[摘要] 前牙是口腔美學(xué)體現(xiàn)的最主要區(qū)域。要達(dá)到較為理想的自然或修復(fù)效果，臨床醫(yī)師需要對(duì)前牙區(qū)的各種組織結(jié)構(gòu)、外觀顯示、比例關(guān)系等有較為全面的了解，調(diào)整其符合多數(shù)人的一定自然規(guī)律，更需要不同學(xué)科的參與合作，才能形成最終的和諧關(guān)系，并使之穩(wěn)定持久。本文就此過(guò)程中如何從牙周的角度進(jìn)行配合及常用技術(shù)做簡(jiǎn)要敘述。
[關(guān)鍵詞] 前牙；修復(fù)；牙周；美學(xué)
美是整體結(jié)構(gòu)和諧統(tǒng)一的外在表現(xiàn)。前牙區(qū)是面部下1/3的重要組成部分，是當(dāng)今口腔美學(xué)修復(fù)的關(guān)注焦點(diǎn)。前牙區(qū)由唇、口角、牙體、牙周等不同組織共同構(gòu)建出人面部及前牙區(qū)的美學(xué)外表；換言之，其中的任一部分出現(xiàn)問(wèn)題，都可能會(huì)導(dǎo)致整體結(jié)構(gòu)的不協(xié)調(diào)而影響美觀。
1 前牙區(qū)美學(xué)的一般規(guī)律
1.1 齒唇關(guān)系
唇在休息位、微笑位、大笑位的3個(gè)不同狀態(tài)時(shí)，唇齒間位置關(guān)系會(huì)發(fā)生一定的改變，即暴露出不同的牙齒范圍，從僅看見(jiàn)牙冠的切緣1/3直至看見(jiàn)整個(gè)牙冠甚至根方的部分牙齦不等，由此帶來(lái)的美學(xué)效果也有差異。臨床上需要根據(jù)唇的不同狀態(tài)和位置來(lái)設(shè)計(jì)前牙區(qū)牙體修復(fù)計(jì)劃及牙周組織是否需要進(jìn)行相應(yīng)的配合處理。
1.2 齒齒關(guān)系
牙體組織美學(xué)關(guān)注點(diǎn)主要包括牙齒類(lèi)型、牙體結(jié)構(gòu)、牙冠外形比例、牙冠邊緣位置、牙體色澤等。在牙齒排列中，根據(jù)其類(lèi)型、位置和大小，上頜中切牙是最具代表性的影響元素，在前牙美學(xué)中占有最大的比例，起著主導(dǎo)作用。從正面觀察，中切牙正面投影寬度與側(cè)切牙正面投影寬度的比例，等于側(cè)切牙正面投影寬度與尖牙正面投影寬度的比例。下頜切牙與上頜切牙切緣寬度之比一般為黃金分割指數(shù)0.618，在進(jìn)行美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)，這個(gè)指數(shù)可以為計(jì)算并確定上頜及下頜前牙的寬度提供一定的參考。黃金分割率并非絕對(duì)和一成不變的，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，上頜中切牙的外形輪廓為符合0.618的黃金矩形；但是如果真的按照0.618的比例做出的修復(fù)體會(huì)使牙齒看起來(lái)較為細(xì)長(zhǎng)，所以目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，寬長(zhǎng)比例為66%~80%的上頜中切牙形態(tài)更為協(xié)調(diào)。另外，兩側(cè)上頜中切牙至尖牙的位置應(yīng)該是相互對(duì)稱(chēng)的，釉牙本質(zhì)界的位置也應(yīng)有高低錯(cuò)落。
1.3 齒齦關(guān)系
牙周組織的美學(xué)關(guān)注點(diǎn)主要在于牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地狀況，有無(wú)炎癥表現(xiàn)，牙周袋是否存在，根周骨量是否保持，有無(wú)破壞，若有破壞是何種形式及達(dá)到何種程度等。上頜中切牙和尖牙頸部確定的水平齦緣連線一般是平行于上頜前牙切緣連線和下唇曲線；根尖方向的齦緣頂點(diǎn)在上頜通常偏向位于牙體長(zhǎng)軸的遠(yuǎn)中而非正中點(diǎn)；齦緣外形平行于其下方的牙槽嵴和釉牙骨質(zhì)界；充滿牙齒鄰面間隙的牙間乳頭也參與形成典型的扇貝狀牙齦形態(tài)；由于兩個(gè)中切牙鄰面接觸點(diǎn)的位置較低，充盈其間的牙間乳頭相對(duì)于鄰牙也顯得較長(zhǎng)些[1]。
1.4 牙體與牙周的相互間關(guān)系
現(xiàn)在牙體與牙周間常被簡(jiǎn)稱(chēng)為“紅—白關(guān)系”，這實(shí)際上是不確切甚至是錯(cuò)誤的表述。因?yàn)閺难乐艿慕嵌葋?lái)說(shuō)，健康的牙齦顏色不是簡(jiǎn)單的“紅”，只有在炎癥狀況下牙齦才呈現(xiàn)出不同的暗紅、鮮紅等加重的顏色差異，而健康的牙齦應(yīng)該是粉紅色的，所以筆者建議用“粉—白關(guān)系”來(lái)表述更為合理。另外，適度的微笑線、牙間乳頭豐滿度、系帶附麗位置、牙槽嵴豐滿度等均對(duì)整體外形有所影響?；谶@些因素，前牙美學(xué)應(yīng)考慮到牙冠外形、釉牙骨質(zhì)界的位置形態(tài)、咬合線、切緣線、下唇緣及外形、上前牙鄰接點(diǎn)、鄰接區(qū)域、齦緣頂點(diǎn)、牙間乳頭頂點(diǎn)及與鄰接點(diǎn)的關(guān)系等多種關(guān)系的協(xié)調(diào)，才能保證真正的自然美學(xué)。
2、牙周病損如何影響前牙修復(fù)的穩(wěn)定性及效果
牙周和牙體組織從發(fā)育形成、萌出、功能行使等各方面及各階段都始終密切相關(guān)，體現(xiàn)在牙周牙體組織本身相連及病損時(shí)可相互影響兩大方面。
2.1 牙周炎癥影響修復(fù)治療
從單純的技術(shù)層面看：牙周炎癥的直接結(jié)果是使牙槽骨吸收，牙齒繼而發(fā)生松動(dòng)、移位，不僅患牙自身的穩(wěn)定性不足，如果有缺牙必須進(jìn)行修復(fù)時(shí)，也會(huì)使基牙的負(fù)荷能力下降或喪失，同時(shí)易合并咬合創(chuàng)傷、伴發(fā)根折等其他損傷；此外，牙周炎癥還可使牙齦組織的邊緣位置不穩(wěn)定，相應(yīng)使得修復(fù)體邊緣位置也難以準(zhǔn)確設(shè)定。
從多學(xué)科的層面看：臨床反映出來(lái)的有牙周組織破壞（如竇道形成），但病癥的起源問(wèn)題卻不易分清，尤其是已做過(guò)一些修復(fù)治療后的病例，常牽涉多學(xué)科治療，易產(chǎn)生相互推諉轉(zhuǎn)診等問(wèn)題，但又非某一專(zhuān)業(yè)就能完全解決，使得預(yù)后難料、糾紛易起。
2.2 生物學(xué)寬度受損
生物學(xué)寬度是一個(gè)組織學(xué)概念，其含義是指由結(jié)合上皮冠方（齦溝底）到牙槽嵴頂之間的距離，其實(shí)質(zhì)是牙槽嵴頂以上的軟組織部分[2-3]。窄義的生物學(xué)寬度僅包括結(jié)合上皮的0.97 mm、結(jié)締組織的1.07 mm兩部分，共計(jì)約2 mm；但臨床上無(wú)法肉眼直接判斷生物學(xué)寬度，為方便起見(jiàn)，也常將齦溝的0.69 mm納入其內(nèi)，稱(chēng)為牙齦復(fù)合體，共計(jì)約3 mm。
生物學(xué)寬度的臨床意義在于，當(dāng)修復(fù)體的冠邊緣刺激到生物學(xué)寬度時(shí)，早期可能僅是牙齦的炎癥紅腫表現(xiàn)；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，人體組織抵御不了修復(fù)體這個(gè)無(wú)生命的物質(zhì)，只能發(fā)生人體組織的退讓?zhuān)Y(jié)果就是牙槽骨發(fā)生吸收，牙齦發(fā)生退縮，以減輕刺激，但臨床的原修復(fù)效果就會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)瑕疵。
3、如何在保護(hù)生物學(xué)寬度的前提下提升修復(fù)效果
目前臨床上有兩種實(shí)施方法在保護(hù)生物學(xué)寬度的前提下提升修復(fù)效果[4]。一種是正畸牽引技術(shù)，逐漸將牙冠和牙根向冠方遷移，使得在生物學(xué)寬度重建和穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，臨床冠修復(fù)高度也得以保證；該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可有效保存根周骨量和牙齦角化組織，后期可能不需牙周手術(shù)或僅需簡(jiǎn)單微創(chuàng)手術(shù)即能達(dá)到要求，缺點(diǎn)是治療周期較長(zhǎng)。另一種技術(shù)是臨床牙冠延長(zhǎng)術(shù)，直接利用手術(shù)的方法行骨修整和牙齦外形修整，暴露出臨床冠修復(fù)的足夠高度，重新在根方更低的位置重建生物學(xué)寬度；該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于治療時(shí)間短，可根據(jù)修復(fù)需要直接設(shè)計(jì)牙體、牙周組織的相互位置關(guān)系，缺點(diǎn)是有根周骨量的一定喪失，且必須靠手術(shù)來(lái)完成，有一定創(chuàng)傷。
3.1 臨床牙冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)證
對(duì)于自然牙列，當(dāng)有牙齦增生、牙齒被動(dòng)萌出不足、微笑露齦過(guò)多（gum smile）時(shí)，所做的治療稱(chēng)為美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)[5-6]；當(dāng)有基牙過(guò)短、固位支持不足，冠根折，齲壞達(dá)齦下根部，或近頸部根管側(cè)穿等現(xiàn)象時(shí)，所做的治療稱(chēng)為修復(fù)學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)。兩者的基本原則相似，但技術(shù)特點(diǎn)和要求略有不同。
3.2 臨床牙冠延長(zhǎng)術(shù)的禁忌證
牙周有明顯炎癥且未得到有效控制；冠根比失調(diào)、牙根過(guò)短（磨牙根柱過(guò)短）、斷面過(guò)深、牙槽骨已有較多吸收或可能需骨修整過(guò)多而影響牙齒穩(wěn)定；術(shù)后可能與鄰牙不協(xié)調(diào)而影響美觀[7-8]；全身系統(tǒng)健康狀況較差等。
3.3 臨床牙冠延長(zhǎng)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備
（1）術(shù)前應(yīng)從影像學(xué)和臨床檢查兩方面了解骨嵴頂位置、牙根形態(tài)、牙根（磨牙根柱）長(zhǎng)度、冠根比；了解有無(wú)牙槽骨吸收、根面齲、根折、牙髓損傷、根分叉是否受累及受累程度等。
（2）進(jìn)行血常規(guī)及生化檢驗(yàn)，了解有無(wú)系統(tǒng)性健康問(wèn)題及是否能耐受手術(shù)。
（3）了解患者的需求及對(duì)手術(shù)的理解，解釋預(yù)后可能，簽署知情同意書(shū)。
3.4 常用術(shù)式[2]
方式一：如果是因牙齦軟組織量多所致臨床問(wèn)題，術(shù)后不會(huì)影響生物學(xué)寬度穩(wěn)定者，只需要行牙齦軟組織的修整即可。
方式二：如果臨床冠暴露肯定會(huì)損傷到原生物學(xué)寬度時(shí)，則需行軟硬組織同時(shí)修整；根據(jù)角化齦寬度確定對(duì)軟組織部分行牙齦切除成形術(shù)或根向復(fù)位瓣術(shù)；根據(jù)自然牙的釉牙骨質(zhì)界或修復(fù)體頸部邊緣設(shè)計(jì)對(duì)硬組織部分行骨修整成形術(shù)。
方式三：如果是行美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)，一般只涉及對(duì)唇頰側(cè)軟硬組織進(jìn)行修整，手術(shù)時(shí)不翻開(kāi)舌腭側(cè)瓣，也不需處理舌腭側(cè)及鄰面的骨組織。
以上是牙冠延長(zhǎng)術(shù)的基本原則，具體手術(shù)操作中是否使用美學(xué)冠延長(zhǎng)尺[9-10]、是否取模型定點(diǎn)、是否做外科導(dǎo)板等取決于醫(yī)生的掌握和與患者的溝通。筆者認(rèn)為，用外科導(dǎo)板可保證較高的準(zhǔn)確性；對(duì)于骨量不足風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，還可考慮行改良冠延長(zhǎng)術(shù)，即同時(shí)行牙體組織外形修整，減少牙周組織的修整量。
4、牙周配合的意義和重要性
健康的牙周組織是牙齒行使功能的基礎(chǔ)和保障，可提高自然牙或修復(fù)體的效能和美觀，并延長(zhǎng)保存期限，更有利于維護(hù)口腔局部環(huán)境的長(zhǎng)久穩(wěn)定和健康。
4.1 牙周干預(yù)的時(shí)機(jī)
在修復(fù)治療前應(yīng)先行牙周檢查（菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、松動(dòng)度、影像學(xué)骨質(zhì)狀況、牙周附著狀況等）；修復(fù)治療前應(yīng)先行牙周常規(guī)基礎(chǔ)治療；牙周治療后應(yīng)行再評(píng)估，確定是否還需行牙周手術(shù)治療，避免修復(fù)體制作完成后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再返工延誤時(shí)間和時(shí)機(jī)；修復(fù)治療后仍應(yīng)重視長(zhǎng)期牙周維護(hù)的必要性，以保持整體美學(xué)效果及功能的和諧穩(wěn)定。
4.2 牙周穩(wěn)定的參考指征
不同時(shí)間的復(fù)查指標(biāo)應(yīng)保持一致，包括以下內(nèi)容：口腔有良好的菌斑控制和自潔作用；解剖環(huán)境改善，無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)；牙周探診無(wú)出血；全口探診出血位點(diǎn)低于15%；牙周袋深度不超過(guò)3 mm；無(wú)咬合創(chuàng)傷，無(wú)進(jìn)行性牙齦退縮等。
4.3 牙周治療后修復(fù)時(shí)機(jī)的建議
如果是行牙周刮治和根面平整，術(shù)后4周可行修復(fù)治療；如果單純行牙齦切除成形術(shù)，則術(shù)后6周行修復(fù)治療更好；如果行翻瓣術(shù)并有牙槽骨暴露，建議術(shù)后至少8周以上再開(kāi)始修復(fù)治療，12周更好；如果進(jìn)行了骨切除修整術(shù)，則術(shù)后6個(gè)月以上再行修復(fù)治療為好。
來(lái)源：王勤濤 張玉梅 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
