淺談咬合修復(fù)重建中的（牙合）學(xué)問題
王美青，熊瑋
軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病國際聯(lián)合研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病科，陜西 西安（710032)
【作者簡介】王美青，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔解剖生理學(xué)教研室及顳下頜關(guān)節(jié)病科教授、主任醫(yī)師，中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及（牙合）學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、（牙合）學(xué)專業(yè)學(xué)組組長，中華口腔醫(yī)學(xué)會理事，國際牙醫(yī)師學(xué)院院士。兼任 美國塔芙茨大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院客座教授，國際JBMR、J Dent Res、J Oral Rehbil和CRANIO等雜志的編委，以及《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》、《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》、《上?？谇会t(yī)學(xué)》、《中國實用口腔科雜志》、《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志》、《今日口腔》、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》等期刊編委。主編衛(wèi)生部髙等院校規(guī)劃教材《口腔解剖生理學(xué)》(第7版），主編出版專著4部。曾獲全軍教學(xué)成果二等獎1項，軍隊育才銀獎、金獎，全軍優(yōu)秀教師稱號。主持10項國家自然科學(xué)基金項目（第一負責人，1993—2015年），在SCI收錄的口腔醫(yī)學(xué)雜志上以第一作者或通訊作者發(fā)表研究論文40余篇。曾主持完成全軍科技進步二等獎1項和陜西省科技進步一等獎1項。通過近20年的探索，取得了以流行病學(xué)研究、電生理檢測數(shù)據(jù)、影像診斷資料以及動物模型為代表的研究成果，在國際上率先提出并初步證明了異常咬合可以作為獨立的致病因素而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病樣改變。
【摘要】（牙合）與頜位問題是（牙合）學(xué)研究中的核心問題。咬合重建特指采用修復(fù)手段在正確的頜位關(guān)系下恢復(fù)正常咬合接觸的治療方法，主要針對口內(nèi)仍存留有大量天然牙，但喪失了穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系，需要以修復(fù)的方法重新建立穩(wěn)定咬合關(guān)系的情況而展開。由于存留的大量天然牙有活躍的牙周反射活動，重建后的咬合關(guān)系在行使咬合功能時受到復(fù)雜的神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)作用，因此咬合重建與普通的活動修復(fù)治療相比有更髙的技術(shù)要求。本文主要討論有關(guān)頜位關(guān)系和咬合接觸問題。確定正常頜位關(guān)系是建立正常咬合關(guān)系的基礎(chǔ)，建立正常咬合接觸關(guān)系從而恢復(fù)正常咬合功能是咬合重建的目標。
【關(guān)鍵詞】咬合重建；頜位；（牙合）學(xué)；咬合；義齒修復(fù)
【中圖分類號】R783.5【文獻標志碼】A【文章編號】2096-1456(2016)09-501-06
【引用著錄格式】王美青,熊瑋.淺談咬合修復(fù)重建中的（牙合）學(xué)問題[J].口腔疾病防治,2016，24(9)：501-506.
Application to science of occlusion in occlusalreconstruction
WANG Mei-qing, XIONG Wei. State Key Laboratory ofMilitary Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases& Shaanxi International Joint Research for Oral Diseases, Department ofTMD, School of Stomatology, the Fourth Military Medical University, Xi an710032, China
Corresponding author: WANG Mei-qing, Email: [email protected],Tel: 0086-29-84776144
【Abstract】 The core issues of the subject of occlusion is theocclusal contact relationship of the maxillary and mandibular dentitions, andalso the mandibular position. Occlusion reconstruction is a kind of treatmentsaiming to the rehabilitate the dental contact relationship at the appropriatemandibular position by means of prosthetic methods. Its indications focused onthe patients who have quite a lot of natural teeth but lose the stable occlusalcontact condition that requires a reestablishment. The periodontal feedbackmechanism of the remained natural teeth exposes the occlusion underreconstruction to an environment with active and complex moderation of theneuromuscular adjustment that requires a higher level of the patients，adaptation. In this article, we will focus on thetopics of the mandibular position and occlusion contact features, which areobtaining the accurate mandibular position and establishing a stable contactrelation. The former is the base and the latter is the target of occlusionreconstruction.
【Key words 】Occlusion reconstruction; Mandibular position; Scienceof occlusion; Occlusion; Dental prosthesis
（牙合）與頜位問題是（牙合）學(xué)研究中的核心問題。咬合重建(occlusionreconstruction )特指采用修復(fù)手段在正確的頜位關(guān)系下恢復(fù)正常咬合接觸的治療方法，主要針對口內(nèi)仍存留有大量天然牙，但喪失了穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系，需以修復(fù)的方法重新確定穩(wěn)定咬合關(guān)系的情況而展開。由于存留的大量天然牙有活躍的牙周反射活動，重建后的咬合關(guān)系在行使咬合功能時受到復(fù)雜的神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)。因此相對于全口義齒修復(fù)，咬合重建更加復(fù)雜,對修復(fù)體有更高的要求，其中與（牙合）學(xué)關(guān)系密切的關(guān)鍵步驟是確定正常頜位關(guān)系和建立正常咬合接觸。確定正常頜位關(guān)系是建立正常咬合接觸的基礎(chǔ)，建立正常咬合接觸從而恢復(fù)正常咬合功能是咬合重建的目標。
1、咬合重建適應(yīng)證
經(jīng)典的咬合重建是針對存留在口腔內(nèi)的天然牙不能穩(wěn)定地咬合在一起或不能正常行使咀嚼功能的異常表現(xiàn)而進行的臨床治療。所有改變現(xiàn)有 不正常咬合接觸關(guān)系以恢復(fù)功能性正常（牙合）為目的 的治療方法,都可以被稱為咬合重建,其治療手段包括正畸、修復(fù)、調(diào)（牙合）等，全口義齒修復(fù)也屬于咬 合重建的范疇。
牙列重度磨耗也是咬合重建的適應(yīng)證。雖然多數(shù)重度磨耗患者的癥狀主要表現(xiàn)為咬合高度降低，并不伴有牙尖交錯位(intercuspal position, ICP)不穩(wěn)定，但因其治療常采用修復(fù)方法恢復(fù)咬 合高度，治療過程中所涉及的確定領(lǐng)位關(guān)系、建 立咬合接觸關(guān)系等環(huán)節(jié)與咬合重建時的要求相同，因此常被納入咬合重建的范疇中。但當咬合 異常僅影響正常的前伸或側(cè)向咬合運動而對正中 咬合的影響并不明顯時,一般不以咬合重建作為 首選治療方案。一些學(xué)者基于咬合病因?qū)W理論提 倡用咬合重建方法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders, TMD)，但有關(guān)其療效的文獻報道并不一致[1]。當可以明確咬合不穩(wěn)定、 重度磨耗等需要咬合重建的咬合因素是引起TMD癥狀的原因時，可以考慮采用咬合重建的方法進行治療，此時建議以丙烯酸樹酯等耐磨性能 較差的材料進行修復(fù)，以便重建后機體可以通過一定的功能適應(yīng)性磨耗，獲得更加合適的咬合接觸關(guān)系。
2、重建頜位關(guān)系
2.1咬合重建所需確定的頜位
頜位（mandibular position)是指下頒對上頒的 位置關(guān)系，咬合重建所依托的頜位關(guān)系是ICP,即 上、下頜牙之間牙尖交錯達到最廣泛、最緊密接觸時下頜相對于上頜的位置。由其定義可知，ICP受到上、下頜牙咬合接觸的影響，ICP因上、下頜牙咬合關(guān)系的存在而存在，因上、下頜牙咬合關(guān)系的喪失而喪失。臨床上習慣所稱的“頜位關(guān)系喪失”， 指的就是ICP的喪失。
除ICP喪失（例如全口或半口牙缺失）需要重建外，臨床上需要重建咬合的情況主要是ICP不 穩(wěn)定，患者不能順利、準確、可重復(fù)地咬于上、下頜牙最廣泛、最緊密接觸的狀態(tài)，例如每當閉口咬合于ICP時，下頜便會發(fā)生垂直向抖動或水平向擺動、錯動，反復(fù)尋找合適的位置。ICP是咀嚼運動的起始點和終止點，ICP不穩(wěn)定將嚴重影響 咀嚼功能的正常進行，因此咬合重建需首先確定 ICP。
2.2 ICP的確定
正常（牙合）情況下，天然牙者的ICP后下方有一個重復(fù)性比較好的頜位，即下頜的最大后退接觸位 (retrudedcontact position，RCP)，過去曾稱之為正中關(guān)系(centric relation),它主要由后退下頜的口頜肌收縮而獲得，例如下頜舌骨肌、額舌骨肌以及顳 肌后束等。從ICP后退至RCP的幅度主要由顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的水平部決定，因此RCP又稱為韌帶位。正常情況下，當下頜位于RCP時,前牙不 接觸,后牙僅個別牙尖斜面有接觸，通常發(fā)生在上 頜后牙牙尖的近中斜面和下頜后牙牙尖的遠中斜面之間。由于下頜從ICP向RCP后退時，必然伴隨 著一定程度的垂直向運動（向下運動)[2],因此下頜 的后退運動軌跡為弧線而非直線，即下頜有一個圍繞顳下頜關(guān)節(jié)附近的軸點旋轉(zhuǎn)。因此，正如筆 者在最近一篇綜述中所指出：如果下頜后退時旋轉(zhuǎn)中心位于髁突后上方，則RCP時髁突的位置可 能位于ICP時髁突位置的最后上方；而如果下頜后退時旋轉(zhuǎn)中心位于髁突頸部附近，則RCP時髁突的位置可能位于ICP時髁突位置的最前上方[3]。
從RCP到ICP，下頜需要向前上運動大約1 mm[4],而且在口頜系統(tǒng)功能正常的情況下，其穩(wěn)定性和可重復(fù)性均比較好，因此在咬合治療和功能重建中，可設(shè)法引導(dǎo)患者作最大幅度的后退,并記錄該最大后退位時上、下頜的位置關(guān)系，即獲取RCP，獲得RCP后依據(jù)ICP與RCP的位置關(guān)系（通常是前后向關(guān)系），便可確定需要重建的ICP[5]。關(guān)于咬合重建中的垂直高度問題,臨床經(jīng)驗顯示，患者對咬合高度有較強的適應(yīng)能力在一定的高度范圍內(nèi)，垂直加高咬合數(shù)毫米(切牙區(qū)），大多數(shù)重度磨耗的患者是可以適應(yīng)的。即使以平面導(dǎo)板加高咬合，患者也可很快適應(yīng)新建的頜位[7]?？梢姡怪备叨鹊拇_定問題并不是現(xiàn)代咬合重建技術(shù)中的關(guān)鍵性難題。
有關(guān)咬合重建中獲取頜位關(guān)系的具體操作方法、形態(tài)學(xué)標準等相關(guān)問題,文獻中有大量的綜述報道這里不再贅述。下文將重點討論在獲得正確領(lǐng)位關(guān)系下如何重建咬合接觸關(guān)系。
3、重建咬合接觸關(guān)系
咬合接觸問題是咬合重建中最關(guān)鍵同時也是難度最大的環(huán)節(jié)，許多不成功的咬合重建主要是未能建立正常的咬合接觸關(guān)系。
3.1正常咬合接觸
正常咬合接觸特征包括：①上、下牙排列整 齊，有協(xié)調(diào)的縱（牙合）曲線和橫（牙合）曲線；②前牙淺覆（牙合）、淺覆蓋,后牙有正常的覆（牙合）覆蓋關(guān)系；③上、下 頜牙尖窩相對，除下頜中切牙和上頜最后一顆磨牙外,其他牙一牙對二牙交錯排列，下頜牙位于上 頜同名牙的近中；④ICP時咬合接觸點廣泛分布，均勻接觸；⑤前伸、后退及側(cè)向運動或咀嚼運動時,有和諧一致的多牙咬合引導(dǎo)(尖牙引導(dǎo)（牙合）時除外），起引導(dǎo)作用的咬合接觸力均衡分布。由此可見，正常咬合接觸不僅具有接觸區(qū)域的形態(tài)學(xué)要 求，更有接觸部位的力學(xué)要求。
力的基本要素包括力的作用點、方向和大小，發(fā)生在牙面不同凸凹結(jié)構(gòu)上的咬合接觸，其功能 意義取決于各個接觸點的接觸強度及各接觸點處分力的方向（圖1)。臨床上可根據(jù)所檢測出的咬 合接觸部位，判斷咬合力的作用點;根據(jù)咬合接觸部位的牙面形態(tài)，判斷力的作用方向（應(yīng)與牙面垂直，圖1)；根據(jù)咬合接觸點（咬合紙檢測)的著色深淺等情況，判斷咬合力的大小。雖然已經(jīng)有一些能夠檢測咬合接觸力大小的設(shè)備問世,例如T-Scan 咬合檢測系統(tǒng)[11-12],但由于其檢測結(jié)果不能直接標記在牙面上，因此很難為臨床提供直觀的接觸細 節(jié)，但可以提供咬合接觸強度和接觸分布情況等信息。
3.2重建咬合接觸
理想的正常（牙合）實際上很少見需要咬合重 建的患者,如果不采用正畸或正頜治療手段，基于其口內(nèi)天然牙咬合進行的重建，通常很難建立滿足上述正常（牙合）標準的咬合關(guān)系。如果不是正畸治療的適應(yīng)證,那么如何“在非正常（牙合）”環(huán)境下以修復(fù)手段建立功能正常的咬合接觸，是咬合重建所 面臨的最大的挑戰(zhàn)。
天然牙區(qū)別于義齒的最突出特點是有牙根及牙周膜。天然牙的咬合接觸信息由牙周本體感受器感受，通過中樞神經(jīng)反射機制調(diào)節(jié)咀嚼肌的收縮，進而調(diào)節(jié)加載在牙上的咬合力大小、方向等力 學(xué)特征，即在由腦干咀嚼運動類型發(fā)生器(chewing pattern generator, CPG)所驅(qū)動的咀嚼運動中[14]，天然牙所承受的咬合力受到其自身的反饋調(diào)節(jié)，如 果其自身承載狀態(tài)異常，例如存在畸形中央尖等牙合面結(jié)構(gòu)異常所形成的咬合干擾，那么其所承受的咬合力便會不斷地被反饋調(diào)節(jié)。雖然咀嚼運動 的中樞控制具有優(yōu)勢地位，但當外周反饋調(diào)節(jié)頻 繁或強度比較大時，中樞所驅(qū)動的咀嚼運動便不能正常進行。外周反饋調(diào)節(jié)信息可來自牙周、咀嚼肌、肌腱、關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織結(jié)構(gòu)，其中牙 周本體覺信號的調(diào)節(jié)作用尤為重要[15]。牙周本體 覺信號可以由咬合接觸刺激產(chǎn)生，因此建立良好 的咬合接觸關(guān)系是避免引起異常牙周本體覺信號繼而頻繁調(diào)節(jié)肌收縮強度或收縮力方向的重要途徑。
3.3重建咬合接觸關(guān)系的要點
應(yīng)當在正確的頜位關(guān)系下重建咬合接觸關(guān)系 (見上文“2重建頜位關(guān)系”）。
針對非理想正常（牙合）的具體情況，適當調(diào)整咬合面形態(tài)，建立尖窩吻合的咬合關(guān)系。例如，對于后牙對刃關(guān)系者，可以通過減徑的方式作基牙預(yù)備，然后在此基礎(chǔ)上進行修復(fù)重建，以便重建后具有正常的覆（牙合）覆蓋關(guān)系和尖窩吻合的咬合接觸關(guān)系（圖2)。近遠中向的尖對尖咬合也應(yīng)采用類似方法改善尖窩對應(yīng)關(guān)系。
應(yīng)使咬合重建后下頜位于ICP時，所有后牙的 主要受力方向盡可能通過牙體中心，即受力線應(yīng) 盡可能在牙長軸上。因為如果正中咬合時牙的受力線沒有通過牙的中心，而是通過牙的邊緣，則容易對該牙產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力（圖3)。
近遠中向由于有鄰牙的支撐，如果受到扭力作用，該牙根尖應(yīng)力可能比較小，對牙周的刺激比較?。欢a舌向沒有鄰牙支撐，如果受到扭力作用，該牙的根尖應(yīng)力可能比較大（圖3),對牙周的 刺激則比較大，所引起的反饋調(diào)節(jié)作用就比較強。因此如果有牙列擁擠、弓外牙等容易產(chǎn)生扭 力的情況,應(yīng)盡可能先作矯正然后再行修復(fù)治療，即進行正畸一修復(fù)聯(lián)合治療;沒有條件作矯正者，盡可能讓局部咬合重建的修復(fù)體輕接觸甚至不接觸；有可能受到扭力作用的牙應(yīng)盡可能不作連冠修復(fù)，以減小對該異位牙扭力作用，進而減少異常牙周一肌反饋活動。
應(yīng)使修復(fù)后的咬合面具有適當?shù)目v（牙合）曲線和橫（牙合）曲線，這一點對咬合功能正常很重要，但常常 容易被忽視,尤其是橫（牙合）曲線。在基牙預(yù)備時就應(yīng)當注意這一點。
修復(fù)后的（牙合）面結(jié)構(gòu)，如尖、嵴、窩、溝之間應(yīng)緩和、流暢地過渡，盡量避免形成突兀結(jié)構(gòu)和銳角型 過渡結(jié)構(gòu)[16]。
修復(fù)材料應(yīng)選用硬度適中的，不宜采用硬質(zhì)材料進行修復(fù)重建。臨床上還常見這樣的情況：患者戴用暫時性修復(fù)體或（牙合）板時功能活動正常， 沒有不適癥狀，而當換戴固定修復(fù)體時便感到明 顯不適,甚至“無法忍受”。其中原因比較復(fù)雜,修復(fù)材料質(zhì)地太硬可能是重要的原因之一。
戴牙后的調(diào)（牙合）很有必要。牙周力感受器與 咀嚼肌之間存在著抑制性反饋調(diào)節(jié)機制[18-19]，因此 異常咬合接觸可以引起復(fù)雜的肌反饋性調(diào)節(jié)收縮活動，咀嚼肌的異常收縮將影響咬合接觸,這給咬合檢査帶來了困難。當采用通常的咬合紙等臨 床檢查方法進行檢查時，患者咬合時可能會無意識地回避那些異常咬合接觸，結(jié)果導(dǎo)致所測得的 咬合接觸點信息失真。目前尚無有效的方法準確檢測到這種可以引起回避性神經(jīng)一肌反射活動的 咬合接觸。雖然有學(xué)者強調(diào)咬合檢查時應(yīng)當破除神經(jīng)一肌反射活動的影響，但具體如何破除神經(jīng)一肌反射活動，并沒有一致的看法。尚未見以阻滯麻醉的方法徹底破除全牙列咬合接觸神經(jīng)一肌 反饋作用進而獲得更加準確的咬合接觸檢測結(jié)果 的文獻報道。對臨床上以咬合紙檢測的咬合接觸點，應(yīng)結(jié)合局部上、下頜牙的對應(yīng)關(guān)系綜合分析，作出需要調(diào)改部位的判斷。應(yīng)盡量避免平衡（牙合）的出現(xiàn),應(yīng)建立以支持尖為重心的咬合接觸點分布，應(yīng)建立前伸及側(cè)向咬合引導(dǎo)的多點均衡接觸或側(cè) 向尖牙引導(dǎo)（牙合）接觸，以及后退時雙側(cè)對稱的后牙接觸。
4、咬合重建關(guān)鍵步驟
由于咬合重建不僅涉及口腔修復(fù)治療理論、技術(shù)，而且對修復(fù)材料和修復(fù)工藝也有較高的要求，并需要將（牙合）學(xué)知識貫穿始終。醫(yī)患之間的溝 通程度，患者的理解力、耐受力等因素，都將影響重建的效果。雖然多數(shù)情況下機體能夠適應(yīng)咬合高度方面中、小幅度的快速變化[6]，但仍建議分步進行，其中關(guān)鍵步驟包括:①牙體預(yù)備、取模、記錄 和轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系;②暫時性修復(fù)體;③修復(fù)體的制 作、試戴與調(diào)（牙合）。其中暫時性修復(fù)體戴用時間可 根據(jù)患者的具體情況定為1個月至1年以上不等，通常在患者確認沒有不適后,可以一次性，也可以分區(qū)段、分批次完成整個咬合的重建。
5、全文總結(jié)
需要接受咬合重建治療的患者大多數(shù)天然牙尚存在，但上、下頜之間的位置關(guān)系（即ICP)或上、下頜牙的接觸關(guān)系異常，需要首先確定正確的ICP 進而通過修復(fù)技術(shù)建立新的、穩(wěn)定的咬合接觸關(guān) 系。咬合重建不只是垂直高度的重建，而且是三 維方向的咬合關(guān)系重建，其中上、下頜牙之間的凸凹接觸關(guān)系受到牙周一肌反饋調(diào)節(jié),通過重塑（牙合） 面形態(tài)建立能夠避免異常牙周一肌反射活動的咬 合接觸關(guān)系，是咬合重建成敗的關(guān)鍵。
參考文獻（略）
(編輯 黃元瑾，全春天；英文編輯 張迪）
來源于口腔疾病防治雜志
