摘要
目的：根據(jù)同等評估率（PAR）的減少，評估I，II和III類錯合畸形早期治療的結果。
材料和方法：從400例患者中選擇230例受試者（女性= 105;男性= 125），根據(jù)他們錯合畸形的類型（I，II，III類）分為3組。在早期治療前（T0），I期（T1）結束，II期治療（T2）結束后分別進行PAR指數(shù)的評估。通過Bland-Altman圖和組內(nèi)相關系數(shù)來檢驗PAR指數(shù)的可靠性。通過事后分析的重復測量方差分析評估了三種不同錯合患者的起始年齡，對I期和II期治療后的變化，治療時間和矯正百分比進行PAR指數(shù)加權。顯著性水平設定在P<0.05。
結果：在T1時，所有咬合不良組中均觀察到加權PAR分數(shù)下降30％以上，剩余加權PAR分數(shù)小于10分。在第一階段治療期間，III類錯合畸形組的矯正率最高。
結論：早期治療有效地降低了I類，II類和III類錯合畸形的復雜性，三種錯合畸形成功率分別為57%，64%和76%，尤其是在I期矯治后，加權PAR指數(shù)總體下降。其中，III類錯合畸形組反應最好，其次是II類組。
關鍵詞：早期治療，PAR指數(shù)，咬合變化
介紹
早期的正畸治療存在許多爭議和誤解，由而引發(fā)了許多問題。目前的系統(tǒng)綜述報道，由于缺乏診斷標準、治療方案的標準化以及適當?shù)姆椒▽W和長期隨訪研究，目前并不能顯示早期正畸治療的有效性。并且沒有一篇Cochrane綜述論證了高水平的科學證據(jù)得以支持任何早期干預對兒童治療的有效性。盡管如此，Sunnak等學者強調(diào)有限的證據(jù)并不一定意味著早期正畸治療是無效的。
許多作者已經(jīng)注意到，由于牙弓長度差異、恒牙異常萌出路徑/順序/時間、咀嚼肌不協(xié)調(diào)以及牙量骨量不協(xié)調(diào)可以導致乳牙正常合經(jīng)過替牙期向錯合畸形發(fā)展。Peres等人報告乳牙列的錯合是造成恒牙列錯合的危險因素。由于難以預防不良咬合，因此我們需要付出更多努力對孩子進行早期預防或阻斷性治療。早期正畸治療包括可在乳牙列和混合牙列期間進行的所有干預和治療，目的是消除或最小化會影響兒童正常生長、咬合發(fā)育、美學、心理學的因素。Gugino和Dus指出治療越早，人體對新的牙列適應性越好。
為了評估治療需求和治療結果，現(xiàn)已有多種咬合指數(shù)用于客觀評估錯合畸形的復雜性。同等評估率（PAR）指數(shù)是從混合和永久牙列模型中研發(fā)的。雖然PAR指數(shù)不包括骨骼測量值，但Firestone等人研究得出，通過正畸醫(yī)生組成的小組確定PAR得分是評估是否需要接受正畸治療很好的預測手段。它的可靠性和有效性在英國和美國得到了證實。每個牙弓的評估方法是根據(jù)尖牙中心將其分成三段。通過相應創(chuàng)建的評分規(guī)則對擁擠，間隙，嵌塞和中線偏移等咬合特征進行評分。PAR指數(shù)的11個牙齒參數(shù)（表1）為在錯合畸形患者中發(fā)現(xiàn)的所有咬合異常提供了單一的總結評分。驗證研究已被用于推導出這些單個成分的權重，這些成分作為“黃金標準”。根據(jù)個體預測能力，覆蓋，中線偏移和覆合分別被加權6次，4次和2次。該分數(shù)提供一個個體偏離正常牙齒整齊程度和咬合的估計。治療前后的評分差異反映了改善的程度，因此可以評判治療是否成功。
盡管一些研究試圖用PAR指數(shù)對早期治療后的牙齒和咬合改變進行量化，但他們沒有分三種不同類型的錯合畸形來討論。本研究的目的是基于加權PAR評分減少，量化I、II類和III類在早期治療后的變化。原假設是在不同類型的錯位咬合早期治療后總加權PAR分數(shù)沒有顯著改善。
材料和方法
這項回顧性隊列研究納入了230例連續(xù)治療的受試者，這些受試者選自400例混合型牙列患者（其中女性105例，男性125例），代表各種不同類型的錯合畸形。所有受試者都于2004年至2015年間在位于底特律都會區(qū)的私人診所接受治療。受試者的年齡介于6至12歲之間。受試者從診斷，制定治療計劃都由一位醫(yī)生分兩個階段進行。根據(jù)Angle分類將所有接受早期治療（I期）和隨后綜合治療（II期）的受試者分為I類，II類和III類錯合畸形組。表2列出了I類，II類和III類人口分布情況。I類組包括特征為上頜后縮，中度擁擠和正常至深覆合的患者。II類組由II類I分類病例組成，其特征為具有至少半個牙尖寬度偏差的磨牙遠中關系和超過5mm的覆蓋關系。III類組的特點是存在磨牙近中關系，且偏差超過半個牙尖寬度和反覆蓋大于0毫米。從數(shù)據(jù)收集中排除具有先天性異常，顱面結構的任何病理學發(fā)現(xiàn)和不完整記錄的受試者。在T0之前評估受試者，然后進行早期治療（階段I）; 在T1時，早期治療結束（第一階段）; 并在T2，完成綜合治療后（第二階段）分別進行評估。I類患者采取Hyrax型擴弓矯治器進行治療，II類患者接受Twin Block矯治器治療，III類患者接受粘接擴腭器治療，隨后進行I期治療的前伸面罩療法。第二階段的治療采用方絲弓矯治技術。正畸治療前先進行功能矯治。通過每次測量覆蓋和詢問患者和家長來驗證佩戴功能矯治器的依從性。佩戴功能矯治器的患者在睡眠時期也繼續(xù)佩戴功能矯治器以維持效果。
PAR指數(shù)的測量
使用PAR指數(shù)對總共690位患者進行評分。由兩名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師（檢查員1：正畸醫(yī)師，AD;檢查員2：正畸醫(yī)師，HK）沒有參與病例治療，進行了所有測量。為了測試組間和組內(nèi)可靠性，最初和1個月后對15組受試者進行評分。通過Bland-Altman圖和組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）測試整體PAR分數(shù)的可靠性。本研究使用英國的PAR加權（表1）。Firestone等人發(fā)現(xiàn)與美國PAR加權方法（86％，κ：0.77特異性）相比，英國PAR加權更高的特異性（89％）和κ（0.80）。
統(tǒng)計分析
PAR加權指數(shù)用于評估不同時間段的變化。兩個時間點的得分差異被用來確定變化。所有統(tǒng)計計算均使用SPSS軟件（版本12.0 for Windows，SPSS，Chicago，IL）。通過事后分析的重復測量方差分析來評估三種錯合畸形患者的起始年齡，總加權PAR分數(shù)以及它們在I期和II期治療后的變化，治療時間和矯正百分比。顯著性水平設定在P<0.05。
結果
Bland-Altman圖顯示兩個時間點讀數(shù)之間的差異在平均值±1.96 SD內(nèi)，這表明沒有統(tǒng)計學或臨床意義。另外，ICC評估者和評估者間信度接近1.0（表2）。因此，這兩項測量非常一致和可靠。
表3列出了不同時間點的平均年齡以及I，II，III組的平均治療次數(shù)。在T0時，II類受試者顯著年長于I類和III類受試者。II類受試者的治療時間顯著長于I類受試者，但與III類受試者相比未發(fā)現(xiàn)顯著差異。在三個錯合畸形組（T2-T1; 表3）中，治療時間沒有統(tǒng)計學差異。
II類和III類組的初始加權PAR分數(shù)顯著高于I類組，但在T2時與I類組的PAR分數(shù)相似（表4）。與I類組相比，II類和III類組在T1和T0之間的總加權PAR分數(shù)均顯著改善。與III類組相比，II類組的保持加權PAR指數(shù)從T1到T2顯著改善，但與I類組相比沒有顯著差異（表4）。事后分析的追溯能力為87％，這表明在這樣的研究中可能發(fā)生負面結果的機會只有13％。表4和圖1顯示了三種錯合畸形患者I期和II期治療的改善百分比。
討論
擁擠，牙弓狹窄和后牙反合是I類錯合畸形的主要特征。在擴弓后這些癥狀能得到明顯改善。Kutin、Hawes和Clifford認為應盡早開始擴弓，以避免對面部骨骼造成任何有害影響。早期矯正I類錯合畸形的擁擠和上頜寬度不足有利于對牙弓長度的維持和顱面生長發(fā)育。
II類錯牙合組的特點是牙量骨量的不協(xié)調(diào)以及覆蓋增加（> 5 mm）。II類錯合組占樣本的43.9％（表3）。這可能意味著II類錯合畸形患者早期矯正的強烈愿望。在本研究中，在II類組中從T0到T1，加權PAR評分平均下降的64％。Von Bremen和Pancherz在英國PAR加權系統(tǒng)評估的II類I類錯（牙合）畸形矯治器早期治療后，報告了類似的矯正百分比（60％）。頜骨功能矯形術加以可摘式的上頜功能矯治器治療是正畸學中常用的治療方式。這項研究結果表明了治療前后PAR指數(shù)的變化。盡管已經(jīng)批判性地指出了兩階段方法的一些缺點（訪問次數(shù)，費用和治療時間的增加），但有15％的早期治療患者在青春期則不需要更復雜的治療。Vasilakou 等人報告，II類受試者在I期治療期間的改善最少，這與本研究的結果不一致。在他們的研究中，由于II類矯正早期發(fā)生的中切牙下頜平面角（IMPA）增加導致美國正畸學差異指數(shù)評分的總體改善減少。這種情況一般出現(xiàn)在II類早期矯治后。雖然下中切牙位置的評估不在此項研究內(nèi)容中，但Siara-Olds等人發(fā)現(xiàn)由II類患者下切牙功能性唇傾可以在正畸治療的第二階段中解決。
III類錯牙合畸形樣本最常見的特征是反覆蓋、切對切邊咬合，后牙反合，以及乳磨牙的近中關系。III類受試者的I期治療比II類受試者的I期治療提前約1年（表3）。在I期治療期間，III類組觀察到加權PAR分數(shù)的降低最多（表4）。Vasilakou等人同意III類組受益于早期治療最多。Ngan和Yiu指出，I期治療后PAR分數(shù)的下降主要來自III類患者的前牙反合的矯正。McNamara 和 Brudow認為早期使用前牽面罩干預可以影響到未來是生長發(fā)育。還有人表示，早期上頜骨的矯形治療可能會減少后期對手術介入的需求。
找到合適的評分系統(tǒng)來評估混合牙列和恒牙列是非常困難的。到目前為止，PAR指數(shù)是評估混合牙列和恒牙列牙齒錯位嚴重程度的合適方法。在任何階段的牙科開發(fā)中創(chuàng)建一個新的指標，包括牙齒和骨骼，對于系統(tǒng)評估未來的早期治療效果至關重要。盡管在11年的臨床實踐中收集230例有完整記錄的病例非常具有挑戰(zhàn)性，但進一步的前瞻性隊列研究對于提供更高水平的證據(jù)是必要的。
總之，對于一位正畸患者，加權PAR分數(shù)減少30％是需要考慮的。Richmond等人發(fā)現(xiàn)，PAR分數(shù)為10或更低是理想的可接受的咬合。在本研究中，在T1組（三組中T1）觀察到加權PAR分數(shù)減少30％以上和余下的加權PAR分數(shù)小于10分（圖1 ;表4）。這意味著早期治療顯著降低了所有錯合畸形治療復雜性。因此，原假設被拒絕。
結論
1.早期治療降低了I類，II類和III類錯合畸形的嚴重程度，分別占整體總改善的57％，64％和76％（I期矯治后的結果）。
2.與I類和II類錯合畸形受試者相比，III類治療組（T0-T1）在加權PAR評分方面有顯著改善。
來源：浙一口腔正畸林軍
