完善的根管清創(chuàng)和良好的預(yù)備成形是根管治療成功的基礎(chǔ)。近20年來，鎳鈦預(yù)備器械、電子根尖定位儀、超聲器械及口腔手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，提高了根管預(yù)備的效果和效率，使現(xiàn)代根管治療的療效更具預(yù)見性。自1988年Walia等首次使用鎳鈦材料制作根管銼以來，鎳鈦預(yù)備器械經(jīng)歷了從手用銼到機用銼、從等錐度到可變錐度、從等螺距到適應(yīng)性螺距、從連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動到往復運動的發(fā)展歷程，其間伴隨著器械橫截面形態(tài)、制作工藝以及鎳鈦合金相位等的改變。下面將就與鎳鈦預(yù)備器械相關(guān)的器械分離、交叉感染風險及牙本質(zhì)微裂（dentinal microcrack）等問題進行探討，并結(jié)合研究現(xiàn)狀提出相應(yīng)的對策。
一、器械分離及防治
鎳鈦器械制造工藝的改進在一定程度上提高了器械的抗疲勞能力，但器械分離仍然是根管預(yù)備過程中較常見的并發(fā)癥。由于分離器械造成根管堵塞，妨礙根管治療的順利進行，對患牙的預(yù)后可能造成不良影響。
1，器械分離的模式：
根據(jù)分離器械斷面的顯微特征及斷裂力學的角度，器械分離可分為疲勞分離和剪切分離兩類。疲勞分離的斷面可見金屬疲勞紋，其原因系器械在根管內(nèi)連續(xù)旋轉(zhuǎn)時，對應(yīng)于根管彎曲部位的局部金屬不斷受到拉伸和壓縮，應(yīng)力積聚到一定程度導致器械斷裂。這種分離往往不伴刃部的形變，過度使用器械或消毒引起的器械銹蝕是導致疲勞分離最常見的臨床因素。剪切分離的斷面以磨損印跡為特征，斷端附近可見刃部螺紋松解或緊致、反向彎曲等變形，系根管預(yù)備過程中器械尖部卡在根管內(nèi)而器械繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，超出金屬的彈性極限所致。
鎳鈦合金材料主要包含馬氏體（martinsite）和奧氏體（austenite）兩種相位，二者隨溫度的變化可以相互轉(zhuǎn)換。其中，馬氏體為低溫相位，質(zhì)地柔軟，可塑性強；而奧氏體為高溫相位，質(zhì)地堅硬，不易形變。在正?？谇粶囟认拢瑐鹘y(tǒng)的鎳鈦合金多處于奧氏體相位，抗疲勞能力不理想。隨著材料制造工藝的提高，新型的鎳鈦合金經(jīng)過一系列特殊的熱機械加工處理，可使器械在體溫環(huán)境下多處于馬氏體相位，柔韌性大幅度提高。記憶控制合金（controlled memory wire）是熱機械加工鎳鈦合金的代表，其較傳統(tǒng)鎳鈦合金更柔韌，增加了器械的抗疲勞能力，有助于降低器械分離的風險。
2，器械分離的預(yù)防：
器械分離重在預(yù)防，可以通過加強對根管解剖形態(tài)的認識、掌握器械的性能特征、遵循預(yù)備的技術(shù)規(guī)范三方面預(yù)防器械分離。治療前術(shù)者應(yīng)對患牙進行全面的臨床和影像學檢查，了解根管的三維解剖學特征，結(jié)合不同器械的性能特點，選擇適當?shù)逆団侇A(yù)備器械和技術(shù)，必要時可聯(lián)合應(yīng)用兩種甚至多種鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)，避免因器械選擇不當導致器械分離。操作中需嚴格控制器械的使用次數(shù)，每次使用前后均應(yīng)仔細檢查器械，一旦發(fā)現(xiàn)變形即應(yīng)丟棄。在鎳鈦器械預(yù)備過程中，術(shù)者應(yīng)采用輕柔的引導手法，避免對器械進行根尖向施力加壓。應(yīng)進行充分沖洗，結(jié)合使用根管潤滑劑，降低預(yù)備時根管壁與器械間的相互作用力。研究顯示，根管通路的建立可明顯降低鎳鈦機動器械分離的概率。傳統(tǒng)的通路建立常使用手用小號K銼完成，耗時費力。近年來專用于通路制備的鎳鈦機動銼PathFile和G File的出現(xiàn)，不僅簡化了預(yù)備程序，而且與手用K銼相比，鎳鈦通路銼能更好地保持根管原有的曲度及形態(tài)，減少根管偏移。
3，器械分離的處理：
根管內(nèi)器械分離的處理方案包括非手術(shù)治療、根尖手術(shù)和拔牙。Spili等認為，發(fā)生器械分離的患牙，其療效和預(yù)后取決于根管內(nèi)的感染狀態(tài)，與分離器械本身并無直接關(guān)系。根管預(yù)備初期發(fā)生器械分離的患牙，其療效和預(yù)后均差于根管預(yù)備后期發(fā)生器械分離的病例。對于成功取出分離器械或形成旁路通過的患牙，以及根管預(yù)備后期器械分離發(fā)生于根尖段的病例，分離器械對預(yù)后的影響不大。
常用的非手術(shù)治療方法包括采用顯微超聲技術(shù)從根管內(nèi)取出分離器械、在分離器械側(cè)方形成旁路通過、或?qū)⒎蛛x器械保留于根管內(nèi)作為部分根充物。對于非手術(shù)治療無法取出分離器械的病例，若根管內(nèi)殘余感染導致癥狀持續(xù)或加重，在充分評估療效和風險后可以考慮行顯微根尖手術(shù)，圖1～6為1例顯微手術(shù)處理根尖段分離器械的病例，術(shù)后31個月復查顯示根尖愈合良好。術(shù)前拍攝錐形束CT可以獲得分離器械位置、根尖炎癥范圍、術(shù)區(qū)與鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)間的距離等信息；術(shù)中暴露根尖后，根據(jù)分離器械的位置和長度，可以將分離器械與根尖一并截除，或切除根尖后取出器械。
圖1 術(shù)前根尖X線片示22根尖段分離器械（箭頭）伴根尖周陰影 圖2 22完成根管治療，分離器械暫未處理 圖3 22顯微根尖手術(shù)后根尖X線片示根尖切除和倒充填，術(shù)中已去除分離器械 圖4 術(shù)后14個月復查，22根尖陰影較術(shù)前縮小 圖5 術(shù)后16個月復查，22根尖陰影進一步縮小，完成冠修復 圖6 術(shù)后31個月復查，22根尖愈合良好
二、交叉感染及應(yīng)對方法
臨床上使用的鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)多由數(shù)支銼組成，多經(jīng)過清洗和高壓消毒后重復使用。2007年，Schneider等報道牙髓組織中檢測到朊病毒顆粒，該病毒顆粒一旦黏附于根管銼，即使經(jīng)過朊病毒消毒程序，感染物質(zhì)仍可附著于器械表面。為規(guī)避交叉感染的風險，英國衛(wèi)生部門同年提出單次使用鎳鈦預(yù)備器械。2008年，Yared首次報道僅使用ProTaper F2結(jié)合往復式轉(zhuǎn)動完成根管預(yù)備，由此提出單支銼技術(shù)的概念，即建立根管通路后，以單支鎳鈦銼完成根管預(yù)備。
1，單支銼的類型：
根據(jù)運動方式不同，單支銼技術(shù)主要分為兩類，一類是以Reciproc和WaveOne為代表的往復式旋轉(zhuǎn)單支銼，二者均由新型鎳鈦合金M-wire制作，順時針旋轉(zhuǎn)角度小，器械沿根管走向深入；逆時針旋轉(zhuǎn)角度大，器械切削牙本質(zhì)以擴大根管。另一類是以O(shè)neShape為代表的連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼，刃部具有多種截面形態(tài)，沿銼尖向上切割刃由3個逐漸過渡為2個。
2，單支銼的預(yù)備效果：
單支銼的預(yù)備效果：單支銼技術(shù)具有使用方便、操作時間短、避免交叉感染及減少器械分離等優(yōu)點。多項研究結(jié)果表明，單支銼技術(shù)的根管成形能力不遜于傳統(tǒng)的序列銼系統(tǒng)。Berutti等應(yīng)用往復式單支銼WaveOne預(yù)備模擬彎曲根管，發(fā)現(xiàn)其較ProTaper序列銼能更好地保持根管的原有形態(tài)，減少根管偏移；若首先用PathFile建立根管通路，WaveOne維持根管原有形態(tài)的能力將進一步提高，預(yù)備效果更佳。Bürklein等報道連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼OneShape和往復式單支銼Reciproc對重度彎曲根管的成形效果，與傳統(tǒng)序列銼MTwo相比差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種單支銼系統(tǒng)均具備良好的成形性能。
就根管清理而言，Robinson等采用顯微CT研究碎屑堆積情況，發(fā)現(xiàn)WaveOne預(yù)備后根管峽區(qū)及側(cè)支根管中碎屑的堆積量和密度均高于ProTaper組，但在主根管側(cè)壁上二者預(yù)備后殘留的碎屑量相近。在碎屑溢出方面，當根尖預(yù)備至25號時，Reciproc組溢出根尖的碎屑量少于ProTaper組。當預(yù)備號碼增大至40號時，Reciproc和WaveOne均較MTwo和ProTaper產(chǎn)生的碎屑溢出量大。Bürklein等發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼OneShape相比，Reciproc預(yù)備可導致更多的碎屑溢出根尖，提示碎屑溢出量與器械的旋轉(zhuǎn)方式和號碼相關(guān)，大號往復式單支銼預(yù)備可將碎屑推出至根尖周組織。
3，單支銼的安全性：
單支銼系統(tǒng)限應(yīng)用于單一患者，用完即棄，可有效防范交叉感染。同時，由于制作材料和加工方式的改進，3種單支銼均顯示出良好的抗折能力。Gavini等使用Reciproc分別進行往復式和連續(xù)旋轉(zhuǎn)預(yù)備，發(fā)現(xiàn)往復旋轉(zhuǎn)模式下器械斷裂前可轉(zhuǎn)動1 787.78個循環(huán)，而連續(xù)旋轉(zhuǎn)模式下器械最多達到816.39個循環(huán)，提示往復式旋轉(zhuǎn)方式有助于緩解根管預(yù)備過程中器械受到的扭力。兩種往復式單支銼均由M-wire合金制成，其抗機械疲勞能力較傳統(tǒng)鎳鈦合金高390%，故器械的抗折能力優(yōu)于傳統(tǒng)鎳鈦器械。連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼OneShape采用專門的設(shè)計，具有適應(yīng)性螺距，有利于降低器械分離的風險。由此可見，單支銼技術(shù)的應(yīng)用有利于提高根管預(yù)備的安全性。
三、牙本質(zhì)微裂及其影響
牙本質(zhì)微裂是顯微鏡下所見、發(fā)生于根管壁牙本質(zhì)的細小裂紋，分為完全性和不完全性兩類，前者為裂紋自根管壁延伸至牙根表面，貫穿牙本質(zhì)壁；后者裂紋局限于牙本質(zhì)內(nèi)，未延伸至牙根表面。牙本質(zhì)微裂由根管預(yù)備所致，并受預(yù)備器械種類、號碼和預(yù)備長度的影響。推測在應(yīng)力持續(xù)作用下，牙本質(zhì)微裂可能進一步擴展導致牙根折裂，但確切發(fā)生機制尚無定論。
1，牙本質(zhì)微裂的命名：
1994年，Onnink等對離體下頜切牙進行手動根管預(yù)備和充填，經(jīng)染色及切片，顯微鏡下可見部分牙根截面存在不完全性的折裂線，表現(xiàn)為局限于根管壁牙本質(zhì)內(nèi)的微小裂紋。近年有研究報道，經(jīng)不同鎳鈦器械預(yù)備的離體牙根管壁也存在數(shù)量和程度不等的牙本質(zhì)缺陷，在命名上存在折裂、裂紋和不完全隱裂等。此類牙本質(zhì)缺陷均為離體牙根切片的顯微鏡下所見，因此亦有學者稱之為牙本質(zhì)微裂。
2，牙本質(zhì)微裂的意義：
近期研究提示，牙本質(zhì)微裂的不斷累積有可能發(fā)展為牙根的完全性折裂。牙根縱裂并非瞬間發(fā)生的事件，而是一個逐步發(fā)展的過程，可能始于牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生，繼而隨著根部牙體組織的逐漸減少，牙體抗折性能降低或根管內(nèi)應(yīng)力分布形式改變，導致微裂發(fā)展和延伸，最終發(fā)生牙根折裂。Wilcox等將離體牙根管擴大至牙根直徑的20%~30％，未見根折發(fā)生；繼續(xù)擴大至牙根直徑的30％左右，根管壁牙本質(zhì)出現(xiàn)隱裂線；當擴大至牙根直徑的40％時則在隱裂線部位出現(xiàn)牙根縱裂。Shemesh等采用光學相干層析成像技術(shù)，以實時圖像紀錄根管預(yù)備過程中微裂從根管內(nèi)壁逐漸延伸至牙根表面，以及不同水平截面的微裂發(fā)展至縱裂的動態(tài)過程，在一定程度上為牙本質(zhì)微裂發(fā)展為根折的假設(shè)提供了佐證。
3，牙本質(zhì)微裂的影響因素：
牙本質(zhì)微裂的發(fā)生可能與根管銼的類型、號碼及預(yù)備長度等有關(guān)。與不銹鋼手用銼相比，鎳鈦機動預(yù)備更易引起牙本質(zhì)裂紋，且不同鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)對牙本質(zhì)的損傷程度各異。ProTaper、ProFile和GT器械預(yù)備下頜前磨牙后分別造成16%、8%及4%的牙本質(zhì)缺陷；Yoldas等使用Hero Shaper、TF、ProTaper和Revo-S 4種鎳鈦機動銼預(yù)備下頜磨牙近中根，牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率依次為60%、40%、30%和25%，SAF與不銹鋼K銼組則未發(fā)生微裂。單支銼預(yù)備技術(shù)與牙本質(zhì)微裂的關(guān)系也引起部分學者的關(guān)注，Bürklein等分別使用往復式單支銼Reciproc和WaveOne，以及鎳鈦序列銼Mtwo和ProTaper進行根管預(yù)備，發(fā)現(xiàn)往復銼組牙本質(zhì)微裂的樣本數(shù)明顯多于序列銼組，其中近1/3為不完全性牙本質(zhì)裂紋，多位于根尖區(qū)，從而認為往復式單支銼預(yù)備較傳統(tǒng)鎳鈦器械更易導致牙本質(zhì)微裂，以根尖區(qū)尤甚。然而，Liu等觀察SAF、OneShape、Reciproc與ProTaper預(yù)備后的牙根截面后發(fā)現(xiàn)，ProTaper組可造成50%的牙本質(zhì)微裂，OneShape和Reciproc組分別為35%和5%，SAF組未見牙本質(zhì)微裂。文獻報道的差異可能與銼的大小有關(guān)，Bürklein等使用Reciproc預(yù)備至40號，ProTaper預(yù)備至F4；Liu等則使用Reciproc預(yù)備至25號，ProTaper預(yù)備至F2。另有研究顯示，隨著根管銼號碼的增大，根管壁牙本質(zhì)的切削量增加，牙齒抗折性降低，伴發(fā)根管壁裂紋的牙根數(shù)目亦明顯增加。同時，在根管成形過程中，剛性越大的根管銼在根尖處產(chǎn)生的應(yīng)力越大，也可能增加該部位牙本質(zhì)微裂的風險，進一步提示預(yù)備銼的號碼與牙本質(zhì)微裂的對應(yīng)關(guān)系。由于文獻報道數(shù)量不多，不同鎳鈦機動銼對牙本質(zhì)微裂的影響目前尚不明確，相關(guān)因素可能包括器械的旋轉(zhuǎn)方式、截面設(shè)計、金屬材質(zhì)、根管解剖以及術(shù)者操作等。預(yù)備方法對根尖微裂的發(fā)生無明顯影響，而預(yù)備長度則是顯著的影響因素。研究表明，當根管預(yù)備止點距根尖孔1 mm時，根尖區(qū)產(chǎn)生的牙本質(zhì)裂紋數(shù)少于預(yù)備止點平齊或超出根尖孔的根管。
綜上所述，鎳鈦機動預(yù)備器械為臨床根管治療帶來便利，但使用不當造成的不良后果及其本身存在的隱患不容忽視。為此，臨床醫(yī)師應(yīng)在治療前充分了解患牙的解剖結(jié)構(gòu)，制定個體化的治療方案，通過選擇適宜的器械類型并結(jié)合合理的預(yù)備程度降低根折的可能性，在有效去除根管內(nèi)感染和良好成形的基礎(chǔ)上盡可能保留更多健康的牙體組織，以達到根管清創(chuàng)與牙根保存兩方面的平衡，提高根管治療的成功率。
【作者簡介】韋曦
1993年畢業(yè)于四川大學華西口腔醫(yī)學院，1996年在上海交通大學口腔醫(yī)學院攻讀牙髓病學，獲碩士學位；1998至2000年在香港大學牙醫(yī)學院研修顯微牙髓治療學，獲MDS學位；2004至2007年在中山大學從事牙髓生物學研究，獲博士學位；2012年在美國賓夕法尼亞大學牙學院進修顯微牙髓外科?，F(xiàn)任中山大學光華口腔醫(yī)學院·附屬口腔醫(yī)院院長助理、牙體牙髓病科主任，牙體牙髓病學教授、主任醫(yī)師、博士生導師。兼任中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會常委、廣東省口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學會副秘書長及《中華口腔醫(yī)學研究雜志（電子版）》常務(wù)編委。
擅長采用顯微根管治療和顯微根尖外科處理牙髓和根尖周疑難病例，主要研究方向為牙髓損傷修復機制和牙髓病根尖周病的防治。在國內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表學術(shù)論文89篇，其中SCI收錄29篇，副主編專著1部，參編專著3部。先后負責國家自然科學基金項目3項、省部級科研項目8項。獲省部級科技進步二等獎4項。入選教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃。
來源：原創(chuàng) 中華口腔醫(yī)學雜志
