摘要：近年來，數(shù)字化技術(shù)在正畸正頜領(lǐng)域發(fā)展迅速。數(shù)字化定點設(shè)計、術(shù)前模擬手術(shù)分析、光學(xué)掃描、數(shù)字化牙合板以及數(shù)字化導(dǎo)板等應(yīng)用越來越多，數(shù)字化技術(shù)日趨成熟。然而，很多正畸醫(yī)生在術(shù)前矯治中往往只關(guān)注單一的牙齒排列，缺乏顱頜面三維立體輪廓概念，與后期的正頜外科手術(shù)脫節(jié)，增大了二期正頜手術(shù)的難度，同時也難以達(dá)到面部輪廓美學(xué)及咬合生理功能的滿意效果。文章就如何從正頜外科角度指導(dǎo)術(shù)前正畸進(jìn)行闡述，希望正畸醫(yī)生在術(shù)前正畸過程中建立面部輪廓美學(xué)及咬合生理功能的大局觀，避免只局限于關(guān)注牙齒的排列矯治。
關(guān)鍵詞：數(shù)字化技術(shù)；牙頜面畸形；正頜外科；術(shù)前正畸
牙頜面畸形是口腔頜面外科中常見疾病，患者常伴發(fā)較嚴(yán)重的面部形態(tài)異常和咬合功能障礙［1-2］。單純的正畸代償治療往往無法矯正骨性畸形，難以獲得較為滿意的效果，因此需要正頜外科的介入，以獲得完美的面部美容效果和咬合功能。由于正頜外科手術(shù)過程中需對上下頜骨長、寬、高三維方向進(jìn)行整復(fù)，還要兼顧上下牙軸方向以及顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)等因素，這就要求正畸醫(yī)生術(shù)前從三維角度對牙齒排列位置進(jìn)行相應(yīng)的矯治配合。目前，借助二維方向的頭影測量技術(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法達(dá)到正頜外科手術(shù)的要求，對面部整體的輪廓美學(xué)如何設(shè)計更無從談起。因此，利用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行三維方向定點測量，模擬正頜外科手術(shù)的方法應(yīng)運而生［3-5］。本文強調(diào)利用數(shù)字化技術(shù)模擬正頜外科手術(shù)，對比術(shù)前、術(shù)后牙齒排列情況的改變，從而對正畸醫(yī)生如何進(jìn)行術(shù)前矯治提供相應(yīng)的指導(dǎo)。
1987年，Hemmy首次報道將三維重建技術(shù)應(yīng)用于顱頜面外科，開啟了數(shù)字化技術(shù)在顱頜面應(yīng)用的先河。近年來，隨著計算機技術(shù)和數(shù)字醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，一系列數(shù)字化軟件（Mimics、SurgiCase、Proplan和Simplant等）應(yīng)運而生，同時結(jié)合激光掃描、3D打印等技術(shù)使數(shù)字化正頜外科模擬設(shè)計日趨成熟。在正畸領(lǐng)域，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，數(shù)字化研究方面也取得了較大的發(fā)展。有學(xué)者研究探討了三維測量技術(shù)在正畸學(xué)中的應(yīng)用，認(rèn)為與傳統(tǒng)的定點描記相比具有更大優(yōu)勢，且可對正畸術(shù)前矯治方案設(shè)計提供相關(guān)依據(jù)［6-11］。中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院自2010年起開展利用數(shù)字化技術(shù)在正頜外科進(jìn)行模擬預(yù)測，在數(shù)字化醫(yī)學(xué)的開發(fā)及正頜外科的應(yīng)用方面積累了一定的經(jīng)驗。正畸正頜聯(lián)合治療中心自2015年成立以來，開展數(shù)字化支持下的術(shù)前正畸治療，從正頜外科角度指導(dǎo)正畸醫(yī)生進(jìn)行牙齒排列，取得了良好的治療效果。
1，目前常用術(shù)前正畸測量方法
傳統(tǒng)的X線頭影測量技術(shù)一直是口腔正畸臨床診斷、治療、設(shè)計及科學(xué)研究工作的重要手段。此方法拍攝簡便、費用低廉，且能同時顯示軟、硬組織，因而得到了廣泛應(yīng)用。但其反映的是頭顱部結(jié)構(gòu)的二維影像，存在三維立體空間體現(xiàn)不足、部分標(biāo)志點定位不準(zhǔn)以及圖像易變形失真等問題。對顱面部而言，軟組織、骨骼、牙列咬合狀態(tài)是構(gòu)成顱頜面部的3個元素，而頭影測量片上無法同時考慮這3個元素。隨著三維CT的發(fā)展以及數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步，在三維方向上進(jìn)行定點分析逐漸成為研究熱點。具體原理是將CT的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入到數(shù)字化軟件中，在三維方向上構(gòu)建面部軟組織、上下頜骨和牙列模型，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定點分析。即便如此，很多正畸醫(yī)生仍然只關(guān)注牙齒關(guān)系的去代償排列，缺乏對整個顱面部畸形大局觀的考慮，因此導(dǎo)致矯治后的牙軸及牙合平面情況與術(shù)中頜骨移動不協(xié)調(diào)，造成術(shù)后效果不佳。在這里我們強調(diào)，要利用數(shù)字化外科技術(shù)從正頜外科的角度預(yù)測模擬術(shù)前正畸的牙齒調(diào)整狀態(tài)，采用逆向思維的方式解決這一問題。
2，利用數(shù)字化技術(shù)從正頜外科角度指導(dǎo)術(shù)前正畸
2. 1正頜外科術(shù)前測量參數(shù)指標(biāo)
臨床采用眶耳平面、正中矢狀面以及冠狀面作為基準(zhǔn)平面建立三維坐標(biāo)系統(tǒng)?？舳矫娑x為兩側(cè)耳點中點與兩側(cè)眶下點所構(gòu)成的平面；正中矢狀面定義為通過鼻根點和枕骨大孔點且垂直于眶耳平面；冠狀面定義為通過鼻尖點同時垂直于上述兩個平面（圖1）。
對于嚴(yán)重不對稱畸形患者，還要結(jié)合眶上點、瞳孔連線作為基準(zhǔn)參考平面綜合評判。
2. 2 如何從正頜外科角度進(jìn)行術(shù)前正畸矯治
正頜外科中選擇單頜手術(shù)還是雙頜手術(shù)，無論對患者還是外科醫(yī)生而言都是一個非常關(guān)鍵的問題?；颊咚P(guān)心的是手術(shù)創(chuàng)傷大小，醫(yī)生所關(guān)心的是手術(shù)效果。由于頜面部及顳下頜關(guān)節(jié)的特殊生理結(jié)構(gòu)，在正頜外科手術(shù)咬合關(guān)系的重建中，決定下頜骨位置關(guān)系的往往是上頜骨位置關(guān)系的確定，因此，上頜骨的牙列矯治方案顯得尤為關(guān)鍵。
術(shù)前正畸總體上分為3個步驟：
先讓患者拍攝上下頜骨的三維CT，將DICOM數(shù)據(jù)輸入數(shù)字化軟件中進(jìn)行建模，重建出上下頜骨及軟組織的形態(tài)，通過掃描技術(shù)采集牙列數(shù)據(jù)，導(dǎo)入重建的頜骨數(shù)據(jù)中完成牙齒與頜骨的匹配。
（1）在數(shù)字化軟件上匹配上頜骨牙弓的對稱性，以前鼻棘點、切牙孔點、后鼻棘點所構(gòu)成的矢狀面作為上牙弓的基骨正中面，兩側(cè)上頜的牙齒距該矢狀面距離相等，同時牙齒的連線垂直于該平面，還要兼顧牙軸方向。
（2）在數(shù)字化軟件中完成上頜骨的牙弓對稱性排列后，對顱骨進(jìn)行三維方向定點測量分析，比對出頜骨畸形需要正頜手術(shù)調(diào)整的程度，進(jìn)而模擬上頜骨需要進(jìn)行的手術(shù)移動位置。在此基礎(chǔ)上維持牙弓的對稱性，開始計劃牙軸的調(diào)整方向。
（3）選擇上頜骨兩側(cè)第一磨牙和中切牙作為參考，根據(jù)頜骨移動距離和角度計算上頜中切牙和第一磨牙需要移動的角度。計算所得到的角度作為術(shù)前正畸過程中調(diào)整牙軸的數(shù)值參照，以保證骨塊移動后牙齒處于相對理想的位置。
在數(shù)字化軟件上，上頜骨移動主要集中在3個平面上進(jìn)行，在不同平面上需要針對不同的測量參數(shù)值模擬移動上頜骨骨段，以滿足模擬設(shè)計的要求。
（1）矢狀面：測量上前牙牙軸與前顱底平面的角度以及咬合平面與眶耳平面所成的角度，綜合分析以確定是否進(jìn)行上頜骨在矢狀面上的旋轉(zhuǎn)，上頜骨在移動時以矢狀方向上的某一點為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，從而使牙合平面與基準(zhǔn)平面平行。在術(shù)前正畸所進(jìn)行的牙齒排列中，要考慮此旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的變化（圖2a）。
（2）冠狀面：測量左右側(cè)尖牙和第一磨牙至基準(zhǔn)參照平面的距離（如眶耳平面），上頜骨移動時以設(shè)計的矢狀面某一點為中心旋轉(zhuǎn)牙合平面，以使牙合平面與基準(zhǔn)平面平行。 因此，在術(shù)前矯治過程中要考慮到此旋轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的牙齒變化（以中切牙和上頜第一磨牙為參照），尤其注意中切牙臨接點、鼻棘點與正中矢狀面所處的位置關(guān)系（圖2b）。
（3）軸位面：測量上頜骨兩側(cè)牙齒距參考基準(zhǔn)平面（前鼻棘點、后鼻棘點、切牙孔點所構(gòu)成的平面）的距離，術(shù)前正畸應(yīng)調(diào)整兩側(cè)牙列的不對稱性，由此產(chǎn)生每顆牙齒距離冠狀參考平面的距離差值由正頜手術(shù)修正（圖2c）。
下頜骨牙齒術(shù)前矯治需要參考上頜骨進(jìn)行排列，下頜牙軸方向以及上下頜前牙覆牙合覆蓋情況都應(yīng)達(dá)到美學(xué)與功能上的要求。首先，由于下頜骨解剖學(xué)上的特殊性，必須考慮到關(guān)節(jié)的問題。尤其是針對偏頜患者，如下頜骨體部在手術(shù)過程中旋轉(zhuǎn)過大，勢必引起兩側(cè)髁狀突在手術(shù)固定后有較大的旋轉(zhuǎn)和移位，造成術(shù)后關(guān)節(jié)問題。因此，在保證下頜牙列與上頜牙列相匹配的前提下，一定要考慮下頜骨旋轉(zhuǎn)后長短骨段間所產(chǎn)生的位移和角度，盡量減少關(guān)節(jié)問題的出現(xiàn)（圖3a）。此外，上下牙列的咬合重建會影響偏頜畸形的下頜骨移動幅度，磨牙牙軸的調(diào)整在此過程中顯得尤為關(guān)鍵，進(jìn)而深深影響下頜骨二期骨修整的量（下牙槽神經(jīng)解剖位置限制）。術(shù)前正畸可針對上下磨牙牙軸方向進(jìn)行一定調(diào)控，從而減少或增加下頜骨旋轉(zhuǎn)距離，在一定程度上可減少頦成型或二期手術(shù)修整難度（圖3b）。
綜上所述，從數(shù)字化正頜外科角度看待術(shù)前正畸，實際上是采用一種逆向思維方式，先將整個顱面部畸形恢復(fù)到正常位置，在上下頜骨正常的位置結(jié)構(gòu)上評估牙齒移動的方向和距離，以指導(dǎo)正畸醫(yī)生對牙頜面畸形術(shù)前去代償、平整合、排齊牙弓牙列等矯治。借助于數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)可讓正畸醫(yī)生在矯治過程中兼顧整個顱面部畸形的狀況，從面部輪廓美學(xué)角度對牙齒矯治做到最大程度的精準(zhǔn)量化和細(xì)化，有的放矢地對患者進(jìn)行治療。
來源：原創(chuàng) 楊鳴良 中國實用口腔科雜志
