來源：《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年5月43卷第3期
作者：高原 徐佳蕾 楊倩 黃定明 周學(xué)東
作者單位：口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)） 成都 610041
【摘要】 器械分離是根管治療過程中較常發(fā)生的并發(fā)癥之一。對于器械分離病例的處理方法分為保守治療、外科顯微手術(shù)治療或拔除，針對不同的病例進(jìn)行具體評估與分析，進(jìn)而選擇合適的治療方案尤為重要。本文在分析總結(jié)了器械分離的原因及相關(guān)因素并結(jié)合了臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，闡述器械分離的具體處理及評估方法，重點(diǎn)介紹取出根管內(nèi)分離器械的策略，為臨床醫(yī)生處理根管內(nèi)器械分離的病例提供參考依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 器械分離； 評估； 取出； 牙本質(zhì)厚度
根管預(yù)備是根管治療最重要的步驟之一，預(yù)備根管后可以有效沖洗根管，清除根管內(nèi)微生物，為根管充填提供空間。由于種種原因，例如擴(kuò)孔鉆、根管銼、拔髓針等根管器械在操作時，如果超過器械的極限強(qiáng)度，或者材料強(qiáng)度不能耐受正常的臨床加載力時，器械就可能會分離在根管中（圖1）。
圖 1 根管內(nèi)分離的各種器械
目前，主要的根管預(yù)備器械是不銹鋼和鎳鈦器械。不銹鋼器械的分離主要是因?yàn)檫^度使用和器械變形，磨損和變形是不銹鋼器械分離的征兆。鎳鈦器械發(fā)生分離一般是因?yàn)榕まD(zhuǎn)壓力和循環(huán)加載力的作用，超過疲勞應(yīng)力后會發(fā)生疲勞分離。由于鎳鈦根管器械的分離往往發(fā)生在無明顯永久性變形之前，因此，分離可能沒有任何征兆。根管治療過程中發(fā)生器械分離，是臨床醫(yī)生不愿遇到的意外。分離器械阻礙了正常的根管清理、成形和充填，當(dāng)分離器械能夠被去除時，再治療才能得以繼續(xù)。取出根管深部的分離器械會引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如帶狀穿孔、側(cè)穿、根管壁過薄等。分離器械的存在，并不一定會影響臨床效果，但很多患者不希望牙齒內(nèi)存在異物。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮是否需要取出分離器械及其取出策略，并平衡各方面的利弊因素。
1 器械分離的主要原因及其相關(guān)因素
1.1 根管內(nèi)器械分離的主要原因
1）根管銼本身質(zhì)量的缺陷或制造缺陷；2）預(yù)備根管時，操作技術(shù)不當(dāng)，如擴(kuò)大根管用力過猛，大幅度旋轉(zhuǎn)，未按常規(guī)由細(xì)到粗，跳號使用器械等都可能導(dǎo)致擴(kuò)大根管時的器械分離；3）手用不銹鋼根管銼或鎳鈦銼反復(fù)使用，已出現(xiàn)裂紋、螺紋拉直，甚至螺紋逆轉(zhuǎn)等情況，再繼續(xù)使用往往可導(dǎo)致器械分離于根管內(nèi)；4）鎳鈦根管器械使用時間過長，或使用過度致金屬發(fā)生疲勞可導(dǎo)致器械分離于根管內(nèi)，鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見的破損變形；5）術(shù)者工作中粗心大意、動作粗暴，未熟悉器械的使用流程；6）讓拔髓針或螺旋輸送器進(jìn)入彎曲細(xì)小根管較深的部位，由于倒刺的作用或輸送器在根管內(nèi)卡住，強(qiáng)力抽出可能造成拔髓針或螺旋輸送器的分離。
1.2 根管器械分離的相關(guān)因素
造成器械分離的相關(guān)因素包括患牙的位置情況、預(yù)備技術(shù)、控制轉(zhuǎn)矩的電動機(jī)、器械的規(guī)格和表面處理情況、旋轉(zhuǎn)速率、彎曲根管的半徑、根管的直線通路和順暢通路的存在與否等情況。
1.2.1 患牙的情況 鎳鈦根管器械分離多發(fā)生在磨牙，尤其是在下頜磨牙。分離易發(fā)于細(xì)小彎曲的根管，如上、下頜磨牙的近中根管，以及再治療和根管鈣化的病例[1]。
1.2.2 器械預(yù)備技術(shù) 體外實(shí)驗(yàn)[2]表明：冠向下法預(yù)備根管可以減少器械分離。順暢通路的建立是指在使用鎳鈦器械之前，將根管預(yù)備到20號（至少15號），達(dá)到工作長度可以防止器械分離。
在預(yù)備彎曲根管時存在器械疲勞，尤其是當(dāng)器械過多扭轉(zhuǎn)時。提刷動作可以增加疲勞壽命，因?yàn)檠h(huán)應(yīng)力是加載在整個器械上，而不是加載在一個特定的位置上。
1.2.3 轉(zhuǎn)矩控制電動機(jī)的使用 轉(zhuǎn)矩控制電動機(jī)有一個回路并限制轉(zhuǎn)矩過大。一旦達(dá)到銼的最大轉(zhuǎn)矩，器械就會停止或回轉(zhuǎn)，防止分離。這種電動機(jī)已經(jīng)大大減少了器械分離的概率，尤其對沒有太多經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生幫助很大。
1.2.4 器械的尺寸和根管彎曲半徑與角度 根管彎曲半徑和器械尺寸會影響器械的壽命，這2個因素決定了器械表面的最大應(yīng)變。應(yīng)變越大，壽命越短。臨床上，鎳鈦根管器械的分離多發(fā)生于根管彎曲度大于30°時，位置多位于根管彎曲中、后段。彎曲半徑代表根管彎曲的陡峭程度，半徑越小，根管彎曲越嚴(yán)重。因而，當(dāng)彎曲半徑減小時，器械的應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)力增加，易發(fā)生分離。
1.2.5 器械表面情況 器械表面的缺陷不僅決定器械的壽命，還決定工作端的極限強(qiáng)度。文獻(xiàn)顯示：電解法拋光的鎳鈦器械的極限強(qiáng)度優(yōu)于非電解法拋光的器械。
1.2.6 操作者的經(jīng)驗(yàn) 在相同條件下用鎳鈦器械預(yù)備根管，牙髓病科專家出現(xiàn)器械變形和分離的數(shù)目低于常規(guī)受過訓(xùn)練者，而后者要低于未受過訓(xùn)練者。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與器械分離緊密相關(guān)。
2 根管內(nèi)分離器械的處理
并非所有分離器械都會影響根管治療的效果，因?yàn)榉蛛x的器械本身不會直接造成治療失敗，反而是間接因素如對根管清理和消毒，根尖區(qū)殘存的壞死或感染的牙髓組織等情況決定了其預(yù)后的情況。
理想狀況下，所有殘留的分離器械均應(yīng)取出，但分離器械的直徑、長度及其在根管中的位置影響通路建立和分離器械的取出，根管的解剖形態(tài)、根管直徑、長度及彎曲度、牙本質(zhì)的厚度等因素也會影響處理方法的選擇與決策。經(jīng)過評估，如果取出收益高于取出風(fēng)險，分離器械應(yīng)該從根管內(nèi)取出，重新進(jìn)行根管預(yù)備。通常，器械分離于根管后采用保守療法或外科手術(shù)治療或拔除，以保守療法為首選方法。若保守治療失敗再考慮外科手術(shù)治療，甚至拔除。保守療法包括以下3種方法：1）完全取出分離器械；2）在分離器械旁形成旁路通過，然后預(yù)備并充填至根尖；3）對不能取出的分離器械，可作為根管充填物的一部分留在根管內(nèi)，后行根管充填，充填至器械分離處平面[3]。
如果分離器械無法取出或取出的風(fēng)險性較大，最佳處理方法就是繞過器械，將分離器械包裹于充填材料中（圖2）。不銹鋼和鎳鈦器械在根管內(nèi)不會腐蝕，因此相對無害?？梢試L試用小的擴(kuò)孔鉆和銼繞過它。如果根管是橢圓形的，或者是不規(guī)則形的，分離的器械通常能夠被繞過。潤滑劑的使用有助于繞過分離器械。
如果既不能取出也無法繞過，只有保留器械于根管內(nèi)而對其上方的根管進(jìn)行清理成形，在器械所及的范圍內(nèi)預(yù)備和填充根管。只要分離器械不超出根尖，不引起根尖感染，就不一定需要例如根尖手術(shù)這樣的后續(xù)診療。如果器械本身在分離之前已經(jīng)嵌入了牙本質(zhì)，會有助于根管封閉。有時沖洗液和藥物會滲透過分離器械，因此，在根管充填前應(yīng)使用大量次氯酸鈉浸泡消毒，減少根管內(nèi)微生物的定植。完成非手術(shù)性治療后，應(yīng)使用臨時修復(fù)體保護(hù)患牙，并長期觀察是否有癥狀以及愈合的狀況，如果有問題，就需要后續(xù)治療如顯微鏡根尖外科手術(shù)。謹(jǐn)慎的選擇病例是保證分離器械患牙再治療成功的關(guān)鍵因素之一。
3 根管分離器械的臨床評估
據(jù)報道[4-6]：不銹鋼器械在根管中分離的發(fā)生率為0.25%~6%，而鎳鈦器械分離的發(fā)生率為1.3%~10%。一旦發(fā)現(xiàn)器械分離，應(yīng)立即停止操作并評估情況。在進(jìn)行再治療之前，一定要全面地告知患者治療計劃及其利弊，如果計劃取出分離器械，其過程中有可能發(fā)生根管側(cè)穿、器械超出根尖孔或器械二次分離等并發(fā)癥?；颊弑仨毧紤]各種可能性，從而決定是否愿意接受治療計劃，以及花費(fèi)時間、金錢并承擔(dān)精神壓力。
3.1 評估器械分離的主要因素
1）斷裂發(fā)生在根管預(yù)備的開始還是結(jié)尾，提示根管是否預(yù)備清潔；2）不同角度的X線片可以評估牙本質(zhì)厚度與根管彎曲度；3）分析分離器械斷端長度和寬度，評估取出的牙本質(zhì)損失與難度；4）金屬的種類：不銹鋼或是鎳鈦的，鎳鈦合金在與超聲器械接觸時易分離，發(fā)生二次分離；5）斷端的位置：位于根管的冠方、中部還是根尖，以評估取出的難度；6）根管的橫斷面形態(tài)：圓形或是橢圓形，決定了是否器械可以繞過分離部分；7）根管有無彎曲，斷端是否在彎曲部分：用以評估取出的可能性；8）是否有根尖周炎：用以評估根管的清潔程度與取或不取的抉擇。
以上因素會影響到治療方法的選擇：保守治療、手術(shù)治療還是臨床觀察。
3.2 根管內(nèi)分離器械是否取出的評估要點(diǎn)
3.2.1 牙本質(zhì)厚度評估 取出分離器械需要損失部分牙本質(zhì)，牙本質(zhì)的損失量包括縱向損失和橫向損失。縱向損失決定于取出時分離器械冠方末端需要暴露的長度，橫向損失決定于分離器械的斷端直徑以及選用取出器械的方法（如超聲法或是環(huán)鉆法等）。牙本質(zhì)損失量過多會導(dǎo)致根管穿孔、根管折斷等并發(fā)癥[7]（圖3）。
A：紅色及綠色的部分分別表示用改良GG鉆及超聲工作尖去除牙本質(zhì)的量；B：MicroCT掃描圖像顯示取出下頜第一磨牙近頰根管中分離器械后，導(dǎo)致了根管穿孔。
圖 3 取分離器械過程中會導(dǎo)致牙本質(zhì)損失，甚至穿孔等并發(fā)癥
取出分離器械后，根管壁的殘余牙本質(zhì)厚度是影響牙根抵抗力的重要因素，因而，可以認(rèn)為殘余牙本質(zhì)的厚度是影響分離器械取出與否的最重要的因素之一[8]。
根據(jù)Lim等[9]的研究顯示：為防止充填時產(chǎn)生折裂或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，根管預(yù)備過后保存有200~300 μm的牙本質(zhì)厚度是必要的。如果牙本質(zhì)厚度低于一定值，這種情況下取出分離器械是有很大風(fēng)險的，此時，就不應(yīng)該貿(mào)然嘗試取出，而應(yīng)當(dāng)嘗試建立旁路通過分離器械或預(yù)備并充填至分離器械斷端平面；因此，操作之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行效益與風(fēng)險的評估。
目前，對于分離器械周圍牙本質(zhì)厚度的評估以及取出后殘余牙本質(zhì)厚度的預(yù)測主要需借助影像學(xué)檢查，例如根尖片、錐形束CT（cone beamcomputed tomography，CBCT）圖像等。傳統(tǒng)的平行投照的根尖片無法反映三維立體結(jié)構(gòu)，且往往存在解剖結(jié)構(gòu)影像的重疊，不利于臨床判斷，具有一定的局限性。多位學(xué)者[10]的研究表明：平行投照的根尖片會高估實(shí)際的牙本質(zhì)壁的厚度。一些學(xué)者[11-12]的研究表明：當(dāng)分離器械位于上頜第一磨牙近中根管時，采用成角投照（21°）的拍攝技術(shù)與平行投照技術(shù)得到的X線片相比，能更準(zhǔn)確地評估牙本質(zhì)的厚度，為分離器械取出與否提供指導(dǎo)（圖4）。近年來，CBCT在牙髓病學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛，由于CBCT能清楚地反映牙及牙根周圍組織的三維立體結(jié)構(gòu)，為牙本質(zhì)厚度的評估與預(yù)測提供了可行性（圖5）；因此，CBCT在器械分離的病例術(shù)前風(fēng)險評估方面具有較好的應(yīng)用前景。
A、B：采用平行投照技術(shù)獲得的圖像，模擬取出分離器械后殘余牙本質(zhì)的厚度，分離器械分別位于根管口下3 mm和5 mm；C、D：采用成角投照技術(shù)獲得的圖像，模擬取出分離器械后殘余牙本質(zhì)的厚度，分離器械分別位于根管口下3 mm和5 mm。
圖 4 平行投照與成角投照拍攝技術(shù)對牙本質(zhì)厚度的評估
圖 5 使用CBCT評估分離器械周圍牙本質(zhì)厚度
為了盡可能地減少牙本質(zhì)的損失量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)分離器械的斷端直徑選擇合適尺寸的超聲工作尖或者環(huán)鉆，然后根據(jù)計算公式：D≥D1+D2（×2）計算選擇合適型號的GG鉆，創(chuàng)造相應(yīng)大小的平臺，為后續(xù)分離器械的取出建立直線通路。其中，D為GG鉆的理論最小直徑，D1為分離器械的末端直徑，D2為超聲工作尖的直徑或環(huán)鉆壁的厚度。當(dāng)超聲工作尖僅在分離器械一側(cè)運(yùn)動，則公式中D2不需要（×2）（圖6）。具體要點(diǎn)詳見4.1。
A：D1為分離器械的末端直徑，D2為超聲工作尖的直徑或環(huán)鉆壁的厚度；B：當(dāng)超聲工作尖僅在分離器械一側(cè)運(yùn)動，則公式中D2不需要（×2）。
圖 6 GG鉆理論最小直徑的計算
3.2.2 根管內(nèi)微生物狀態(tài)的評估 保留分離器械于根管內(nèi)的后果，取決于出現(xiàn)意外時根管內(nèi)微生物的狀況。微生物的狀態(tài)取決于：治療前牙髓情況，以及是否存在根尖周透射影。一般來說，治療活髓牙時出現(xiàn)器械分離，根管系統(tǒng)未敞開且無微生物進(jìn)入，其遠(yuǎn)期預(yù)后比較好[13]。若器械分離發(fā)生在根管完全清理后且位置接近根尖，則治療的預(yù)后較好，應(yīng)將器械斷端留在根管內(nèi)，而不是冒著穿孔或是損傷更多牙齒結(jié)構(gòu)的風(fēng)險將其取出。同時，根據(jù)患者后期的臨床癥狀和指征，隨后的治療方案可考慮根尖周手術(shù)，意向再植或拔牙。另一方面，若斷裂發(fā)生在有菌根管預(yù)備的早期，妨礙了根管清理，對治療結(jié)果就有很大的影響。由于可能存在感染，最好取出分離器械，因?yàn)橐揽糠蛛x的器械進(jìn)行根尖封閉是不現(xiàn)實(shí)的。如果器械穿出根尖孔，不能用非手術(shù)方法取出時，只有選擇手術(shù)治療。
3.2.3 繞過分離器械到達(dá)根尖的可能性評估 嘗試用小號（8號或10號）預(yù)彎的手用銼沿著分離器械從旁邊通過。橢圓形的根管一般比較容易通過，而根管為圓形且分離器械阻斷了整個管腔時，很難獲得通路。如果手用器械可以通過分離器械，則不斷用逐漸大號的手用銼來擴(kuò)大開口到達(dá)根尖，但注意使用時只能用輕柔的壓力。若不能通過分離器械，則不必強(qiáng)行制造通路，防止側(cè)穿發(fā)生。
3.2.4 器械材質(zhì)類型的評估 不銹鋼K銼取出的概率略高于鎳鈦機(jī)用器械，這或許是因2類器械的錐度、橫截面設(shè)計和使用方法的截然不同所致。機(jī)用器械多為大錐度，在其旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時，器械尖端更易鎖入根管壁。一般情況下，分離的鎳鈦器械較不銹鋼器械更難從根管中取出[14]，原因包括以下幾點(diǎn)：1）鎳鈦器械為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，更傾向于嵌入根管壁內(nèi)而難以取出[3]；2）尤其在使用超聲的情況下，鎳鈦器械因溫度升高容易發(fā)生二次分離[15]；3）由于鎳鈦器械有良好的可彎曲性能，分離于彎曲根管中的鎳鈦器械往往抵在根管的外側(cè)壁上而不是保留在根管的中心，增加了取出的難度[16]（圖7）；4）一般分離器械越長，越容易取出，因?yàn)檩^長的分離器械往往位于根管的更冠方部位，而分離的鎳鈦器械往往較小[17]。
圖 7 分離于彎曲根管的鎳鈦器械往往抵在根管外側(cè)壁，而不會保留在根管的中心
3.2.5 取出難度評估 多數(shù)情況下，如果分離器械上1/3能夠暴露，通常能夠取出。位于直根管、近根管口的分離器械較位于彎曲根管的器械容易取出。位于根管通暢部分的分離器械通常可以取出。如果分離器械位于根管彎曲附近，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道以接近其冠部末端，而不至于產(chǎn)生穿孔等并發(fā)癥，則仍有可能將其取出。在這些病例中，都必須建立到達(dá)分離器械上部的直線通路。如果器械分離于彎曲根管的根尖部，則很難建立安全的通道，且分離器械移動可能造成器械超出根尖孔，風(fēng)險較大，通常不太可能將其去除（圖8）。
A：分離器械位于較直的根管中上部分，較容易取出；B~D：分離器械位于根管彎曲之下或彎曲根管近根尖部，無法取出。
圖 8 取出難度的評估
此外，與患者本身相關(guān)的一些因素也會影響分離器械處理的難度，如患者的張口度、焦慮程度、配合程度等。
4 分離器械的取出策略
不論什么器械，一旦分離于根管內(nèi)，要想取出是相當(dāng)困難的。因?yàn)楦芗?xì)小、不能直視，且分離的器械往往是卡在根管內(nèi)的，周圍牙體組織的阻擋使鑷子、鉗子無法發(fā)揮作用。傳統(tǒng)的處理方法預(yù)見性較低，發(fā)生根管側(cè)穿的概率較高。隨著顯微鏡、超聲器械和環(huán)鉆及開窗套管技術(shù)的出現(xiàn)，使分離器械取出的成功率大大提高。
4.1 根管器械的取出步驟
1）修正分離器械的冠方通路。
在取分離器械之前，建立冠方的直線通路是第一步，它是多種取出技術(shù)的基礎(chǔ)。如果經(jīng)過前期評估，選擇取出分離器械，則開始建立到達(dá)分離器械上端的直線通路。擴(kuò)大根管上端形成直線通路的方法很多。一種較為確切的形成直線通路的方法是先使用手用銼，從根管口至分離器械上端，由小號到大號逐次擴(kuò)大，用手用銼預(yù)備出可容納GG鉆的空間。然后采用GG鉆形成到達(dá)分離器械上端的錐形直線通路。GG鉆以“刷”的動作，在750 r·min-1的轉(zhuǎn)速下使用較為安全，能形成一定錐度并且最大限度的可視。為了避免帶狀側(cè)穿，GG鉆只能用于根管較直的部分。以“拂刷”動作小心地使用GG鉆不斷接近分離器械，遠(yuǎn)離根分叉的方向并且盡可能保留牙體組織，最終形成直線通路（圖9A）。
2）建立臺階狀平臺。
為了盡可能地減少牙本質(zhì)的損失量，根據(jù)所選擇的取出分離器械的方法，選擇合適型號的GG鉆，創(chuàng)造相應(yīng)大小的平臺。GG鉆號數(shù)為1~6號，分別對應(yīng)直徑0.5、0.7、0.9、1.1、1.3、1.5 mm。使用時需根據(jù)分離器械的斷端直徑選擇合適尺寸的超聲工作尖或者環(huán)鉆，進(jìn)而計算評估該選擇什么型號的GG鉆。計算公式：D≥D1+D2（×2）。其中，D為GG鉆的理論最小直徑，D1為分離器械的末端直徑，D2為超聲工作尖的直徑（若使用環(huán)鉆取出分離器械，則D2表示環(huán)鉆壁的厚度）。當(dāng)超聲工作尖僅在分離器械一側(cè)運(yùn)動，則公式中D2不需要（×2）。在根管成形之后，選擇合適型號的GG鉆，在GG鉆直徑最大處，垂直于其長軸方向切割后，即為改良GG鉆。改良的GG鉆能夠形成平臺，用以提供足夠的側(cè)方空間。將其置于已被擴(kuò)大的根管中，以300 r·min-1的速度進(jìn)入根管，直至其接觸到分離器械的頂端（圖9B、C）。通過適當(dāng)?shù)牟僮?，直線通路結(jié)合光照、顯微鏡，可使醫(yī)生充分直視分離器械的頂端。
A：GG鉆在遠(yuǎn)離根分叉的一側(cè)“拂刷”，形成直線通路；B、C：用合適型號的改良GG鉆創(chuàng)造平臺。
圖 9 修正分離器械的冠方通路，建立臺階狀平臺
3）使用合適的分離器械取出方法，取出根管內(nèi)分離的器械。
常見的取出方法與技術(shù)詳見4.2。
4.2 取出分離器械的技術(shù)
文獻(xiàn)報道了多種取出根管內(nèi)分離器械的設(shè)備、技術(shù)和方法?，F(xiàn)在，如果能安全地建立到達(dá)分離器械上端的直線通路，那么多數(shù)分離器械可以被取出。最安全、可靠的方案是顯微鏡與超聲或（和）顯微套管技術(shù)的聯(lián)合使用。
4.2.1 超聲技術(shù)取出分離器械 若選擇使用超聲技術(shù)取出根管內(nèi)分離器械，首先用小棉球堵住其他根管口，避免分離器械進(jìn)入其他根管內(nèi)（圖10A）。將工作尖的運(yùn)動振幅調(diào)整至較低檔，選擇較低的功率進(jìn)行操作。在到達(dá)分離器械冠方末端的直線通路與平臺已創(chuàng)建完成的基礎(chǔ)上，使超聲工作尖先在分離器械末端的一側(cè)局部來回運(yùn)動，輕柔地去除分離器械一側(cè)的牙本質(zhì)，嘗試將超聲工作尖楔入分離器械與管壁之間，使分離器械震動，直至其“跳出”根管口（圖10B）。若局部運(yùn)動無法使分離器械松動彈出，則以逆時針方向圍繞分離器械四周輕輕移動，去除牙本質(zhì)，逐步暴露其冠方末端。一般來說，分離器械會出現(xiàn)松動，最終沿其長軸方向旋出（圖10C）。
A：使用超聲技術(shù)前，用小棉球堵住其他根管口；B：首先用超聲工作尖在根管壁的一側(cè)局部來回運(yùn)動，直至分離器械跳出根管口；C：若局部運(yùn)動無法取出分離器械，則按逆時針方向圍繞分離器械周圍運(yùn)動，逐步暴露分離器械冠方的末端。
圖 10 用超聲技術(shù)取出根管內(nèi)分離器械
超聲技術(shù)作為經(jīng)典且有效地取出分離器械的方法之一，具有獨(dú)到的優(yōu)勢。超聲工作尖可以在顯微鏡直視下在根管內(nèi)運(yùn)動，且能夠不對稱地去除分離器械周圍的牙本質(zhì)，若只在分離器械一側(cè)局部運(yùn)動即能取出分離器械，則有利于保存根管壁較薄一側(cè)的牙本質(zhì)，減少牙本質(zhì)的損失。此外，當(dāng)器械分離于根管中下段甚至超出根尖孔，而分離器械較松時，可用超聲工作尖伸入根管內(nèi)分離器械旁邊，利用水流與超聲振動將分離器械帶出根管（圖11）。
A：X線片示上頜中切牙根尖部有一分離器械，器械超出根尖孔；B、C：超聲結(jié)合水流沖洗，有時可意外取出分離器械；D：X線片示分離器械被取出；E：根管預(yù)備并充填至根尖。
圖 11 當(dāng)器械分離于根管中下段甚至超出根尖孔，而分離器械較松時，超聲器械有獨(dú)特的優(yōu)勢
然而，超聲技術(shù)在使用的過程中也存在一定的問題。首先，為了保證視野的清晰，整個過程是在沒有水流沖洗的情況下進(jìn)行的，這樣一方面就有增加牙周組織溫度的潛在風(fēng)險，另一方面為了避免溫度過高，需以較小的功率啟動超聲工作尖，導(dǎo)致了整個過程耗時較長，效率較低；而且使用超聲器械時需不斷推進(jìn)調(diào)整顯微鏡，耗時、耗力，對于操作者的理論與實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)也有較高的要求。
其次，當(dāng)局部去除牙本質(zhì)無法使分離器械松動彈出時，需要圍繞分離器械四周運(yùn)動，而超聲工作尖直徑較粗大，此時反而會導(dǎo)致牙本質(zhì)損失量過多。
此外，超聲工作尖使用過程中溫度升高，容易導(dǎo)致鎳鈦器械的二次分離，同時，也有會產(chǎn)生將分離器械向根尖孔方向推進(jìn)以及發(fā)生穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。
臨床上遇到的另一大問題是取出部分位于根管彎曲部的分離器械。在這種情況下，即使在理想的超聲環(huán)切術(shù)之后，在力學(xué)因素作用下，鎳鈦器械通常抵住外壁。即使已經(jīng)松弛，敞開的冠方與分離器械頂部的角度可能阻止其取出。這種情況下，只能使用顯微套管技術(shù)取出分離器械。
4.2.2 使用環(huán)鉆取出分離器械 另一種取出分離器械的方法需要使用環(huán)鉆，環(huán)鉆一般為整體結(jié)構(gòu)，直徑較小，其內(nèi)徑僅稍大于分離器械的直徑，可較保守地去除分離器械周圍的牙本質(zhì)；而且，環(huán)鉆為中空的管狀結(jié)構(gòu)，可利用分離器械作為一個導(dǎo)向裝置，防止打滑、偏位和產(chǎn)生側(cè)穿。
在到達(dá)分離器械冠方末端的直線通路與平臺已創(chuàng)建完成的基礎(chǔ)上，根據(jù)分離器械的末端直徑，選擇合適型號的環(huán)鉆，使環(huán)鉆包繞分離器械，沿著分離器械長軸逐步向下，在其周圍穩(wěn)定的去除牙本質(zhì)，分離的器械有可能會被牙本質(zhì)碎屑固定在環(huán)鉆內(nèi)從而被取出（圖12）。若環(huán)鉆在分離器械周圍建立一定深度的溝槽后仍無法將分離器械帶出根管，此時就需要借助微套管系統(tǒng)取出分離器械。
圖 12 使用環(huán)鉆取出分離器械
4.2.3 使用微套管系統(tǒng)取出分離器械 IRS（intrument removalsystem）為一種較為普及的根管內(nèi)分離器械取出裝置。IRS由3種型號的微套管和適合根管長度的螺旋楔子組成（圖13A）。當(dāng)分離器械位于直根管或部分位于直根管中且超聲未能取出時，則采用此方法。黑色器械外徑1.00 mm，用于根上1/3較為開闊的根管，而紅色和黃色的器械外徑分別為0.80和0.60 mm，被用于較狹窄的根管。每一套完整的器械都包括一種顏色的微套管和楔子。
每一個微套管都有一個小號的塑料把手，能使操作過程中視野清晰，側(cè)窗能提高力學(xué)性能，45°斜面可鏟取分離器械。每一個楔子都有一個有凸邊的金屬把手，可旋轉(zhuǎn)推進(jìn)（圖13B）。
根據(jù)器械使用手冊，創(chuàng)造直達(dá)分離器械冠方末端的直線通路和平臺后，使用超聲工作尖在分離器械末端周圍運(yùn)動，使分離器械末端暴露2~3 mm，選擇能順利進(jìn)入擴(kuò)大的根管并能覆蓋分離器械的IRS套管。像之前所提到的，在彎曲根管中，分離器械的頂端通常頂在外壁上。在這種情況下，微套管的斜面插入分離器械與外壁之間將分離器械引導(dǎo)進(jìn)入套管中。當(dāng)套管就位后，配套的楔子插入套管中直至遇到分離器械。逆時針方向輕輕旋轉(zhuǎn)楔子使其與分離器械相嚙合。通常小幅度的旋轉(zhuǎn)即會變緊，楔入并且將分離器械的頭部推入側(cè)窗，將分離器械抓緊后，可旋轉(zhuǎn)并取出分離器械（圖13C）。
IRS系統(tǒng)體積較小、使用靈活，可在根管中旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，操作性強(qiáng)。然而，這套裝置也存在一定的局限性。微套管系統(tǒng)內(nèi)芯運(yùn)動方式為旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，運(yùn)動中心始終在套管橫截面的中心，使用時有將分離器械向根尖方向推進(jìn)的風(fēng)險（圖13D）。由于裝置末端把手的阻擋，操作時無法在顯微鏡直視下確保分離器械是否進(jìn)入套管。由于產(chǎn)品設(shè)計的限制，顯微套管較薄，且側(cè)方開窗下緣距末端較近，因此若窗緣損壞，器械就無法使用，易損耗。
A：IRS由3種型號的微套管和適合根管長度的螺旋楔子組成；B：每一個微套管都有一個小號的塑料把手，微套管具有側(cè)方開窗及45°斜面，楔子具有凸邊的金屬把手；C：螺旋楔子楔入并將分離器械的頭部推入側(cè)窗，將分離器械抓緊后，可旋轉(zhuǎn)并取出分離器械；D：微套管系統(tǒng)內(nèi)芯運(yùn)動方式為旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，運(yùn)動中心始終在套管橫截面的中心，使用時有將分離器械向根尖方向推進(jìn)的風(fēng)險。
圖 13 IRS
目前，國內(nèi)學(xué)者也發(fā)明了取出根管內(nèi)分離器械的根管治療并發(fā)癥處理系統(tǒng)（Micro-Retrieve and Repair System，MR&R系統(tǒng)）并已獲得相關(guān)專利，同時成功轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品，該系統(tǒng)主要由環(huán)切套管裝置和分離器械移除裝置兩部分組成。該系統(tǒng)相較于同類裝置具有諸多優(yōu)勢（圖14A）。圓柱形環(huán)切套管能快速的在分離器械周邊行環(huán)切術(shù)，較少地去除牙體組織，有效地節(jié)約操作時間；同時，環(huán)切套管頭部可替換，減少了花費(fèi)（圖14B）。組合式根管內(nèi)分離器械移除裝置由各部件均可拆卸的零件組裝而成，其他零部件損壞，可以單獨(dú)替換而無需整體替換。當(dāng)針頭套管在使用一段時間后，疲勞損壞導(dǎo)致不能使用時，可直接局部替換針頭套管，其他部分繼續(xù)使用，降低了成本（圖14C）。當(dāng)分離器械等異物在根管中較緊，需較大的夾持力才能拔出時，旋轉(zhuǎn)助推桿上端的旋轉(zhuǎn)手柄可壓緊內(nèi)芯組件，進(jìn)而使內(nèi)芯把分離器械等異物壓緊，確保對分離器械有穩(wěn)定而緊固的夾持力，從而拔出分離器械等異物。單開窗針頭套管中的內(nèi)芯末端為弧形的斜切面，可增加楔入分離器械與套管之間空隙的概率（圖14D）。此外，將提取異物的針頭套管和內(nèi)芯組件替換成無開窗的套管以及對應(yīng)內(nèi)芯，可作為MTA輸送器，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的多用（圖14E）。
A：MR&R系統(tǒng)；B：可替換環(huán)鉆；C：組合式根管內(nèi)分離器械移除裝置；D：單開窗針頭套管中的內(nèi)芯末端為弧形的斜切面，可增加楔入分離器械與套管之間空隙的概率；E：將提取異物的針頭套管和內(nèi)芯組件替換成無開窗的套管以及對應(yīng)內(nèi)芯，可作為三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregrate，MTA）的輸送器。
圖 14 MR&R系統(tǒng)
4.3 無法取出分離器械的對策
如果分離器械經(jīng)過以上取出方法還是無法取出時，或后續(xù)繼續(xù)去除牙本質(zhì)導(dǎo)致取出的風(fēng)險性較大，可選的處理方法包括繞過器械，將分離器械包裹于充填材料中，或只有保留器械于根管內(nèi)而對其上方的根管進(jìn)行清理成形，在器械所及的范圍內(nèi)預(yù)備和填充根管。并長期觀察是否有癥狀以及愈合的狀況，如果有問題，就需要后續(xù)治療，如顯微根尖外科手術(shù)，意向牙再植技術(shù)或者拔牙。
5 小結(jié)
對器械分離的病例選擇外科手術(shù)治療還是非手術(shù)治療是多種因素共同決定的。若根管內(nèi)分離的器械無法用非手術(shù)治療的方法將其取出，并不意味著需立即進(jìn)行外科手術(shù)治療。處理的總原則是首先完成非手術(shù)再治療。如果分離器械不能取出，在高質(zhì)量的根管再治療之后，疾病癥狀仍持續(xù)，此時可以考慮外科手術(shù)治療。
知識、訓(xùn)練和選擇最適宜的技術(shù)和器械的能力是影響根管內(nèi)分離器械取出的最重要的因素。沒有任何一種方法能總是達(dá)到理想的效果。成功的取出根管內(nèi)分離器械需要耐心、堅持不懈以及創(chuàng)造力；因此，臨床醫(yī)生在操作過程中應(yīng)遵守操作規(guī)范，盡量避免器械分離的發(fā)生。對于已發(fā)生器械分離的病例，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，選擇合適的處理方法，以獲得最佳的預(yù)后。
6 參考文獻(xiàn)(略)
· 專家簡介 ·
高原，男，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師。2008年在武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院獲得博士學(xué)位，2008年進(jìn)入四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行博士后研究工作。 2010年在香港大學(xué)牙學(xué)院高級牙髓病中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。2012年赴美國賓夕法尼亞大學(xué)牙學(xué)院牙髓病科學(xué)習(xí)進(jìn)修。2013年赴美國加州圣大芭芭拉先進(jìn)牙髓病培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)顯微鏡下的非手術(shù)再治療課程。2016年將赴加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)牙學(xué)院臨床研修。目前，主持國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，獲得專利授權(quán)3項(xiàng)，多篇論文均在牙髓病學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威雜志《Journal of Endodontics》上發(fā)表，同時是顯微根管治療重要臨床器械MR&R系統(tǒng)的發(fā)明人，具有豐富的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。
