有顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）問題的患者
正畸與功能障礙
¤¤正畸與功能問題的關(guān)系是很多研究的焦點(diǎn)。以“malocclusion”和“TMD”（temporomandibulardysfunction）作為關(guān)鍵詞在PubMed檢索到1664篇文獻(xiàn)，以orthodonticsand TMD作為關(guān)鍵詞檢索到1253篇文獻(xiàn)。但搜索隨機(jī)對照試驗(yàn)則減少到65篇。反映出大部分文獻(xiàn)是病例報(bào)告，而一些疑問仍未得到解答。錯(cuò)牙合會導(dǎo)致顱頜功能紊亂（craniomandibular disorder）嗎？正畸治療在顱頜功能紊亂的治療中發(fā)揮作用嗎？換句話說，TMD可以被看作正畸治療的指征嗎？
¤¤一些學(xué)者認(rèn)為顱頜功能紊亂與錯(cuò)密切相關(guān)，而另一些學(xué)者堅(jiān)稱錯(cuò)牙合對TMD的風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。形態(tài)牙合與功能牙合的區(qū)別是對這種分歧的一個(gè)解釋。圖15.1的患者是安氏Ⅰ類牙合關(guān)系，主訴是肌肉疼痛和緊張性頭痛。當(dāng)該患者戴用平面咬合板時(shí)，她的牙合關(guān)系從中性牙合變?yōu)檫h(yuǎn)中牙合。顯然她存在雙重牙合，同時(shí)肌電檢查顯示接位的肌電活動強(qiáng)度要顯著高于該患者被要求咬緊牙時(shí)的肌電強(qiáng)度。在這兩個(gè)頜位拍攝的X線片證實(shí)當(dāng)該患者咬合于安氏Ⅰ類牙尖交錯(cuò)位時(shí)，她的髁突發(fā)生了前下移位，而當(dāng)她試圖建立后退接觸位時(shí)，髁突回到關(guān)節(jié)窩正中。我們通常在最大牙尖交錯(cuò)位對患者進(jìn)行觀測和記錄，但該頜位不一定代表一個(gè)與功能牙合相協(xié)調(diào)的頜位，這可能是評價(jià)牙合與TMD相關(guān)性時(shí)的一個(gè)混雜因素。
圖15.1 （1）兩個(gè)不同頜位的研究模型。左側(cè)的模型顯示的是患者被要求將牙齒咬合在一起時(shí)，自發(fā)咬合形成的牙合，右側(cè)模型顯示的是患者戴用平面咬合板一段時(shí)間后建立的后退接觸位的咬合。（2，3）相同情況下的臨床表現(xiàn)。
¤¤上面的例子僅闡述了可能導(dǎo)致關(guān)于“錯(cuò)牙合與口腔功能關(guān)系”的爭議的眾多方法性問題中的一個(gè)。由于功能的偏差可能與牙列的退化相關(guān)，因此應(yīng)該要求TMD成人患者描述他們的TMD發(fā)展過程。這也適用于口腔功能的所有方面，例如功能異常和夜磨牙。
¤¤盡管對于牙合與TMD的關(guān)系存在爭議，但學(xué)者們普遍認(rèn)同某些錯(cuò)牙合類型的患者更容易出現(xiàn)發(fā)音不準(zhǔn)，例如深覆蓋，后牙反牙合和前牙開牙合。發(fā)音不準(zhǔn)可以由正畸醫(yī)師或語音治療師主觀評價(jià)，或者使用電子原聲分析儀進(jìn)行客觀評價(jià)。對于被確診為發(fā)音不準(zhǔn)的病例，除非形態(tài)允許功能正常發(fā)揮，否則單純的語音訓(xùn)練很難奏效。對于患者的咀嚼能力既可以通過問診和患者的主訴進(jìn)行主觀評價(jià)，也可以要求患者咀嚼標(biāo)準(zhǔn)的測試物進(jìn)行客觀評價(jià)。對吞咽過程中唇的活動以及吞咽時(shí)是否存在牙合接觸可以進(jìn)行臨床評價(jià)。熒光電影攝制法被用于描述舌的運(yùn)動并分析該運(yùn)動如何與形態(tài)相適應(yīng)。
¤¤由于對牙合的精細(xì)檢查可能會影響記錄TMD癥狀和體征時(shí)的準(zhǔn)確性，應(yīng)該在對牙合進(jìn)行分析之前，先分析下頜運(yùn)動，并對肌肉進(jìn)行觸診檢查。觸診檢查的肌肉通常包括顳肌、咬肌、二腹肌、翼內(nèi)肌和翼外肌。對下頜運(yùn)動可以進(jìn)行臨床評價(jià)或使用下頜運(yùn)動軌跡描記儀進(jìn)行記錄。應(yīng)該記錄開口運(yùn)動軌跡是否對稱而平滑，或不對稱和不規(guī)則，并注意任何彈響和雜音。如果有彈響，應(yīng)該注意彈響是否出現(xiàn)在開口和閉口過程中的同一位置點(diǎn)。開口過程中的彈響可能表示存在關(guān)節(jié)盤前移位，當(dāng)關(guān)節(jié)盤復(fù)位，盤髁關(guān)系恢復(fù)時(shí)彈響出現(xiàn)，閉口過程中髁突又從關(guān)節(jié)盤滑脫，彈響再次出現(xiàn)（可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位）。因此彈響并不發(fā)生在開閉口過程中的同一位置。如果患者的彈響出現(xiàn)在開口和閉口過程中的同一位置點(diǎn)，極有可能是關(guān)節(jié)盤與顳下頜關(guān)節(jié)窩的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)存在粘連。
¤¤還應(yīng)該記錄側(cè)方運(yùn)動和前伸運(yùn)動的范圍。尤其是前伸運(yùn)動受限可能代表關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位。在中線不齊的患者中，開口時(shí)中線不齊既可能加重也可能減輕（圖15.2）。那些骨性偏牙合的患者開口時(shí)偏斜會加重，下頜會偏向較短或相對發(fā)育不足的一側(cè)。而如果開口到最大時(shí)中線居中，代表下頜在咬合力作用下可以以兩種不同的方式完成閉口運(yùn)動：以對稱的閉合軌跡開始，直到建立最初的牙合接觸，然后發(fā)生偏移建立最大牙尖交錯(cuò)牙合；或者以平滑的運(yùn)動軌跡閉口至中線不齊的位置。第一種情況下，來自于早接觸的傳入沖動持續(xù)存在，中線不齊最有可能通過去除早接觸得以糾正。后一種情況下，神經(jīng)肌肉模式已經(jīng)適應(yīng)了錯(cuò)牙合，建立新的下頜位置之前應(yīng)該先使用平面咬合板去除來源于牙合的副交感神經(jīng)的傳入沖動。許多學(xué)者都強(qiáng)調(diào)了正畸診斷時(shí)確定髁突位置的重要性。
圖15.2 （1）正常開口運(yùn)動，上下中線協(xié)調(diào)。（2）開口受限，下頜向左側(cè)偏斜。
來源于北京北一
