來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年4月第36卷第2期
作者：劉冉冉1 田軍2（通信作者）
作者單位：1.濱州醫(yī)學院口腔醫(yī)學院；2.煙臺市口腔醫(yī)院正畸科，煙臺 264000
[摘要] 阻生牙是口腔中較常見的一種發(fā)育畸形，以尖牙、第三磨牙、中切牙、前磨牙及第二磨牙的阻生多見，尤以下頜第三磨牙及上頜尖牙阻生的患病率最高。目前國內外學者對阻生牙的研究主要集中在上頜尖牙和第三磨牙方面，對阻生前磨牙的研究甚少。臨床上，很大一部分正畸患者需要進行拔牙矯治，且拔牙牙位主要位于前磨牙區(qū)，可見阻生前磨牙對正畸矯治設計及預后影響極大。本文對阻生前磨牙現有的研究狀況進行綜述，對阻生前磨牙的流行病學特點、臨床定位和治療方法進行總結，以期為正畸醫(yī)生制定正畸矯治計劃提供參考。
[關鍵詞] 前磨牙；阻生；患病率；定位；治療
阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒[1]。一般來說，牙齒在牙根形成1/2~3/4時萌出。輕度阻生時，牙齒出現遲萌及錯位萌出；嚴重阻生時，完全埋伏于骨內或黏膜下則稱為埋伏牙[2]。任何位置的牙齒都可以發(fā)生阻生[3-4]。目前，國內外學者對阻生牙的研究主要集中在上頜尖牙和第三磨牙方面，主要對其阻生的流行病學特點、診斷及治療方法進行研究。隨著正畸患者的日益增多，臨床接診的阻生前磨牙患者隨之增加，但目前研究阻生前磨牙的文獻很少。本文就阻生前磨牙的流行病學特點、病因、定位及治療方法做一綜述，以期為正畸醫(yī)生制定全面的矯治計劃提供參考。
1、阻生前磨牙的流行病學特點
1.1 患病率
有關阻生前磨牙的專項研究較少。Mustafa[5]、?im?ek-Kaya等[6]、田軍等[7]對阻生前磨牙的流行病學特點進行了專項研究；Chu等[8]、楊再波等[9]、龐煊奈等[10]、Grover等[11]、陳敏等[12]學者在對埋伏牙的研究中涉及到阻生前磨牙，對其流行病學特點也進行了報道。
分析這些研究可以看出，由于研究對象、研究方法及判斷標準的不同，不同報道的前磨牙阻生患病率也有所不同。
就前磨牙埋伏阻生的患病率而言，Mustafa[5]、?im?ek-Kaya等[6]、田軍等[7]、龐煊奈等[10]、陳敏等[12]、鄧曉麗等[13]、楊再波等[9]學者通過研究分析，得出埋伏阻生前磨牙的患病率分別為1.2%、1.03%、8.59%、1.85%、2.83%、1.98%、1.3%。其余幾位學者通過研究得出前磨牙埋伏阻生的患病率為0.53%~3.2%不等。
就研究對象而言，Mustafa[5]、?im?ek-Kaya等[6]學者是以口腔頜面外科就診的患者為研究對象，而其余幾位學者是以正畸科就診的患者為研究對象。就研究方法而言，楊再波等[9]是以64層螺旋CT采集到的圖像容積信息進行多層面重建為依據，而其余幾位學者均是以全景片為依據進行分析。就判斷標準而言，?im?ek-Kaya等[6]、龐煊奈等[10]研究中的判斷標準以具體年齡為限定條件，但其他幾位學者的研究中并未提及具體年齡，而是以牙根的發(fā)育程度或牙齒萌出高度為判斷標準。
徐璐等[14]研究表明，恒牙萌出的時間范圍為：上、下頜第一前磨牙萌出的年齡范圍分別為7~14歲和6~14歲，高峰期均為9~10歲；上、下頜第二前磨牙萌出的年齡范圍分別為7~14歲和7~15歲，高峰期均為10~11歲；因此以具體年齡為判斷標準對阻生前磨牙的患病率會產生一定程度的影響。Mustafa[5]與楊再波等[9]的研究是與口腔內其他牙齒的萌出情況進行對比，以此作為前磨牙阻生的判斷標準。Mustafa[5]將前磨牙萌出高度未達到上牙弓或下牙弓中其他牙齒的高度作為阻生的判斷標準，楊再波等[9]將前磨牙與對側同名牙的萌出情況進行比較，對雙側同時存在阻生現象的判斷標準并未做具體說明，但未將患者的年齡作為判斷標準之一。陳敏等[12]和鄧曉麗等[13]的研究都是以牙根已發(fā)育完成而逾期未萌作為判斷標準。筆者認為，用牙齡來評估生長發(fā)育潛力較年齡更為準確，因此以前磨牙牙根發(fā)育2/3及以上，由于鄰牙、骨或軟組織阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出作為判斷標準較為適宜。同時，在以上研究中選取的對象均是就診患者，因此缺乏普通人群的發(fā)病率的研究。
1.2 性別差異
在多數研究[5-8]中，阻生前磨牙以女性多見。Walker等[15]認為，埋伏牙患病率的性別差異是由于男女性顱頜面生長發(fā)育存在差異造成的。此外，因為這些研究均以就診患者為研究對象，而女性對美的要求較高，所以女性患者的就診率較高，這也是導致阻生前磨牙以女性多見的原因之一。
1.3 牙位特征
Mustafa[5]、?im?ek-Kaya等[6]和Grover等[11]的報道結果都顯示，下頜前磨牙阻生率較上頜高。在鄧曉麗等[13]、陳敏等[12]的報道中，上頜第二前磨牙患病率最高，下頜第一前磨牙患病率最低。這些研究均未對這種牙位特征的差異作出說明，筆者認為，這種差異可能與牙齒萌出順序、調查年齡等多種因素有關。
2、前磨牙阻生的病因
前磨牙阻生的病因較為復雜，包括全身因素與局部因素。全身因素包括內分泌缺陷[16]、纖維性疾病以及遺傳疾病等。局部因素是前磨牙阻生的主要因素。導致前磨牙阻生最常見的局部因素是乳磨牙早失[17]和牙胚位置異常[18]，乳磨牙滯留也是導致前磨牙阻生發(fā)生的重要因素之一[19]；此外，前磨牙牙胚發(fā)育過程中存在病理性病變，如存在炎癥或含牙囊腫[20]，多生牙或牙瘤[21]等均是造成前磨牙阻生的原因。
3、阻生前磨牙的定位
正確定位阻生前磨牙是非常重要的步驟，也是準確制定矯治計劃的基礎。如何正確定位阻生前磨牙的過程比較復雜，定位方法主要包括臨床檢查和X線片檢查，正畸醫(yī)師需將二者結合進行綜合分析。臨床檢查包括視診和觸診，X線片定位包括二維觀察模式和三維觀察模式[22]。
對于位置表淺位于黏膜下的阻生前磨牙，臨床檢查可見局部隆起，觸診質硬，確定阻生牙的存在比較容易，但是并不能準確判斷阻生牙的形狀及阻生方向。
位置較深的阻生前磨牙，以及需要準確判斷阻生牙的形態(tài)和位置時，需結合X線片進行綜合分析。二維X線片包括根尖片、曲面斷層片、頭顱定位側位片等，三維X線觀察模式主要是錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），該方法能提供矢狀面、冠狀面及軸面等多平面的重建圖像，且精度高，不存在失真的隨意放大及旋轉。田軍等[7]關于阻生前磨牙定位的研究是在曲面斷層片上進行的，以第一前磨牙平面及第一磨牙平面的連線為第一條參考線，第一前磨牙釉牙骨質界及第一磨牙釉牙骨質界的連線為第二條參考線，將阻生第二前磨牙分為高位、低位、中位阻生，對第二前磨牙阻生的臨床特點進行分析。在這個二維的研究中，只能對阻生牙近遠中及垂直向進行粗略測量，無法測量頰舌側阻生情況及與鄰牙的準確位置關系。三維掃描技術CBCT可以全方位立體觀察阻生牙的形態(tài)、數目、唇腭側位置及其與鄰牙的關系，目前查閱的文獻中尚未見到采用CBCT定位研究阻生前磨牙的文獻，但可以參考其他埋伏牙的研究中的定位方法。于劍南等[23]應用CBCT探討上頜腭側埋伏阻生尖牙的埋伏特征及鄰牙牙根吸收情況，該研究可為埋伏阻生前磨牙的定位提供參考。該研究從3個平面上測量了埋伏尖牙牙尖和長軸（牙尖與根尖連線）與相應參考平面的垂直距離和角度，對埋伏牙進行三維定位。水平面即眶耳平面，是過雙側耳點及右側眶點組成的平面；正中矢狀面即過鼻根點及枕骨大孔前緣中點并垂直于水平面的平面；冠狀面即垂直于水平面和矢狀面的平面；而將平面定義為通過雙側上頜第一磨牙近中頰尖點與上頜中切牙近中切角中點所形成的平面。三維定位方式為：水平面—埋伏牙長軸與矢狀面的角度，冠狀面—埋伏牙牙尖及牙長軸分別與平面的距離、角度，埋伏牙牙尖及長軸與矢狀面的距離、角度；矢狀面—埋伏牙牙尖及牙長軸與平面的距離、角度。根據該研究，筆者認為，在三維方向上定位阻生前磨牙時，也可采用這種方法，分別在3個平面上測量阻生前磨牙兩牙尖中點和長軸與相應參考平面的垂直距離和角度。
4、阻生前磨牙的治療方法
阻生前磨牙的治療方法可總結為觀察、阻斷性治療、自體牙再植、拔除、導萌等。
4.1 觀察
經影像學檢查，如果阻生前磨牙位置較深，與其他牙齒的牙根距離較遠，不會對周圍組織或鄰近牙齒產生損傷，也不影響正畸治療中牙齒的移動，而若做導萌及牽引手術創(chuàng)傷大、成功率低，甚至無法行牽引的，則可暫時進行臨床觀察不做處理[24]。由于埋伏阻生牙有增加發(fā)生囊性腫瘤的可能，因此這類患者需要定期復查X線片。
4.2 阻斷性治療
存在導致前磨牙阻生的危險因素時，如存在滯留乳磨牙，早期預防性治療就十分重要。此時應選擇適當時機預防性拔除乳磨牙，并用間隙保持器維持拔牙間隙，為恒前磨牙的萌出提供足夠的萌出空間，并給予足夠的自行萌出時間。在替牙期，由于第二乳磨牙早失等原因，導致第一磨牙近中移動而造成第二前磨牙阻生時，應早期使用活動矯治器單側或雙側遠移第一恒磨牙，并聯合使用直絲弓矯治器矯治阻生的第二前磨牙。馬巧玲等[25]通過研究發(fā)現，在第二磨牙未萌的替牙晚期遠中移動上頜第一磨牙可促進上頜第二前磨牙的正常萌出，有效防止第二前磨牙的阻生或異位萌出。李小兵等[26]報道了1例左下頜第一乳磨牙粘連同時伴左下頜第一前磨牙水平阻生病例的診治過程，并提出存在低位乳牙伴繼承恒牙阻生者，建議早期拔除低位乳牙，并進行間隙管理。因此，早期的診斷和及時的治療是非常必要的。
4.3 自體牙再植術
自體牙再植術是將阻生的自體牙完整拔除，移植于自身相應或其他部位的缺牙處，這是正畸臨床治療缺牙的方法之一，成功實現了牙從牙量擁擠部位到牙量缺失部位的轉移。牙根未發(fā)育成熟的牙進行自體移植可以有較高的成活率。Bokelund等[27]認為，牙根發(fā)育為根長的3/4時移植的成活率最高。Andreasen等[28]實驗證明，牙根未完全形成的前磨牙移植成活率為95%，而牙根形成的前磨牙在移植后4周內進行根管治療，移植成功率可達98%。還有研究[29]表明，由于外傷造成上頜前牙缺失的青少年患者往往不易接受活動義齒修復，固定義齒和種植義齒修復也不是良好的適應證，此時自體前磨牙移植代替上頜前牙是一種切實可行的選擇之一。這種方法可以給予牙槽骨合適的刺激，既維持了牙弓形態(tài)的完整又保證了牙弓的正常生長，符合正常的生長發(fā)育規(guī)律[30]。
4.4 拔除術
存在下列情況時，阻生前磨牙可以考慮拔除：1）牙弓中無間隙，余牙構成的咬合關系尚可；2）阻生前磨牙發(fā)育畸形，或者存在短根、彎根等情況，或者伴發(fā)牙源性病變或感染，無法進行自體牙再植術；3）患者堅持拔除。對于牙源性囊腫導致前磨牙阻生的病例，不建議輕易拔除阻生患牙，此時可以進行微創(chuàng)囊腫開窗減壓手術，有助于恒牙的自行萌出[31]。
4.5 外科-正畸導萌術
阻生前磨牙的首選治療方法，也是最理想的治療方案是外科-正畸導萌術。該方法適用于阻生牙冠根發(fā)育良好，冠根比例合適，牙弓中有充足的牙間隙或通過前期矯治能擴展得到充足的牙間隙，而該間隙能容納下阻生牙并建立良好的咬合關系者[32]。準確的三維定位可以為外科顯露和安放正畸導萌裝置提供參考。外科顯露方式分為兩種。1）開放式導萌技術：將覆蓋在阻生牙牙冠表面的黏膜和骨質去除；2）閉合式導萌技術：通過翻瓣技術保留完整的黏骨膜瓣，去骨顯露阻生牙牙冠后，粘接托槽和橡皮鏈等，再將黏骨膜瓣復位縫合。手術暴露阻生牙后在暴露的牙面上黏接舌側扣進行牽引，牽引時力量要輕，一般以主弓絲抬起2 mm為宜，以防止牙根吸收，每月加力1次，牽引到位后再粘接方絲弓或直絲弓托槽精細調整牙位[32]。
5、小結
綜上所述，由于阻生前磨牙的患病率較低，因此對阻生前磨牙全面綜合治療方法的研究非常少。治療方案的選擇需要進行綜合全面的評估，必要時需進行多學科會診來決定。即便骨埋伏較深的前磨牙，只要進行全面評估，如果牙弓中有足夠的空間，牙胚萌出位置正常，仍能通過保守方法使阻生牙萌出到正常位置。若阻生前磨牙不能自行萌出到正常位置，近遠中向錯位不嚴重，則需要進行正畸牽引或外科-正畸聯合治療。如果僅用正畸治療無法去除阻生前磨牙的萌出障礙，則需采用正畸附加外科手術牽引的導萌法，此時需通過CBCT對阻生前磨牙準確定位，確定外科手術開窗的部位和正畸牽引力的方向。只有當阻生前磨牙牙體嚴重畸形、根彎曲短小或伴發(fā)牙源性病變或感染，無法進行自體移植時才考慮拔除。無論采取助萌或導萌法在治療中都存在牙髓壞死、牙根粘連和吸收的風險，需要在治療前告知患者及家長。腭側阻生前磨牙在唇向移動時應盡量讓冠根整體唇向移動，防止牙冠唇傾?？傊?，在正畸臨床制定矯治計劃時，應選擇傷害最小的矯治方法獲得最理想的牙齒位置。
來源： 華西口腔醫(yī)學雜志
