[摘要] 良好的暫時修復(fù)體有利于永久修復(fù)，但臨床醫(yī)生常因其使用時間短而忽略其制作。本文在回顧暫時修復(fù)體臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上，總結(jié)其在口腔治療中的臨床意義及兩種常用的暫時修復(fù)材料。
[關(guān)鍵詞] 暫時修復(fù)體；臨床應(yīng)用；意義；材料
暫時修復(fù)體是指在最終修復(fù)體戴入前維持修復(fù)空間、發(fā)揮美觀和咀嚼功能的固定或可摘修復(fù)體[1]。暫時修復(fù)體也被稱為臨時修復(fù)體或過渡修復(fù)體，其英文詞匯包括provisional restorations、temporary restorations、 interim restorations。 provisional的中文解釋為“在一定時期內(nèi)使用且未來會被替換的”； temporary的中文注解為“只能持續(xù)較短時間，非永久的”，interim意為“過渡時期的”[2]。筆者認(rèn)為，provisional restorations可譯為“暫時修復(fù)體”，temporary restorations應(yīng)譯為“臨時修復(fù)體”。前者用于需要較長周期根管治療、牙周治療或修復(fù)治療等患牙的暫時性修復(fù)，后者用于短期修復(fù)治療的暫時性修復(fù)；interim通常用于過渡性的可摘義齒（interim removable denture，IRD）。
暫時修復(fù)體除使用壽命與顏色外，其生物學(xué)與功能等方面的要求應(yīng)與最終修復(fù)體基本一致，即應(yīng)具有良好的鄰接、咬合、邊緣、軸面形態(tài)，并且與上下牙列協(xié)調(diào)等。良好的暫時修復(fù)體有利于最終修復(fù)體的順利就位，節(jié)省最終修復(fù)體的試戴與調(diào)改時間，達(dá)到最佳的最終修復(fù)效果。然而，臨床醫(yī)生通常因暫時修復(fù)體的使用時間較短而忽略其重要性，制作完成的暫時修復(fù)體的邊緣、鄰接及咬合等方面均不能達(dá)到要求。
筆者對暫時修復(fù)體在口腔治療中的臨床意義、暫時修復(fù)材料的選擇及應(yīng)用等進行論述，以提高臨床醫(yī)生對暫時修復(fù)體的認(rèn)識與理解，在臨床工作中重視并規(guī)范暫時修復(fù)體的制作與應(yīng)用。
1 ，暫時修復(fù)體在修復(fù)治療中的意義
1.1 保護牙髓
活髓牙牙體預(yù)備后牙本質(zhì)暴露，易出現(xiàn)不同程度的敏感癥狀。暫時修復(fù)體可有效隔離物理、化學(xué)及生物刺激，減少外界對牙髓的損害[3]。
1.2 保護牙齦
良好的暫時修復(fù)體邊緣應(yīng)與基牙預(yù)備后的肩臺密合且無懸突，且外形突度正確、表面高度拋光，從而有效防止菌斑的沉積，維護牙周組織的健康[4]。如果暫時修復(fù)體的邊緣不密合、外形過突或不足、表面粗糙多孔，則易堆積菌斑并刺激牙齦，導(dǎo)致牙齦紅腫、增生或退縮。對于美學(xué)區(qū)的修復(fù)，尤其是高位笑線的患者，制取終印模時齦緣的位置是否正確是前牙美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵，良好的暫時修復(fù)體有利于穩(wěn)定齦緣的位置，獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果。
1.3 恢復(fù)咀嚼功能
多個牙修復(fù)時，暫時修復(fù)體可在治療期間恢復(fù)患者的咀嚼功能，維持顳下頜關(guān)節(jié)功能運動的穩(wěn)定與協(xié)調(diào)。
1.4 恢復(fù)前牙的美觀
對于前牙區(qū)牙體缺損或牙列缺損的患者，暫時修復(fù)體可在治療期間恢復(fù)前牙的外形及患者的發(fā)音，并恢復(fù)或創(chuàng)建唇頰組織的正常豐滿度。
在較長周期的牙體牙髓、牙周基礎(chǔ)治療中，更需要高質(zhì)量的暫時冠隔絕外界對牙髓的刺激，恢復(fù)美觀與功能。因此，暫時冠應(yīng)有良好的邊緣適合性，正確的解剖外形，軸面尤其是齦外展隙區(qū)域均應(yīng)高度拋光，以保持并改善齦緣的健康，穩(wěn)定齦緣位置。
1.5 穩(wěn)定牙齒的位置與咬合關(guān)系
暫時冠通過與對牙合牙的尖窩接觸可防止牙預(yù)備體向牙合方的過長，避免因?qū)ρ赖纳扉L而喪失牙合面修復(fù)空間，尤其是對牙合齦距較短的第二磨牙進行金屬全冠或全鋯冠修復(fù)時。暫時冠應(yīng)恢復(fù)與鄰牙間良好的鄰接關(guān)系以防止牙預(yù)備體的近遠(yuǎn)中向移位和食物嵌塞，如果戴用暫時冠期間出現(xiàn)食物嵌塞則會導(dǎo)致最終的冠修復(fù)體出現(xiàn)鄰接點喪失。同時，暫時修復(fù)體可維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系，避免咬合創(chuàng)傷。
1.6 預(yù)判最終修復(fù)效果
1.6.1 預(yù)判美學(xué)修復(fù)效果
根據(jù)診斷蠟型（wax-up）或診斷飾面（mock-up）制作暫時修復(fù)體并戴入患者口內(nèi)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)美學(xué)信息，包括休息位時上前牙暴露量、上中切牙的突度、頸緣到切緣的長度值（10~11 mm）、寬長比例（75%~80%）及正面觀時上前牙之間的寬度比例等，結(jié)合患者的個性要求評估并調(diào)改暫時修復(fù)體，以同時滿足前牙美學(xué)修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)及患者的個性需求。因此，對于需要改變前牙形態(tài)、排列等高美學(xué)風(fēng)險的病例，醫(yī)生不僅要制作診斷飾面與患者交流，還應(yīng)制作暫時修復(fù)體戴入患者口內(nèi)，進一步預(yù)告最終美學(xué)修復(fù)的效果，患者也可以通過較長周期的佩戴對暫時修復(fù)體的美學(xué)效果提出修改意見，醫(yī)生根據(jù)患者的反饋并結(jié)合其臉型、上唇笑線、休息位時上中切牙切端暴露量等信息做進一步的細(xì)微調(diào)改[5]。當(dāng)醫(yī)患雙方均對暫時修復(fù)體的美學(xué)修復(fù)效果滿意后才可制取終印模，同時記錄暫時修復(fù)體的外形，并將翻制后的石膏模型及口內(nèi)比色照片等信息傳送給技師。技師只有在獲得上述美學(xué)信息后才能制作出醫(yī)生與患者均認(rèn)可的最終修復(fù)體。如果醫(yī)生沒有為技師提供指導(dǎo)最終修復(fù)體制作的暫時修復(fù)體美學(xué)信息，技師只能在石膏模型上根據(jù)患牙的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)參數(shù)并參考鄰牙形態(tài)，同時借助技師的想象力制作標(biāo)準(zhǔn)化的最終修復(fù)體，無法準(zhǔn)確、完整、生動地反映患者口內(nèi)情況，常常會導(dǎo)致最終修復(fù)體無法達(dá)到理想的美學(xué)修復(fù)效果。
1.6.2 咬合功能調(diào)整與驗證
前導(dǎo)（anterior guidance）對前牙區(qū)的修復(fù)起著重要作用，前導(dǎo)與患者個體的契合度決定了患者戴入修復(fù)體后的舒適度，影響修復(fù)體的使用壽命，其重要性僅次于正中關(guān)系，錯誤的前導(dǎo)可導(dǎo)致修復(fù)失敗，引起口頜系統(tǒng)的改變，嚴(yán)重時甚至?xí)T發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)的功能紊亂和器質(zhì)性病變。然而，臨床醫(yī)生在前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)時很少會關(guān)注及記錄患者的前導(dǎo)并將此信息準(zhǔn)確傳達(dá)給技師。
個別前牙的缺損或缺失一般可通過余留牙確定前導(dǎo)，但如果涉及多個前牙的牙體或牙列缺損就必須重建前導(dǎo)關(guān)系。其中暫時修復(fù)體是建立并形成合理前導(dǎo)的有效手段，當(dāng)調(diào)改暫時修復(fù)體獲得正確的前導(dǎo)后，可通過兩個方法將前導(dǎo)信息轉(zhuǎn)移或復(fù)制到最終修復(fù)體。1）制取暫時修復(fù)體印模并灌注石膏模型，記錄患者的靜態(tài)咬合關(guān)系（牙尖交錯位）及髁突動態(tài)運動特征（前伸髁導(dǎo)斜度和側(cè)方髁導(dǎo)斜度），面弓轉(zhuǎn)移后上半可調(diào)牙合架。通過此步驟，技師既可通過暫時冠的模型直觀地獲得上頜切牙舌面、切緣及下頜切牙唇面、切緣的位置和形態(tài)等信息，也可在此牙合架上制作個性化切導(dǎo)盤（圖1）復(fù)制暫時修復(fù)體的前導(dǎo)用于永久性修復(fù)體前牙舌面形態(tài)的制作。2）使用計算機輔助設(shè)計和計算機輔助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)，通過掃描儀采集暫時修復(fù)體石膏模型的信息，用CAD/CAM系統(tǒng)的復(fù)制功能，在暫時修復(fù)體的基礎(chǔ)上進行永久修復(fù)體的設(shè)計，得以將暫時修復(fù)體的美學(xué)及前導(dǎo)等信息準(zhǔn)確地傳遞給最終修復(fù)體（圖2）。
在全牙列咬合重建的修復(fù)過程中，可以首先按照計劃升高的垂直距離來記錄患者的咬合關(guān)系，然后將模型上牙合架，按照修復(fù)目標(biāo)制作診斷蠟型以及暫時冠（聯(lián)冠）。
在患者戴用1~3個月后，評估所建立的頜位關(guān)系是否正確，其具體的評判標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）暫時修復(fù)體未出現(xiàn)脫粘接（debonding）；
（2）暫時修復(fù)體具有良好的咬合接觸且無滑動；
（3）基牙無松動或松動度未增加；
（4）患者無不適[6]。再將咬合重建后建立的正確的咬合關(guān)系以及牙合面形態(tài)等信息用印?；驍?shù)字化掃描等方法傳遞至最終修復(fù)體（圖3）。
1.7 牙體預(yù)備量的檢查
在后牙區(qū)尤其是第二磨牙進行冠修復(fù)時，臨床醫(yī)生通常難以通過直視準(zhǔn)確地判斷牙體預(yù)備量是否足夠，尤其是需要較少牙合面預(yù)備量的金屬全冠或者全鋯冠的牙體預(yù)備。此時，可以使用卡尺測量暫時冠的面厚度，以確保能夠達(dá)到所需要的牙體預(yù)備量，從而保證最終修復(fù)體的牙合面具備理想的形態(tài)及厚度[6]。
1.8 殘冠的堆核導(dǎo)板
根管治療后的牙體缺損需行全冠修復(fù)時，可使用雙固化型樹脂類核材料充填冠方的牙體缺損，以建立良好的冠修復(fù)的固位形與抗力形。然而，當(dāng)冠方缺損面積過大時，難以直接在口內(nèi)使用樹脂核材料進行塑形，此時可將暫時冠作為導(dǎo)板輔助核的堆塑成形（core build-up），然后再按照全冠牙體預(yù)備的要求進一步修整其固位形與抗力形，開辟適量的冠修復(fù)空間[6]。
1.9 檢查基牙就位道
聯(lián)冠或需行固定夾板修復(fù)松動基牙時，可通過檢查經(jīng)重襯后的暫時冠是否可完全就位以判斷多個基牙軸面就位道的平行度[7]。
2 ，暫時修復(fù)體在其他口腔治療中的意義
2.1 牙周手術(shù)后維持齦緣的位置與形態(tài)
牙周手術(shù)尤其是前牙區(qū)的牙冠延長術(shù)（crown lengthening surgery）后，可即刻戴入制作完成的暫時冠以維持手術(shù)形成的齦緣位置與形態(tài)，術(shù)后應(yīng)視牙齦生物型、手術(shù)范圍、創(chuàng)傷大小及縫合技術(shù)等確定最終修復(fù)體的印模時機，應(yīng)在牙周組織恢復(fù)健康且齦邊緣的位置穩(wěn)定后才能制取終印模，通常需1~3個月，對于高位笑線的患者更需慎重選擇最終修復(fù)的時機[8]。
2.2 缺牙區(qū)軟組織的塑形
使用暫時修復(fù)體塑形并維持橋體組織面的軟組織，或用具備理想凸面形態(tài)的暫時冠引導(dǎo)并塑形種植體穿齦區(qū)周圍的軟組織。
對固定橋橋體組織面的塑形應(yīng)該盡可能采用粘接橋等固定式的暫時修復(fù)體，以提高塑形的效率與效果，或使用過渡性的可摘義齒，但應(yīng)要求患者盡可能減少摘下的次數(shù)。下頜前牙區(qū)滯留乳牙拔除后即刻戴入過渡性的可摘義齒，使用復(fù)合樹脂將缺牙區(qū)人工牙組織面堆塑為卵圓形，并延至拔牙窩內(nèi)2~3 mm，以維持齦乳頭的形態(tài)（圖4）。
前牙區(qū)種植的牙齦美學(xué)受多種因素影響，包括植體位置及穿齦輪廓、牙齦類型、齦乳頭高度和對稱性、口腔衛(wèi)生維護情況等。為了達(dá)到理想的牙齦美學(xué)效果，暫時冠在其中起到了重要作用。在種植體支持的單冠修復(fù)中，常采用螺絲固位臨時基臺制作暫時冠對穿齦區(qū)的軟組織進行塑形[9]（圖5）。近年有學(xué)者提出“one abutment—one time”的概念，即基臺一經(jīng)接入便不再取下，不更換基臺可減少種植體周圍頂部的骨改建、穩(wěn)定種植體周圍軟組織并簡化種植修復(fù)流程[10-11]。
可通過種植體支持的暫時冠并采用動態(tài)加壓技術(shù)（dynamic compression technique）對牙齦進行塑形[12]，具體步驟（圖6）如下。1）加壓階段：在最初2周，醫(yī)生使用鉛筆在需塑形的與牙齦相對應(yīng)的暫時冠齦方的近遠(yuǎn)中區(qū)域做標(biāo)記，然后在標(biāo)記區(qū)內(nèi)添加流體樹脂或復(fù)合樹脂，光固化后高度拋光以避免菌斑聚集。在該階段，暫時冠外形應(yīng)稍大于未來永久冠的外形，從而對該區(qū)域的牙齦施加一定壓力，擠壓牙齦至合適的位置。戴入暫時冠后，其周圍的牙齦會出現(xiàn)短暫的缺血，表現(xiàn)為種植體周圍軟組織發(fā)白。醫(yī)生應(yīng)控制施加壓力的大小，使牙齦發(fā)白的范圍不超過鄰牙的中線，并可在15 min內(nèi)消失，以避免牙齦組織的壞死；完成暫時冠的固定后，醫(yī)生應(yīng)確認(rèn)缺血處的牙齦區(qū)血液可重新灌注后方可讓患者離開。2）釋放壓力階段：2周后，調(diào)磨暫時冠近遠(yuǎn)中面的穿齦區(qū)，使其外形略小于最終的牙冠，為軟組織生長創(chuàng)造空間以引導(dǎo)齦乳頭長入預(yù)留區(qū)域。上述兩階段均需通過多次復(fù)診修改逐步實現(xiàn)對牙齦的塑形，待塑形完成后再制取基臺水平的終印模。為了準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移通過暫時冠塑造出的穿齦輪廓，可制作與其輪廓一致的個性化印模轉(zhuǎn)移桿，或直接將暫時冠作為印模轉(zhuǎn)移桿使用。
2.3 評估可疑基牙的預(yù)后
對于因牙隱裂、根分叉病變、根尖周病或牙周病等原因需較長周期的預(yù)后觀察時，應(yīng)先對患牙進行暫時冠修復(fù)，延長觀察周期至1~3個月，待患牙的癥狀無進展或好轉(zhuǎn)后再行永久修復(fù)。
2.4 作為牙周及種植手術(shù)導(dǎo)板
前牙區(qū)的牙冠延長術(shù)及種植手術(shù)成功的關(guān)鍵是保證最終修復(fù)體頸緣與牙槽嵴之間的生物學(xué)寬度。在冠延長術(shù)中，需使牙槽嵴位于最終修復(fù)體邊緣根方約3 mm；種植體肩臺應(yīng)位于最終修復(fù)體頸緣根方3 mm，并保留1.8~2 mm的頰側(cè)骨板[13]。因此，在術(shù)中翻瓣后應(yīng)將具有理想頸緣位置的暫時冠戴入，測量其邊緣與牙槽嵴頂之間的距離，以指導(dǎo)手術(shù)中牙槽嵴的磨除量及種植體植入的深度（圖7）。
3 ，暫時修復(fù)材料的選擇與應(yīng)用
目前尚沒有一種材料可以完全滿足暫時修復(fù)體的所有美學(xué)與功能需求[14]，同一種材料不同品牌的性能與臨床表現(xiàn)也存在差異。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉每種材料的特性，根據(jù)不同的臨床需求選擇合適的材料制作暫時修復(fù)體。常用的暫時修復(fù)材料分為兩類，第一類為丙烯酸樹脂材料，包括聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）和聚甲基丙烯酸乙酯（polyethylmethaecrylate，PEMA）；第二類為復(fù)合樹脂，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的暫時修復(fù)材料，根據(jù)成分分為雙組份丙烯酸（bis-acryl）、甲基丙烯酸縮水甘油酯（bis-GMA）或聚氨酯橡膠（urethane rubber）樹脂[15]。本文對PMMA和雙組份丙烯酸復(fù)合樹脂（bis-acrylcomposite，BAC）做簡要介紹。
3.1 PMMA暫時修復(fù)材料
PMMA通過甲基丙烯酸甲酯的自由基聚合而成，作為傳統(tǒng)的暫時修復(fù)材料，具有價格低、拋光性好、強度高、邊緣適合性好及色澤穩(wěn)定等特點[16]，可用于單顆或多單位暫時修復(fù)體的制作。其缺點是操作較復(fù)雜且技術(shù)敏感性高，聚合過程中會產(chǎn)熱并釋放刺激性氣味，材料中的單體可能刺激牙髓，聚合后體積收縮較大。但上述缺點均可以通過下述技術(shù)進行彌補或克服，即在牙體預(yù)備前使用PMMA在模型上制作暫時修復(fù)體的形殼（shell provisionals， SP），牙體預(yù)備后在口內(nèi)使用流動性好的PMMA材料重襯SP的組織面，SP可與重襯的PMMA形成良好的化學(xué)結(jié)合，并減小了PMMA的聚合收縮。固化后通過精修暫時修復(fù)體的形態(tài)及邊緣，并高度拋光（圖8），可獲得理想的暫時冠邊緣的適合性。重襯時應(yīng)在大量的聚合產(chǎn)熱前及時摘下暫時冠，并將其浸泡于室溫水中，以均衡或減少聚合過程中的產(chǎn)熱及收縮[17]。
3.2 BAC暫時修復(fù)材料
BAC克服了傳統(tǒng)PMMA暫時修復(fù)材料的部分缺點[18]。BAC的優(yōu)點包括：1）硬度高，耐磨性優(yōu)于無填料的丙烯酸樹脂；2）使用方便快捷，在口腔內(nèi)就位75~ 90 s后即可完成固化； 3）有一定的彈性，易摘戴；4）聚合收縮和聚合放熱小，聚合時氣味少；5）具有放射線阻射性；6）流動樹脂及樹脂粘接劑的聯(lián)合使用可彌補BAC不易修補的缺點；7）透明度、拋光性及美觀性好，適合用于前牙區(qū)[15,19-21]。但BAC存在以下缺點，包括易碎，制作過程中易出現(xiàn)氣泡導(dǎo)致邊緣不密合，有變色的可能性等[21-22]。因此BAC不適用于制作多單位、牙合面厚度小于2mm或需長期使用的暫時修復(fù)體。
臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的材料及方法制作暫時冠，對于因需要牙髓、牙周治療及咬合重建的長期修復(fù)治療，治療過程中需反復(fù)摘戴暫時冠，且對暫時冠的強度有較高要求的病例，應(yīng)使用PMMA而非BAC材料，因前者具備良好的抗折性，且能夠重襯邊緣并修補缺損。
從開始的修復(fù)設(shè)計、診斷蠟型、診斷飾面、暫時修復(fù)到最終修復(fù)，成功的修復(fù)體離不開醫(yī)生與技工的精雕細(xì)琢，對于美學(xué)區(qū)的修復(fù)、需長期行牙體或牙周治療及復(fù)雜牙列缺損的功能重建修復(fù)等更應(yīng)重視暫時修復(fù)體的制作及臨床意義，即依照符合修復(fù)目標(biāo)的診斷蠟型制作暫時修復(fù)體，在之后的使用過程中觀察并驗證其美學(xué)與咬合功能，無誤后才能進入最終制作的階段。
來源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
