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引用本文：李智勇, 孟柳燕. 口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 55(4).
作者：李智勇1 孟柳燕2
單位：1武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室; 2武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科
通信作者：孟柳燕, Email：[email protected]
摘要
新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情在短期內(nèi)擴(kuò)散至全球25個(gè)國家和地區(qū)，確診和死亡病例數(shù)量持續(xù)上升，成為被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的“國家關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。正確的防控措施可以阻斷新型冠狀病毒在醫(yī)院內(nèi)的傳播，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效防止疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散?？谇粚I(yè)因診療操作的特殊性，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)格的防控措施尤其重要。本文從新型冠狀病毒的流行病學(xué)特點(diǎn)、口腔診療醫(yī)院感染特點(diǎn)、患者評(píng)估以及診療操作和環(huán)境的防控等方面進(jìn)行討論，并提出相應(yīng)的建議。
新型冠狀病毒自2019年12月發(fā)現(xiàn)以來，其引發(fā)的肺炎——新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）傳染性強(qiáng)，人群普遍易感[1]。最近，這一病毒被正式命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)收到各地上報(bào)確診、疑似和死亡病例數(shù)不斷攀升[2]。有研究報(bào)道可能存在包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的院內(nèi)感染，比例高達(dá)41%[3]，疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻。
2020年1月以來，全國多個(gè)省市相繼啟動(dòng)公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，鑒于口腔診療操作的特殊性，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，建議私立口腔醫(yī)院和門診暫?？蓳衿诘脑\療項(xiàng)目，公立口腔?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科保留口腔門診急診?？谇辉\療過程中采取正確的防護(hù)措施是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要手段。目前，有關(guān)呼吸道疾病傳播期間尤其是NCP疫情期間口腔科診療防控的文獻(xiàn)較少，筆者根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》[1，4]，查閱國內(nèi)外口腔診療感染預(yù)防和控制相關(guān)的指南和文獻(xiàn)，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，提出相應(yīng)的防控建議，供口腔醫(yī)務(wù)人員參考。
一、流行病學(xué)特點(diǎn)
NCP患者是主要的傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源，且人群普遍具有易感性[1]。目前傳播途徑有：①經(jīng)呼吸道飛沫傳播，當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時(shí)，存在于患者呼吸道黏液或纖毛上皮脫落細(xì)胞中的病毒通過飛沫直接被易感者吸入導(dǎo)致感染；②接觸傳播，密切接觸者手被病原體污染后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染，血液或帶血體液中病原體也可經(jīng)黏膜或破損的皮膚進(jìn)入人體造成感染；③氣溶膠傳播和糞-口傳播途徑尚待明確。
二、口腔診療中醫(yī)院感染的特點(diǎn)
口腔診室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，結(jié)構(gòu)環(huán)境特殊，初、復(fù)診病人較多，醫(yī)護(hù)與患者接觸密切、頻繁。由于新型冠狀病毒感染性較高，且傳播方式尚未完全明確，無癥狀的感染者也可能成為感染源，使口腔醫(yī)務(wù)人員面臨接觸新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)。
口腔診療具有其特殊性。在口腔檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與患者面對(duì)面近距離接觸?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、打噴嚏，口腔操作時(shí)切削牙體硬組織或使用超聲器械等，可使患者的分泌物、唾液或血液向周圍飛濺。若無防護(hù)措施，大顆粒液滴可直接噴濺污染醫(yī)務(wù)人員的眼結(jié)膜、口鼻黏膜造成感染；霧化的分泌物、唾液、血液形成直徑較小的氣溶膠粒子懸浮于空氣中，吸入后也可造成醫(yī)護(hù)人員與患者之間或患者之間的交叉感染。口腔科器械種類繁多，使用后可附著各種致病微生物。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手接觸這些污染器械，尤其是尖銳器械時(shí)，若不慎扎傷，病原體通過血液進(jìn)入扎破的皮膚，或直接接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染[5]。
三、患者評(píng)估
口腔門診應(yīng)建立預(yù)檢分診以篩查發(fā)熱患者。預(yù)檢處應(yīng)保持良好通風(fēng)，分診人員配備快速體溫監(jiān)測(cè)設(shè)施、物品、皮膚表面消毒劑及個(gè)人防護(hù)用品（表1）。對(duì)就診患者，應(yīng)常規(guī)測(cè)量體溫并詢問：①是否有發(fā)熱癥狀或咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀？是否使用了退燒藥等？②近14天內(nèi)是否有疫區(qū)旅行史或居住史？③近14天是否與確診為NCP、發(fā)熱患者或有呼吸道癥狀的患者接觸？
門診預(yù)檢分診時(shí)如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者，應(yīng)登記其個(gè)人信息，及時(shí)給予患者至少為防護(hù)級(jí)別的口罩并指導(dǎo)患者立即至綜合醫(yī)院發(fā)熱門診就診。如患者在近14天內(nèi)曾有疫區(qū)旅行史、居住史或接觸史，建議患者自行隔離，至疫情解除后再行口腔檢查。
在疫情傳播地區(qū)，口腔醫(yī)護(hù)人員難以甄別無癥狀感染者和普通人群，應(yīng)以口腔急癥處理為原則[5-7]。
有文獻(xiàn)報(bào)道，SARS-CoV感染患者治愈后，口腔診療應(yīng)延至出院1個(gè)月后進(jìn)行[7]。NCP患者治愈后是否采取類似措施，尚無相關(guān)報(bào)道。
四、診療操作防控
目前對(duì)呼吸道疾病傳播期間口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療操作防控尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。建議口腔醫(yī)護(hù)人員接診過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，在緩解患者疼痛的基礎(chǔ)上盡量減少或避免可產(chǎn)生飛沫和（或）氣溶膠的操作（表2）。
1.個(gè)人防護(hù)：
（1）手衛(wèi)生：嚴(yán)格的手部衛(wèi)生措施是防止任何傳染源（包括新型冠狀病毒）傳播的一種簡(jiǎn)單有效的方法[1，4-5，8]。與其他冠狀病毒相比，新型冠狀病毒在體外存活時(shí)間較長(zhǎng)。這加強(qiáng)了對(duì)良好手部衛(wèi)生的需求，以及對(duì)物品表面進(jìn)行徹底消毒的重要性。
口腔醫(yī)護(hù)人員工作期間不戴個(gè)人物品；非清潔的手不接觸口、鼻、眼等部位；在診療工作和摘脫個(gè)人防護(hù)用品過程中，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，按照七步洗手法洗手；嚴(yán)格落實(shí)“兩前三后”的手衛(wèi)生原則，即接觸患者前進(jìn)行無菌操作前，接觸患者后、體液暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后進(jìn)行手衛(wèi)生；配備合格的清潔劑、手消毒劑、干手設(shè)施（紙巾、干手機(jī)）等；戴手套不能代替洗手，脫手套后需要進(jìn)行洗手或手消毒。
（2）個(gè)人防護(hù)用品：包括手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣和防護(hù)服等，旨在防止眼、口、鼻部等部位皮膚和黏膜接觸患者唾液、血液或其他體液的飛濺。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握各類防護(hù)用品的選擇指征及使用方法，能正確且熟練地穿脫防護(hù)用品。
飛沫傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑之一。醫(yī)用外科口罩對(duì)日常的口腔診療可提供足夠的保護(hù)，但此類口罩并不能被用來抵御如結(jié)核桿菌或直徑小于5μm的飛沫核[9]。根據(jù)WHO的建議，接觸NCP患者，需佩戴防護(hù)等級(jí)等同于或高于美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院認(rèn)證的N95口罩或歐盟FFP2標(biāo)準(zhǔn)的口罩[10]。建議口腔醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)不同崗位及操作的感染暴露風(fēng)險(xiǎn)，工作時(shí)佩戴口罩（表1）。佩戴口罩前清潔雙手，口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴，與面部吻合嚴(yán)密，內(nèi)里不戴其他口罩，檢查佩戴的嚴(yán)密性，且口罩持續(xù)使用時(shí)間不超過4 h。
個(gè)人防護(hù)用品在診療過程中一旦被血液、體液、分泌物等污染，應(yīng)立即更換或做消毒處理。在治療中不能用手觸摸口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩以及非治療區(qū)域。隔離衣在診療單元（椅旁）使用，離開診室需脫下；脫去手套、口罩、隔離衣等防護(hù)用品后立即進(jìn)行手衛(wèi)生；脫下防護(hù)用品時(shí)手應(yīng)避免接觸污染面，隔離衣里朝外放置。
使用后的護(hù)目鏡和防護(hù)面罩使用75%乙醇清潔消毒或放入500~1 000 mg/L的含氯消毒劑中浸泡30 min后流動(dòng)水沖洗，晾干備用；更換工作服，下班后有條件者可淋浴，無條件者可洗手、洗臉、洗頭，回家后建議先淋浴。
2.四手操作：口腔診療中四手操作可以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，有利于感染控制[11]。有條件的地區(qū)，護(hù)理人員應(yīng)按治療需要準(zhǔn)備相關(guān)器械與物品，保證一人一用，防止交叉感染。在診療過程中使用強(qiáng)、弱吸引器及時(shí)吸唾，可減少飛沫、氣溶膠等產(chǎn)生。值得注意的是，使用弱吸引器時(shí)，應(yīng)囑患者勿閉唇咬住吸頭、吸引器柄部盡可能位于患者口腔下方，且不要同時(shí)使用強(qiáng)吸引器，以避免產(chǎn)生回吸導(dǎo)致交叉感染[5]。
3.口腔檢查：口腔檢查前，患者可使用聚維酮碘（1%）、西吡氯銨（0.05%~0.10%）或含香精油成分的漱口水等漱口，有效降低口腔操作產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠中的微生物數(shù)量[5，12]。體外研究表明：聚維酮碘含漱液可抑制SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）的活性[13-14]，西吡氯銨溶液也可抑制MERS-CoV活性[15]，對(duì)新型冠狀病毒是否有抑制作用尚未見報(bào)道。
口腔檢查時(shí)，應(yīng)避免引起患者咳嗽、咽反射的操作，可調(diào)節(jié)患者體位，使患者處于放松狀態(tài)，必要時(shí)使用牽拉器，及時(shí)吸唾。檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用三用噴槍，防止飛沫、氣溶膠等產(chǎn)生。如需進(jìn)行冷熱診測(cè)試，應(yīng)盡量減少小冰棒或熱的牙膠條對(duì)患者的刺激，或可改用電活力測(cè)試檢測(cè)牙髓活力。
口內(nèi)X線片是目前最常使用的口腔影像學(xué)檢查。但膠片在口內(nèi)放置時(shí)，可刺激患者唾液的分泌。部分患者牙弓狹窄、口底較淺、咽反射敏感，可能對(duì)膠片存在不適，引發(fā)惡心、咳嗽、嘔吐，帶出飛沫[16]。因此，在NCP疫情期間，可考慮選擇口外成像技術(shù)，包括曲面體層X線片和錐形束CT。
4.口腔急癥的處理：口腔急癥是指在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生和發(fā)展，需即刻進(jìn)行治療的口腔疾病，主要包括牙齒疼痛、牙外傷、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、口腔頜面部外傷及感染等[17-18]。
（1）牙齒疼痛：患者主訴的牙齒疼痛主要包括齲病、牙髓炎、根尖周炎、咬合痛及智齒冠周炎等。若患者在服用消炎止痛藥后仍疼痛難忍，前來就醫(yī)，可行常規(guī)口腔檢查及診斷。必要時(shí)使用橡皮障隔離患牙，對(duì)癥治療。橡皮障的使用，可以有效減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠中的微生物[19]。若需使用高速手機(jī)或超聲器械，應(yīng)配合強(qiáng)吸引器操作，可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[20-21]。
若需使用注射器（包括局部麻醉注射或局部沖洗），應(yīng)檢查注射針頭是否通暢。按壓活塞時(shí)應(yīng)緩慢下壓，或使用帶螺口的注射器，防止液體迅速噴出產(chǎn)生飛沫。開髓后如需暫封，冠方可使用成品暫封材料直接充填；如需延長(zhǎng)暫封時(shí)間，髓腔內(nèi)可放置暫封材料，冠方玻璃離子充填，以減少細(xì)菌滲漏。根據(jù)患牙情況，擇期完成后續(xù)治療。
（2）牙外傷：牙震蕩，建議觀察。牙脫位根據(jù)患者年齡、牙脫位程度、根尖發(fā)育情況以及患牙離體時(shí)間等決定行觀察、局麻下復(fù)位、松牙固定和（或）根管治療等處理[22-24]。操作時(shí)動(dòng)作宜輕柔，以最大程度減少患者血液及唾液濺出。
牙折患者若缺損較小，可建議擇期治療；若累及牙本質(zhì)，患者冷熱刺激敏感，可行間接蓋髓、玻璃離子充填，擇期樹脂修復(fù)。若患牙露髓，可視牙髓活力及根尖發(fā)育狀況決定行直接蓋髓、活髓切斷或牙髓摘除術(shù)，且在局麻后橡皮障強(qiáng)吸下操作。如患牙無法保留，建議在局麻后微創(chuàng)拔牙；如需縫合的拔牙創(chuàng)口，建議使用可吸收縫線嚴(yán)密縫合，以減少患者復(fù)診次數(shù)。
（3）顳下頜關(guān)節(jié)脫位：通過詢問病史及口腔檢查確定脫位類型，醫(yī)護(hù)人員在做好個(gè)人防護(hù)措施下行手法復(fù)位加限制下頜運(yùn)動(dòng)的治療方法，擇期下一步?？浦委?。如外傷導(dǎo)致髁突骨折，在保守治療無效的情況下建議擇期手術(shù)治療。
（4）口腔頜面部創(chuàng)傷和（或）感染：對(duì)面部軟組織挫傷患者，可行清創(chuàng)縫合術(shù)。建議緩慢沖洗傷口，及時(shí)使用吸引器，避免噴濺。對(duì)口腔頜面部復(fù)合傷未危及生命者，可在緊急處理后延期手術(shù)；如有危及生命者應(yīng)緊急入院治療，做好患者以及醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)。
牙齦、黏膜等淺表組織膿腫，觸及明顯波動(dòng)感，可行膿腫切排術(shù)，并沖洗膿腔、開放引流，抗炎治療。口腔頜面部間隙感染，不影響患者呼吸、不危及生命的，可建議抗炎治療3~5 d；若不緩解或進(jìn)行性加重則應(yīng)及時(shí)開放引流；對(duì)影響患者呼吸、危及患者生命的口底多間隙感染，應(yīng)緊急收入院治療。
需要注意的是，口腔頜面部創(chuàng)傷和（或）感染患者常伴體溫升高，可通過流行病史、病因、臨床檢查、血液分析和胸部CT等方法與新型冠狀病毒引起的發(fā)熱進(jìn)行鑒別診斷。
（5）口腔頜面部出血：牙齦炎癥，口腔頜面部血管瘤、血管畸形破裂，拔牙創(chuàng)口處理不當(dāng)，或患者有血液系統(tǒng)疾病時(shí)可出現(xiàn)口腔出血。若局部少量滲血，可囑患者保持口腔衛(wèi)生，擇期治療；若出血明顯或出血量多時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在做好個(gè)人防護(hù)措施的情況下可采取創(chuàng)口壓迫，碘仿紗條填塞止血，或嚴(yán)密縫合止血，必要時(shí)使用止血藥。如患者有血液系統(tǒng)疾病，建議在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。
五、診療環(huán)境防控
1.診療環(huán)境消毒方法：目前尚無依據(jù)嚴(yán)格方法學(xué)制定的NCP疫情期間的院內(nèi)診療環(huán)境消毒方案。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》符合臨床需要（表3）[4]，具有可行性，可在沒有更優(yōu)方案時(shí)應(yīng)使用，各醫(yī)院也可根據(jù)實(shí)際情況在一定限度內(nèi)進(jìn)行調(diào)整[25] 。
2.診療環(huán)境防控注意事項(xiàng)：診室內(nèi)可使用紫外線照射，每天2次，每次30 min；保持良好的通風(fēng)，每天2~3次，每次至少30 min。診療區(qū)域應(yīng)加大患者物理間隔，對(duì)于非獨(dú)立牙椅診室，可間隔一臺(tái)牙椅安排就診。診療區(qū)域臺(tái)面盡量少擺放物品，不可擺放個(gè)人生活物品。
地面濕式拖地，每天2次，每次用500 mg/L含氯消毒劑；遇疑似或確診NCP病例，應(yīng)用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒對(duì)物體表面和地面消毒。地面和物體表面消毒的抹布、拖布等清潔用品應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)使用，使用后按規(guī)范消毒。
六、醫(yī)療器械和物品管理
醫(yī)療器械和物品的妥善處理是防止疫情擴(kuò)散和醫(yī)院感染的有效措施。在口腔診療中對(duì)醫(yī)療器械和物品的處理應(yīng)注意：①盡量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學(xué)消毒劑或低溫滅菌設(shè)備進(jìn)行消毒或滅菌。②需重復(fù)使用的織物，先用 500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，然后按常規(guī)清洗；或采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機(jī)中，同時(shí)進(jìn)行洗滌消毒 30 min，并保持500 mg/L的有效氯含量[5]。③對(duì)疑似或確診的新型冠狀病毒感染患者使用后的可復(fù)用器械、器具和物品，應(yīng)即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒劑的容器中消毒30 min，用雙層器械回收袋密閉封裝，包外標(biāo)明“特殊感染器械”字樣，通知消毒供應(yīng)中心集中收送。
七、醫(yī)療廢物管理
所有醫(yī)療廢棄物的處置應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求。對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行口腔診療操作后的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層防滲漏醫(yī)療廢物專用包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，專用袋、銳器盒的外表面應(yīng)有“特殊感染”的醒目標(biāo)識(shí)，盛裝前認(rèn)真檢查確保其無破損、無滲漏，封口嚴(yán)密。按醫(yī)療廢物處置要求進(jìn)行登記后運(yùn)送，運(yùn)送醫(yī)療廢棄物的運(yùn)送工具和存放處可選用含有效氯1 000 mg/L 的含氯消毒液消毒處理[26]。
面對(duì)此次突發(fā)的NCP重大疫情，雖然還有許多未知、亟待解決和需要深入研究的問題，包括對(duì)于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速應(yīng)對(duì)與處理、新發(fā)致病微生物傳播的阻斷與防控、新發(fā)傳染病的診斷、臨床疾病的認(rèn)知等，相信隨著對(duì)新型冠狀病毒研究的進(jìn)一步深入，國家對(duì)防控措施的進(jìn)一步加強(qiáng)，疫情必會(huì)得到有效控制。在疫情防控期間，口腔醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極學(xué)習(xí)新型冠狀病毒防控知識(shí)，做好患者管理工作，在診療操作過程中做好個(gè)人防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止疫情擴(kuò)散，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
志謝 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院章小緩主任醫(yī)師和武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院程勇教授的指導(dǎo)性建議、武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院夏天娟副主任護(hù)師、李智主任醫(yī)師、蔡育主任醫(yī)師、張露主任醫(yī)師對(duì)臨床問題的建議以及王富市博士的文獻(xiàn)檢索
來源：原創(chuàng) 李智勇 孟柳燕 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
