矯治設(shè)計(jì)中的拔牙與不拔牙
自鎖托槽的拔牙與不拔牙
針對(duì)自鎖托槽爭論最多的就是拔牙矯治和不拔牙矯治，關(guān)于自鎖托槽的應(yīng)用，很多醫(yī)生存在一些誤解，為自鎖托槽限定了嚴(yán)格的適應(yīng)證，如認(rèn)為自鎖托槽只能用于不拔牙矯治，或者應(yīng)用自鎖托槽就可以不拔牙矯治；認(rèn)為自鎖托槽不能用于拔牙矯治，或者用于拔牙矯治沒有優(yōu)勢(shì)，這些觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。
作為正畸領(lǐng)域內(nèi)分歧最大、爭議時(shí)間最長的一個(gè)話題，在臨床矯治設(shè)計(jì)中，有關(guān)拔牙、不拔牙矯治有其各自的適應(yīng)證。
除患者的主觀要求外，醫(yī)師在確定一個(gè)正畸患者是否需要拔牙矯治時(shí)要考慮的客觀因素有很多，比如牙齒擁擠度、前牙唇傾度及突度、骨面型、軟組織側(cè)貌、生長發(fā)育等等。當(dāng)應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)時(shí)，這些因素也同樣須加以考慮，但最重要、首先要考慮的應(yīng)該是軟組織側(cè)貌。如果患者側(cè)貌是凸面型，即使應(yīng)用自鎖托槽，最終考慮拔牙矯治的可能性依然很大。
Damon矯治器
Damon矯治器的發(fā)明者戴蒙（Damon）醫(yī)師認(rèn)為，應(yīng)該以患者面部的美觀作為矯治設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)，如果治療前患者的鼻、唇、頦部關(guān)系協(xié)調(diào)或者是凹面型，即使牙弓中存在嚴(yán)重?fù)頂D，也不應(yīng)該采用拔牙矯治，而是應(yīng)用Damon矯治器，建立一個(gè)低摩擦輕力的矯治系統(tǒng)。利用矯治器的“擴(kuò)弓”作用，充分激活口周?。ù郊 ㈩a?。┖蜕嗉〉墓δ苓\(yùn)動(dòng)，讓牙齒生理性移動(dòng)，進(jìn)行自我調(diào)整，甚至在口周肌力的作用下實(shí)現(xiàn)“唇擋”、“口外弓”的效應(yīng)，最終在解除擁擠的同時(shí)仍能維持或改善原有軟組織側(cè)貌，這就是構(gòu)成Damon矯治理念的核心要素。
自鎖托槽并非決定矯治方案的主要因素
Damon醫(yī)師的矯治理念中提到Damon矯治器有“擴(kuò)弓效應(yīng)”甚至“唇擋、口外弓效應(yīng)”，但事實(shí)上，由于東西方人種差異（鼻、頦部發(fā)育及牙弓寬度不同），不同患者個(gè)體間的唇頰肌緊張度、舌肌力量不同，實(shí)現(xiàn)上述“擴(kuò)弓效應(yīng)”、“唇擋、口外弓效應(yīng)”的程度也不一樣，因此，矯治效果必然存在較大個(gè)體差異及不確定性，在應(yīng)用自鎖托槽矯治技術(shù)時(shí)必須正確理解這點(diǎn)。
實(shí)際上，我們要正視自鎖托槽，既不能夸大它的作用，也不能貶損它的價(jià)值，自鎖托槽矯治器并不能成為正畸臨床矯治設(shè)計(jì)的主導(dǎo)因素。換句話說，自鎖托槽僅僅是一種固定矯治的手段，不能成為決定矯治方案尤其是拔牙與否的主要因素。
不拔牙矯治的適應(yīng)證
在這里，作者總結(jié)并提出針對(duì)一些嚴(yán)重?fù)頂D患者可以考慮進(jìn)行不拔牙矯治的適應(yīng)證，供大家參考：
①側(cè)貌直面型或凹面型（Ⅲ類患者掩飾性治療或術(shù)前正畸除外）；
②上下中切牙較為直立或舌傾；
③上下牙弓有較明顯的狹窄或后牙舌傾；
④安氏Ⅱ類2分類的患者。
應(yīng)用自鎖托槽，對(duì)于以下情況，仍須考慮拔牙矯治：
①雙頜前突，側(cè)貌凸面型；
②手術(shù)患者術(shù)前正畸需要去代償；
③明顯中線偏斜患者；④嚴(yán)重?fù)頂D的直面型患者，牙弓并不狹窄；
⑤部分前牙開病例；
⑥上下前牙明顯唇傾患者。
矯治器的選擇
主動(dòng)式自鎖托槽與被動(dòng)式自鎖托槽的選擇
一般來講，正畸醫(yī)師在臨床上會(huì)根據(jù)自己的喜好選擇不同類型、不同品牌的自鎖托槽使用，這兩類自鎖托槽并沒有絕對(duì)的適應(yīng)證和禁忌證。但兩者的設(shè)計(jì)原理和特點(diǎn)不同，也導(dǎo)致了矯治系統(tǒng)摩擦力、對(duì)牙齒的三維控制、臨床應(yīng)用特點(diǎn)不同，在臨床中可以根據(jù)具體情況的不同作出適當(dāng)?shù)倪x擇。
概括地說，兩類自鎖托槽相比，被動(dòng)滑道式自鎖托槽槽溝與弓絲間的余隙較大，顯著降低了矯治系統(tǒng)的摩擦力，但對(duì)牙齒三維位置的精確控制稍差，更適合用于治療的初期階段快速排齊牙列或者關(guān)閉拔牙間隙階段快速移動(dòng)牙齒；而主動(dòng)彈簧夾式自鎖托槽能夠提供持續(xù)穩(wěn)定的結(jié)扎力，槽溝與弓絲間的余隙也較小，有利于牙齒三維位置的精確控制，但與前者相比，顯著增大了矯治系統(tǒng)的摩擦力，更適于治療后期牙位的精細(xì)調(diào)整，或者不需要牙齒移動(dòng)過多的不拔牙矯治病例。因此目前有醫(yī)師根據(jù)兩類托槽的特點(diǎn)混合使用，如在拔牙矯治中前牙應(yīng)用主動(dòng)式自鎖托槽，后牙應(yīng)用被動(dòng)式自鎖托槽。
我們?cè)谂R床應(yīng)用過程中可以綜合根據(jù)正畸治療對(duì)摩擦力以及牙齒精確控制的要求作出選擇，但實(shí)質(zhì)上兩者并無嚴(yán)格的區(qū)別。
不同轉(zhuǎn)矩度托槽的選擇
目前很多自鎖托槽都具有幾種不同轉(zhuǎn)矩度的托槽，包括上下前牙的不同轉(zhuǎn)矩以及上頜后牙的不同轉(zhuǎn)矩。
上下前牙不同轉(zhuǎn)矩最常見的就是MBT轉(zhuǎn)矩度和Roth轉(zhuǎn)矩度，有的自鎖托槽除了上述兩個(gè)數(shù)據(jù)外，還設(shè)置了更高轉(zhuǎn)矩度或者更低轉(zhuǎn)矩度的前牙托槽。
我們?cè)谂R床應(yīng)用自鎖托槽時(shí)，建議治療初就根據(jù)病例的類型及矯治設(shè)計(jì)去選擇合適轉(zhuǎn)矩度的前牙托槽，以達(dá)到在治療中更好地控制前牙轉(zhuǎn)矩，實(shí)現(xiàn)完美矯治效果的目的。不同轉(zhuǎn)矩度的切牙托槽使用情況如表1~4所示。
針對(duì)第二磨牙錯(cuò)位明顯的病例，第一磨牙可以不粘接掀蓋帶環(huán)或頰面管，而是粘接第一磨牙自鎖托槽，同樣可以起到掀蓋帶環(huán)或頰面管的作用，方便了帶曲弓絲的放入，而且與前者相比，還省去了掀蓋后的結(jié)扎絲（圈）結(jié)扎，既保證了弓絲結(jié)扎的穩(wěn)定，又降低了矯治系統(tǒng)的摩擦力，利于弓絲滑動(dòng)。
另外，第二磨牙粘接自鎖托槽，使弓絲的末端回彎及剪斷變得非常容易，這也為臨床應(yīng)用提供了便利。
支抗設(shè)計(jì)
低摩擦矯治系統(tǒng)的支抗特點(diǎn)
應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行拔牙矯治，它的優(yōu)勢(shì)在于能夠更加簡潔高效地實(shí)現(xiàn)滑動(dòng)機(jī)制關(guān)閉拔牙間隙。因?yàn)樽枣i托槽屬于“低摩擦矯治系統(tǒng)”，能夠?qū)崿F(xiàn)輕力矯治，而輕力的使用，可以快速、安全地移動(dòng)牙齒，從而更好地實(shí)現(xiàn)“差動(dòng)力”效應(yīng)，節(jié)省后牙支抗，較明顯地內(nèi)收上下前牙，改善凸面型患者的軟組織側(cè)貌，這一點(diǎn)已經(jīng)被一些研究所證實(shí)。但實(shí)際上，選擇應(yīng)用自鎖托槽，只是為我們節(jié)省后牙支抗提供了一個(gè)前提，這得益于它的“低摩擦矯治系統(tǒng)”可以實(shí)現(xiàn)輕力矯治，但并不意味著只要使用自鎖托槽就一定能夠節(jié)省后牙支抗，絕不是為我們的治療上了一個(gè)“保險(xiǎn)”，若想充分體現(xiàn)它的這一優(yōu)勢(shì)，還有賴于正確合理的使用。
臨床應(yīng)用
當(dāng)我們應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行拔牙矯治時(shí)，可以考慮到它的這一特點(diǎn)設(shè)計(jì)支抗，對(duì)于中等支抗甚至一些強(qiáng)支抗要求的患者，即使應(yīng)用滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙，我們也可以考慮不采用輔助支抗控制的手段，不借助口外力、TPA、Nance弓等手段，但在治療過程中要始終注意輕力的使用。而傳統(tǒng)的直絲弓矯治技術(shù)，由于矯治系統(tǒng)內(nèi)較大摩擦力的存在，很難真正實(shí)現(xiàn)輕力矯治。應(yīng)用自鎖托槽可以節(jié)省后牙支抗，并不意味著后牙支抗沒有丟失。對(duì)于一些需要超強(qiáng)支抗控制的患者，仍需要借助微螺釘種植體來實(shí)現(xiàn)絕對(duì)的支抗控制，才有可能實(shí)現(xiàn)真正所謂的支抗零丟失。
矯治器的安放
粘接要點(diǎn)
目前的自鎖托槽均為預(yù)置牙齒三維數(shù)據(jù)的直絲弓托槽，因此粘接托槽時(shí)完全按照直絲弓托槽的標(biāo)準(zhǔn)粘接。粘接的要點(diǎn)包括長軸和垂直高度兩點(diǎn)。對(duì)于初學(xué)者，自鎖托槽的粘接較為困難，建議采用光固化粘接，這樣可以有足夠的操作時(shí)間調(diào)整托槽的位置，準(zhǔn)確粘接是治療取得成功的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。
長軸
粘接時(shí)一般要求托槽長軸與牙臨床冠長軸一致。若托槽主體部分長軸與托槽底板的長軸不一致，如SPEED托槽（圖5），則粘接時(shí)保持托槽底板的長軸與牙齒的臨床冠長軸一致即可。而近幾年出現(xiàn)的自鎖托槽在設(shè)計(jì)生產(chǎn)時(shí)一般將托槽主體部分的長軸與底板保持一致，粘接時(shí)相對(duì)比較容易定位（圖6）。
垂直高度
關(guān)于自鎖托槽粘接時(shí)垂直高度的要求，可以參考MBT滑動(dòng)直絲弓矯治技術(shù)粘接托槽的相關(guān)數(shù)據(jù)，借助托槽定位器進(jìn)行粘接。結(jié)合不同錯(cuò)畸形的具體表現(xiàn)，個(gè)別牙位的托槽在粘接時(shí)垂直高度會(huì)有所調(diào)整，但強(qiáng)調(diào)同一牙弓內(nèi)各牙齒之間托槽的垂直高度要協(xié)調(diào)（圖7）。
結(jié)語
本次介紹了自鎖托槽臨床應(yīng)用的第一部分，包括矯治設(shè)計(jì)、矯治器的選擇以及矯治器的安放。大家可以看出，自鎖托槽與直絲弓矯治技術(shù)并無二致。雖然從分類上來看，自鎖托槽屬于低摩擦矯治技術(shù)，但作為直絲弓矯治技術(shù)的重要分支，其臨床應(yīng)用應(yīng)該遵循直絲弓矯治技術(shù)的基本原則，同時(shí)又由于它的低摩擦系統(tǒng)和托槽設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，自鎖托槽又具備自身的一些特點(diǎn)，在臨床工作中要引起我們的關(guān)注。總的來說，我們只有把自鎖托槽當(dāng)做固定矯治技術(shù)的一個(gè)手段，才能正確客觀地評(píng)估它，只有這樣，我們才能真正用好這項(xiàng)技術(shù)。
作者介紹
丁鵬，口腔正畸學(xué)博士，正畸?？漆t(yī)師，本科及研究生均畢業(yè)于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)任北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科副主任醫(yī)師，世界正畸聯(lián)盟（WFO）?？茣?huì)員，國際Tweed基金會(huì)會(huì)員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)正畸專業(yè)委員會(huì)（COS）委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。參與或主持國家及省部級(jí)科研基金項(xiàng)目4項(xiàng)，參編著作及編寫教材4部，發(fā)表中英文學(xué)術(shù)論文10余篇。
臨床特色為低摩擦輕力矯治，作為國內(nèi)最早開展自鎖托槽矯治技術(shù)的正畸醫(yī)師之一，先后在臨床上大量應(yīng)用SPEED、Damon、Tomy、Smart-Clip、Quick、VLP等各種自鎖托槽矯治器，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。主要研究方向?yàn)樽枣i托槽矯治器的臨床應(yīng)用、正畸摩擦力的綜合模擬實(shí)驗(yàn)及低摩擦矯治系統(tǒng)的探索等。經(jīng)常應(yīng)邀在國內(nèi)各地學(xué)習(xí)班、各級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議上介紹自鎖托槽矯治技術(shù)專題，受到廣大正畸醫(yī)師的歡迎。
文章來源醫(yī)脈通
