正畸醫(yī)師是基于生長(zhǎng)發(fā)育來(lái)建立治療目標(biāo)和評(píng)估治療后的結(jié)果，因此對(duì)其的理解十分重要（圖1）。治療目標(biāo)是否實(shí)際可行很大一部分取決于患者的生長(zhǎng)模式和生長(zhǎng)會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生怎樣的影響。
盡管多數(shù)正畸醫(yī)生對(duì)此有一些概念，但很少有用于臨床的指南。本文旨在幫助臨床醫(yī)生通過(guò)結(jié)合生長(zhǎng)發(fā)育預(yù)測(cè)以求更好的效果。
本文第一部分概述了治療前的診斷，著重在生長(zhǎng)發(fā)育預(yù)測(cè)，基于骨成熟度，牙成熟度和全身情況。第二部分介紹了適用于個(gè)體患者的頜面部生長(zhǎng)預(yù)測(cè)的方式。這幫助正畸醫(yī)生粗略評(píng)估個(gè)體的生長(zhǎng)發(fā)育，再根據(jù)他的性別、年齡、生長(zhǎng)模式進(jìn)行調(diào)整。最后一部分是將這些生長(zhǎng)預(yù)測(cè)用于治療后的評(píng)估。將治療帶來(lái)的變化與生長(zhǎng)變化區(qū)別開(kāi)來(lái)。
第一部分：治療前診斷
成熟
為了正確評(píng)估患者的生長(zhǎng)狀態(tài)（比如在任何給定時(shí)間內(nèi)的大小，比例和其關(guān)系），就有必要確定他生物齡。實(shí)際年齡與生物齡不同，在32％的時(shí)間內(nèi)差異超過(guò)±1年，大約5％的時(shí)間差異超過(guò)±2年。骨成熟度提供了最好的個(gè)性化生物齡預(yù)測(cè)，包括頜面部骨骼和肌肉。骨齡是評(píng)估骨成熟度最精確的方法，可以通過(guò)手腕片（特別是左手）。精準(zhǔn)的骨齡測(cè)量需要時(shí)間和豐富的經(jīng)驗(yàn)。骨成熟指標(biāo)（SMIs）是應(yīng)用最廣泛和判斷骨成熟時(shí)期最準(zhǔn)確的方法。SMIs同樣需要患者的手腕片，目前最常規(guī)應(yīng)用的是Fishman指定的標(biāo)準(zhǔn)，包含了11個(gè)指標(biāo)（圖2）。
因?yàn)樾枰~外拍攝手腕片，研究者開(kāi)始希望通過(guò)側(cè)位片的頸椎變化來(lái)預(yù)測(cè)骨成熟度。頸椎分期法只需要拍攝側(cè)位片。最近的評(píng)估系統(tǒng)是基于C2,C3,C4頸椎形態(tài)分為CS1-CS6六期。每一期都可以與青少年的生長(zhǎng)曲線相對(duì)應(yīng)（圖3）。
盡管頸椎分期法很方便，但是準(zhǔn)確性不如SMIs骨齡。
患者生長(zhǎng)的骨齡用于確認(rèn)調(diào)整有必要進(jìn)行調(diào)整。例如，一個(gè)10歲的男孩骨齡為12歲時(shí)，他就比同樣為10歲的孩子更為早熟。圖4展示了假設(shè)一個(gè)孩子的身體指標(biāo)接近于10歲孩子的90百分位，但是卻應(yīng)該與12歲的同齡孩子相比較，在這個(gè)人群中他位于50百分位。那么，他應(yīng)該屬于已經(jīng)達(dá)到生長(zhǎng)高峰，且會(huì)比其他10歲的孩子更早完成生長(zhǎng)。重要的是，在用側(cè)位片判斷他頜面部生長(zhǎng)情況時(shí)應(yīng)該按照12歲孩子的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行。
要預(yù)測(cè)牙列的成熟度，就要評(píng)估牙齡。雖然骨骼、性別和身體成熟是相互關(guān)聯(lián)，由相同因素決定，但牙齒并不是。由鈣化程度決定的牙齡對(duì)預(yù)測(cè)牙齒萌出十分重要。牙齡主要是左下頜前7顆牙決定的。共有8個(gè)階段（A-H）（圖5）。牙齒發(fā)育的階段與萌出有聯(lián)系。這對(duì)于正畸醫(yī)生預(yù)測(cè)尖牙和前磨牙的萌出非常有用。切牙和第一磨牙一般都在F階段萌出（如，當(dāng)髓腔壁形成或大或小的等腰三角形）和G階段之前（如，當(dāng)半月形的區(qū)域向根分叉區(qū)鈣化；根管壁平行，但根管口尚未閉合）。尖牙和前磨牙在牙齡早成熟者略早于G階段萌出，在較晚成熟者中略晚于G階段萌出。最好的預(yù)測(cè)尖牙和前磨牙的萌出時(shí)間的方法，就是根據(jù)他們的發(fā)育和相對(duì)牙根長(zhǎng)度（牙根長(zhǎng)度和牙齒長(zhǎng)度）。下頜尖牙當(dāng)牙根長(zhǎng)度到全長(zhǎng)的65-70%時(shí)萌出，下頜前磨牙當(dāng)牙根到全長(zhǎng)的60-65%時(shí)萌出。
體格評(píng)估
要進(jìn)行體格評(píng)估，就要用到身高和體重生長(zhǎng)量表（圖4）。意義在于如下兩點(diǎn)。第一，為正畸醫(yī)生提供了調(diào)整頜面部評(píng)估（如所有線性尺寸）的信息。如，12歲男孩如果身高體重均接近第5百分位數(shù)，那么頜面評(píng)估時(shí)也應(yīng)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。很多頭影測(cè)量都使用平均、標(biāo)準(zhǔn)化的值來(lái)評(píng)估，會(huì)導(dǎo)致高估或低估實(shí)際數(shù)值。替代百分位數(shù)法的是用患者的Z分或是標(biāo)準(zhǔn)分，這也會(huì)提供不同于群體平均值的偏差度。對(duì)于體格和頜面部，Z分也應(yīng)是相當(dāng)?shù)?。一個(gè)Z分為-2的患者，他的頜骨會(huì)相應(yīng)的小于均值。如前所述，大部分的頭測(cè)系統(tǒng)會(huì)將這個(gè)患者的頜骨診斷為過(guò)小，而實(shí)際上，對(duì)于他自身的體格來(lái)說(shuō)，可能是恰好的。
第二，評(píng)估全身體格可以用于評(píng)估患者在生長(zhǎng)高峰曲線的位置。這可能需要一整年或是6個(gè)月的體重和身高的記錄。身高體重的縱向數(shù)據(jù)評(píng)估骨齡比頭測(cè)的縱向數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確和實(shí)用。工作人員可以簡(jiǎn)單地得到這種數(shù)據(jù)，而初診病人的數(shù)據(jù)則來(lái)自父母或醫(yī)生。為了明確他在生長(zhǎng)曲線的位置，他的身高數(shù)據(jù)需換算成年增長(zhǎng)呈現(xiàn)在曲線上。例如，即使是3年的縱向數(shù)據(jù)也可以確定患者何時(shí)開(kāi)始青春期或何時(shí)達(dá)到峰值生長(zhǎng)速度（圖6）。
未來(lái)的生長(zhǎng)
了解患者的成熟狀態(tài)和整體體型也提供了有關(guān)其未來(lái)增長(zhǎng)潛力的信息。根據(jù)CDC用于構(gòu)建其統(tǒng)計(jì)生長(zhǎng)圖的大量數(shù)據(jù)集，青春期女性和男性的發(fā)育階段分別開(kāi)始于大約9.5歲和10.5歲。一旦青春期開(kāi)始，增長(zhǎng)速度會(huì)加速，直到達(dá)到峰值速度，之后速度減慢。在峰值速度之后，比青春期開(kāi)始和峰值速度之間發(fā)生更大的累積增長(zhǎng)量。請(qǐng)記住，孩子在高峰前1年生長(zhǎng)的高峰后1年的增長(zhǎng)速度大致相同。如果患者的骨骼年齡或縱向記錄顯示他處于青春期高峰速度，則應(yīng)該預(yù)計(jì)約3年的臨床意義的顱面生長(zhǎng)。
第二部分：頜面部生長(zhǎng)預(yù)測(cè)
生長(zhǎng)變化的平均值
盡管有很多如表格，圖表等的參考指標(biāo)，但都難以應(yīng)用于實(shí)際。還有，關(guān)于未治療個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育的記錄少之又少。為了給正畸醫(yī)師提供一個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)量生長(zhǎng)的方式，我們制定了兩個(gè)圖表。應(yīng)用于線、角的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)均來(lái)源于Riolo et al6 and Bhatia and Leighton （圖7）。年增長(zhǎng)速度是基于6-16歲的平均變化。重疊影像的數(shù)據(jù)有各種來(lái)源。這兩個(gè)表都要用于制定計(jì)劃和評(píng)價(jià)治療結(jié)果時(shí)，評(píng)估未來(lái)的生長(zhǎng)。
必要的調(diào)整
圖7和圖8是基于6至16歲之間的平均變化。它們提供的初始值需根據(jù)性別、年齡、生長(zhǎng)模式進(jìn)行調(diào)整。
性別差異
在青春期之前，男性只比女性略大。在青春期，上頜骨的大小在男性中增加的比女性大。因此， 男性上頜長(zhǎng)度和身高的年平均增長(zhǎng)速度需要增加大約0.3mm/年，而女性需要減少0.3mm/年。
在下頜發(fā)育中也存在性別差異，需要在青春期進(jìn)行調(diào)整。下頜總長(zhǎng)度（Co-Me）需要最大的調(diào)整（ 男性增加0.7 mm/年，女性減少0.7 mm /年），其次是下頜支長(zhǎng)度（ 男性增加0.5 mm/年，女性每年減少0.5 mm/年）和下頜體體長(zhǎng)（ 男性增加0.4mm/年，女性減少0.4 mm/年）
青少年高峰期
只有垂直向預(yù)測(cè)需要調(diào)整。對(duì)于上頜骨高度， 在青春期開(kāi)始和達(dá)到峰值速度之間，男性和女性的速率分別增加大約0.2和0.1 mm/年。之后它們以相似的速率下降。下頜骨的調(diào)整更大。對(duì)于男性， 青春期開(kāi)始和高峰期之間的生長(zhǎng)速度增加約0.5 mm/年; 女性在同一時(shí)期的收入增長(zhǎng)率約為0.2-0.3 mm/年。
生長(zhǎng)模式
還有必要確定患者是否具有“好”或“差”生長(zhǎng)潛力。良好的增長(zhǎng)潛力是指低角者，可以有更多的向前生長(zhǎng)（水平）。相比之下，潛力較差者是高角的，表現(xiàn)出低于平均的向前旋轉(zhuǎn)，并且高于平均垂直增長(zhǎng)潛力。這一決定基于許多不同但相關(guān)的治療（表1）。
生長(zhǎng)“好”的，上下頜關(guān)系（ ANB, Wits，頜骨不調(diào)）可以隨時(shí)間得到改善。因?yàn)橄骂M會(huì)旋轉(zhuǎn)并且比上頜變化得多。并且AP骨骼關(guān)系（±0.4°/年）比青春期（±0.2°/年）有更大的改善。下頜角和下頜平面角會(huì)減少，牙槽骨垂直向的發(fā)育會(huì)少。
相反，生長(zhǎng)“差”的，上頜下頜關(guān)系會(huì)隨著時(shí)間而惡化。AP關(guān)系會(huì)變差，在童年時(shí)期大約為0.2-0.4°/年，在青春期時(shí)為0.5°/年。在女性患者中會(huì)更加惡化。下頜角和下頜平面角會(huì)增加，而由于牙過(guò)度萌出牙槽骨會(huì)增厚，特別是在上頜。
下頜生長(zhǎng)方向
Y軸，無(wú)論是相對(duì)S-N或是FH平面，為未來(lái)下頜骨發(fā)育的方法提供重要信息。一個(gè)Y軸接近均值的患者將沿相同的軸繼續(xù)向下向前生長(zhǎng)。但是當(dāng)他的Y軸小于均值時(shí)（如：水平生長(zhǎng)型）就會(huì)隨時(shí)間略微地水平向生長(zhǎng)（如：Y軸減?。?；大于均值時(shí)，就會(huì)比前者生長(zhǎng)得多。將上述這些因素結(jié)合起來(lái)對(duì)確定未來(lái)生長(zhǎng)變化提供了重要的信息。
第三部分：關(guān)于治療前后生長(zhǎng)評(píng)估的案例
治療前評(píng)估和計(jì)劃
姓名：Mary ；年齡：10.5歲；身高：61 in ；體重：91 lbs
頸椎指數(shù)：CS2（圖9A） 手腕片：SMI5（圖9B）
體重位于80%，體重位于50%（圖9C）
下頜第二前磨牙根尖孔未閉，加上根管形態(tài)，判斷牙齡處于F期（圖9D）
由于她的生物學(xué)年齡是11.6歲，Mary應(yīng)該非常接近達(dá)到高峰期的青春期生長(zhǎng)速度，還有2-3年的相關(guān)顱面生長(zhǎng)。 由于她的Y軸僅略大于平均值，所以預(yù)計(jì)下頜骨的生長(zhǎng)將沿同一方向繼續(xù)，或者可能稍微更加垂直（圖10）。下頜平面角大于平均，稍大的下頜角，較小的前后面高比和略多的髁突向后生長(zhǎng)，都表明輕度高角（即平均或略微差的生長(zhǎng)模式）。除了考慮女性這一點(diǎn)之外， 由于垂直向生長(zhǎng)傾向，治療過(guò)程中注意垂直向生長(zhǎng)控制尤其重要。
治療后評(píng)估
瑪麗從快擴(kuò)開(kāi)始治療28個(gè)月，然后直絲弓固定治療。II類(lèi)，三角，交叉牽引被用于調(diào)整咬合。根據(jù)她的整體疊加情況，治療過(guò)程中發(fā)生的變化大多是垂直的，大大增加了她最初的高角傾向（圖11）。上頜骨的前移和下移比預(yù)期的要少。下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，髁突向后生長(zhǎng)，沒(méi)有頦部前突，所有這些都與治療有關(guān)。上磨牙萌出比預(yù)期的要少，并且較低的磨牙比預(yù)期的略微萌出，表明部分治療效果。
發(fā)生的上切牙萌出與生長(zhǎng)有關(guān)；它的內(nèi)傾代表了治療效果。下切牙的垂直變化大于預(yù)期，表明有治療效果；下頜切牙后退是治療的結(jié)果，而不是生長(zhǎng)相關(guān)的。
來(lái)源：浙一口腔正畸林軍
