本文刊登于《中國實(shí)用口腔科雜志》2017年6期321-325頁
作者姓名：雷 杰，傅開元
基金項(xiàng)目：首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金（2009-3037）；北京市科技計(jì)劃“首都特色”專項(xiàng)（Z141107002514157）
作者單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病及口頜面疼痛診治中心，北京 100081
通信作者：傅開元，電子信箱：[email protected]
摘要：前伸再定位牙合墊（anterior repositioning splint，ARS）是目前治療顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）最有效的、且可以復(fù)位前移位關(guān)節(jié)盤的非手術(shù)方法。文章詳細(xì)介紹了ARS治療ADDwR的相關(guān)內(nèi)容，包括：復(fù)位關(guān)節(jié)盤的作用機(jī)制；復(fù)位關(guān)節(jié)盤同時(shí)可促進(jìn)髁突良好的骨改建；治療關(guān)節(jié)盤移位中存在的問題；與穩(wěn)定型牙合墊（stabilization splint，SS）的比較。
關(guān)鍵詞：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；關(guān)節(jié)盤前移位；牙合墊；前伸再定位牙合墊；髁突骨改建
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是一大類疾病的統(tǒng)稱，包括咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)盤移位以及關(guān)節(jié)退行性疾病等［1］。顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement，ADD）是其中常見的一類疾病，分為可復(fù)性盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和不可復(fù)性盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）。前者是指關(guān)節(jié)盤在閉口位時(shí)處于前移位狀態(tài)，而在開口位時(shí)能夠恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系（盤-髁關(guān)系），臨床上常常以往返性的關(guān)節(jié)彈響為特征；后者是指關(guān)節(jié)盤在開、閉口位時(shí)均處于前移位狀態(tài)，通常具有很突出的一個(gè)臨床特征，即突然發(fā)生的、明顯的開口受限史。關(guān)節(jié)盤絞鎖（intermittent closed lock）被認(rèn)為是介于ADDwR與ADDwoR之間的一種狀態(tài)，是指在大張口過程中，由于前移位的關(guān)節(jié)盤阻擋而出現(xiàn)的一過性開口受限，通常在手法幫助下可以開口。2014版TMD國際分類法將關(guān)節(jié)盤絞鎖單獨(dú)列出［1］。
ADD的治療目前以保守治療為主，根據(jù)是否伴有疼痛、開口受限等情況，可選擇治療教育、藥物、理療、牙合墊等方法，或采用關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、開放性手術(shù)等外科方法［2］。下頜前伸再定位牙合墊（anterior repositioning splint，ARS）是目前治療ADDwR（包括關(guān)節(jié)盤絞鎖）最有效的非手術(shù)方法，可即刻消除彈響和絞鎖癥狀，磁共振成像（MRI）也證實(shí)關(guān)節(jié)盤可以得到良好的復(fù)位［3-4］。
1，ARS復(fù)位關(guān)節(jié)盤的作用機(jī)制
ARS治療ADDwR最早由Farrar于1971年提出，其是一種覆蓋全牙列牙合面的牙合墊，分為上頜牙合墊和下頜牙合墊［5］。ARS戴入后可誘導(dǎo)下頜前伸，通過阻擋下前牙的舌向運(yùn)動(dòng)而限制下頜骨后退。上頜牙合墊更易保持下頜位置、操作更方便、患者戴入后感覺也更舒適，因而在臨床上被更多采用［6］。以往認(rèn)為，ARS通過下頜向前引導(dǎo)髁突向前下方移動(dòng)，重新捕捉（recapture）到或追上前移位的關(guān)節(jié)盤，從而重建了“正常”的盤-髁關(guān)系，由此改善或消除患者的臨床癥狀和體征。該理論（機(jī)制）的解釋是：關(guān)節(jié)盤不動(dòng)，ARS使髁突向前下移動(dòng)從而追上前移位的關(guān)節(jié)盤（圖1），這種相對(duì)正常的盤-髁關(guān)系保持了幾個(gè)月后，將會(huì)形成與之相適應(yīng)的新的肌肉模式；隨著逐漸調(diào)磨牙合墊，使得下頜后退，從而允許這個(gè)盤-髁復(fù)合體慢慢沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面退回到一個(gè)較為正常的位置，直至恢復(fù)患者最初的咬合位置或達(dá)到一個(gè)理想的髁突位置（圖1），此時(shí)彈響消除，臨床癥狀和體征緩解［5，7］。但筆者的研究并不支持這一觀點(diǎn)。通過MRI影像觀察到，患者戴入ARS后（開口彈響發(fā)生后戴入牙合墊），前移位的關(guān)節(jié)盤相對(duì)髁突顯著向后上移動(dòng)；通過建立以關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)為原點(diǎn)的坐標(biāo)軸測(cè)量，戴入ARS后前移位的關(guān)節(jié)盤可以向后移動(dòng)2～3 mm，關(guān)節(jié)盤后帶后緣可以回復(fù)到關(guān)節(jié)窩頂附近［3］。也就是說，戴入ARS在使髁突顯著向前下方移動(dòng)時(shí)，前移位的關(guān)節(jié)盤已經(jīng)向后上移動(dòng)，并可見到復(fù)位的關(guān)節(jié)盤前帶受到髁突擠壓固定后的形態(tài)改變（圖2）。其他學(xué)者也證實(shí)這一結(jié)論［8］，而并不是以往理論提出的在關(guān)節(jié)盤不動(dòng)的前提下，ARS使髁突向前下移動(dòng)從而追上前移位的關(guān)節(jié)盤。因此，ARS復(fù)位關(guān)節(jié)盤的治療機(jī)制是：閉口過程中下頜前移引導(dǎo)髁突向前，阻止開口時(shí)（彈響發(fā)生后）已經(jīng)向后上移動(dòng)而復(fù)位的關(guān)節(jié)盤在閉口的過程中再次發(fā)生前移位，ARS起到固定作用［3］。戴牙合墊的目的是起到固定關(guān)節(jié)盤的作用，所以要求24 h戴，包括吃飯時(shí)。對(duì)于ADDwoR，則必須復(fù)位后（關(guān)節(jié)腔灌洗后手法復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位）才可以戴入ARS［9］。
從我們提出的這一關(guān)節(jié)盤復(fù)位機(jī)制可以看出，ARS治療成功的關(guān)鍵有兩點(diǎn)。（1）彈響發(fā)生后關(guān)節(jié)盤可以充分回復(fù)，但并不是所有前移位的關(guān)節(jié)盤都能夠充分復(fù)位。本課題組初步研究表明，那些開口初和（或）閉口末彈響、彈響聲大、病程短的患者可能有良好的關(guān)節(jié)盤復(fù)位，代表移位程度輕、關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好、雙板區(qū)結(jié)構(gòu)尚完好，用MRI可以來證實(shí)關(guān)節(jié)盤是否充分復(fù)位。（2）足夠的髁突前移能固定已經(jīng)向后移動(dòng)而復(fù)位的關(guān)節(jié)盤。足夠的下頜前伸對(duì)于ARS治療而言也至關(guān)重要，臨床醫(yī)生所確定的下頜位置決定了ARS治療是否成功。以往臨床上用得最多的、公認(rèn)的ARS治療位置是：對(duì)于ADDwR患者，囑其大張口，然后讓患者下頜前伸至距離最小且能保證張、閉口時(shí)無彈響發(fā)生的位置，此位置表明前下移位的關(guān)節(jié)盤復(fù)位［10］，也稱彈響消失位。本課題組曾測(cè)量比較了ADDwR患者分別在閉口最大牙尖交錯(cuò)位、開口后前伸對(duì)刃位和開口后下頜最少前伸位（彈響消失位）關(guān)節(jié)盤復(fù)位情況。研究發(fā)現(xiàn)，下頜處于前伸對(duì)刃位時(shí)，高達(dá)93.5%（29/31）的患者能達(dá)到正常盤-髁角度（＜100°）；而彈響消失位時(shí)，僅54.8%（17/31）的患者能達(dá)到正常盤-髁角度［3］。這一研究結(jié)果表明，下頜前伸到彈響消失位，有相當(dāng)一部分患者的關(guān)節(jié)盤并未達(dá)到良好的盤-髁關(guān)系（完全復(fù)位）。因此，我們建議在臨床治療中ARS戴入的咬合位置，應(yīng)盡可能多地前移下頜，臨床常用的彈響消失位（下頜最少前伸位）可能會(huì)有一部分病例關(guān)節(jié)盤復(fù)位不完全?？紤]到反牙合會(huì)引起患者咀嚼不適等，前伸對(duì)刃位是ARS治療的下頜最大前伸位。
2，ARS復(fù)位關(guān)節(jié)盤可促進(jìn)髁突良好的骨改建
Yano 等［11］首次發(fā)現(xiàn)，行ARS治療的顳下頜關(guān)節(jié)盤移位患者，治療后不僅關(guān)節(jié)盤位置發(fā)生改變，并且髁突骨質(zhì)發(fā)生了改建，在 MRI 及曲面體層片上表現(xiàn)為雙輪廓樣表現(xiàn)，稱之為“雙線征”。“髁突雙線征”最早由Hollender等于1974年提出，現(xiàn)已被普遍認(rèn)為是髁突骨改建的標(biāo)志［11-14］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔機(jī)械壓力的改變可能是髁突改建形成雙線征的原因［13］，但Yano等［11］通過MRI及曲面體層片觀察ADD患者牙合墊治療前后髁突形態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)髁突“雙線征”的關(guān)節(jié)，全部是治療前關(guān)節(jié)盤存在移位且治療后移位情況獲得改善者。這提示，髁突改建可能還與關(guān)節(jié)盤的位置復(fù)位有關(guān)，而不僅僅是以往所認(rèn)為的關(guān)節(jié)腔壓力的改變導(dǎo)致了髁突骨改建［11-15］。本課題組的研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。運(yùn)用口腔錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位的患者在經(jīng)過ARS治療后，約80%髁突表面骨質(zhì)發(fā)生明顯改建，并且有關(guān)節(jié)盤移位癥狀及體征的關(guān)節(jié)出現(xiàn)“雙線征”的比例高于無癥狀體征組［4］。
與身體大關(guān)節(jié)不同，顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。╫steoarthrosis，OA）的發(fā)生年齡大大早于其他關(guān)節(jié)，青少年發(fā)生者并不少見［16］，而且危害更大，可發(fā)展成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)組織破壞（青少年重度OA），出現(xiàn)牙頜面畸形［17-18］。一旦出現(xiàn)了明顯的OA改變，則無法恢復(fù)正常的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)［19-20］。髁突良好的骨改建這一特點(diǎn)提示，如果在早期OA階段進(jìn)行有效的干預(yù)，則有可能逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)組織的破壞。本課題組采用ARS復(fù)位關(guān)節(jié)盤移位的臨床病例中，那些伴有早期OA的患者，牙合墊治療結(jié)束后（半年至1年），髁突表面破壞的骨組織也得到了明顯的修復(fù)。ARS不僅可以復(fù)位關(guān)節(jié)盤，而且還可以促進(jìn)髁突良好的骨改建，甚至還可以治愈早期OA，值得進(jìn)一步深入研究。
3，ARS治療關(guān)節(jié)盤移位存在的問題
ARS可有效治療ADD引起的關(guān)節(jié)彈響，消除癥狀，并且可以使關(guān)節(jié)盤復(fù)位，但遠(yuǎn)期效果不佳，有較高的復(fù)發(fā)率。有報(bào)道顯示，1年成功率為70%，2年后降至53%，3年后僅為36%［21］。Okeson［22］ 也報(bào)道了40例患者牙合墊治療剛結(jié)束時(shí)，80%的患者彈響消除，2年后66%患者彈響復(fù)發(fā)。有學(xué)者推測(cè)彈響復(fù)發(fā)的最大可能是關(guān)節(jié)盤再次前移位。重建的盤-髁關(guān)系不能穩(wěn)定的影響因素可能包括：（1）關(guān)節(jié)盤失去雙凹的形態(tài)而變得扁平、狹長；（2）關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)和關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生退行性變失去應(yīng)有的彈性；（3）髁突處于后移位以及骨質(zhì)磨耗變短平等；（4）患者的咬合關(guān)系和（或）肌肉系統(tǒng)不協(xié)調(diào)，因而無法長期維持重建的盤-髁關(guān)系［23］。根據(jù)我們的臨床和初步的研究表明，復(fù)發(fā)的原因除了與關(guān)節(jié)盤自身組織的健康狀況以及患者治療后的關(guān)節(jié)保護(hù)措施是否得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)外，治療前的髁突在關(guān)節(jié)窩中所處的位置是很重要的一個(gè)影響因素。研究顯示，當(dāng)關(guān)節(jié)盤復(fù)位并戴入ARS予以固定后，關(guān)節(jié)盤后帶后緣的位置最多也就回復(fù)至關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)（頂點(diǎn)）處［3］。如果患者治療前原有的髁突位置在關(guān)節(jié)窩中處于后移位（髁突頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)后），那么在牙合墊治療結(jié)束后，之前戴用ARS而前下移位的髁突又慢慢退回至原來在關(guān)節(jié)窩中的位置（髁突在關(guān)節(jié)窩中后移位狀態(tài)），實(shí)際上此時(shí)盤-髁關(guān)系并未達(dá)到充分的復(fù)位狀態(tài)，關(guān)節(jié)盤相對(duì)髁突是處于前移位狀態(tài)（圖3），此后臨床上可能再次出現(xiàn)彈響等癥狀。癥狀復(fù)發(fā)一般常在晨起發(fā)現(xiàn)，可能跟睡眠時(shí)下頜（髁突）后退或夜間咬牙有關(guān)，建議治療結(jié)束（2～3個(gè)月）后仍需要夜間戴用牙合墊以減少復(fù)發(fā)。
牙合墊通常戴用2～3個(gè)月，去除牙合墊后后牙會(huì)有開牙合，但一般1周左右會(huì)恢復(fù)良好的上下咬合接觸，不會(huì)發(fā)生咬合錯(cuò)亂。
4，ARS和穩(wěn)定型牙合墊的比較
除了ARS，穩(wěn)定型牙合墊（stabilization splint，SS）也常用于治療TMD，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛或咀嚼肌疼痛癥狀、改善口頜功能。SS是在上、下頜任一牙列的全牙列上覆蓋整個(gè)咬合面的牙合墊，牙合面呈平坦?fàn)?，與下頜或上頜牙尖呈均勻的同等強(qiáng)度的全牙列點(diǎn)狀接觸?？捎糜谏?、下頜，但常用于上頜，使下頜牙尖均勻接觸于上頜牙合墊的牙合面。研究表明，在消除關(guān)節(jié)癥狀、改善疼痛方面，兩種牙合墊療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24-25］；但在治療關(guān)節(jié)盤移位方面，ARS的療效更好［26］。那么，在改變關(guān)節(jié)盤和髁突位置以及改善盤-髁關(guān)系方面，兩種牙合墊究竟存在怎樣的差別？在臨床上治療關(guān)節(jié)盤移位時(shí)，究竟應(yīng)該選擇哪一種牙合墊更為合適？本課題組研究了37例（60側(cè)關(guān)節(jié)）ADDwR患者，分別在牙尖交錯(cuò)位、下頜前伸對(duì)刃位（模擬ARS）以及抬高咬合不前伸（模擬SS）3個(gè)下頜位置時(shí)進(jìn)行MRI掃描，分析測(cè)量關(guān)節(jié)盤和髁突位置以及盤-髁關(guān)系的變化。研究發(fā)現(xiàn)，在模擬戴入兩種牙合墊后，髁突均能前下移位，但ARS組髁突前下移位的程度更大。同時(shí)，ARS組，關(guān)節(jié)盤顯著向后上移動(dòng)，后帶后緣回復(fù)至關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)處，即恢復(fù)了正常的盤-髁關(guān)系者高達(dá)96.7%（58/60）；而SS組，關(guān)節(jié)盤僅輕度后上移動(dòng)，只有33.3%（20/60）關(guān)節(jié)恢復(fù)了正常的盤-髁關(guān)系。因此，針對(duì)ADDwR的牙合墊治療，前伸下頜是必須的，可引導(dǎo)髁突足夠的前移，起到良好的固位作用。不推薦采用SS治療ADDwR。
綜上，ARS是目前治療ADDwR最有效的非手術(shù)方法，在有效復(fù)位關(guān)節(jié)盤同時(shí)，還可以促進(jìn)髁突良好的骨改建，但有較高的復(fù)發(fā)率。對(duì)其治療機(jī)制仍需深入研究，并做出進(jìn)一步的改進(jìn)措施，以達(dá)到更好的臨床治療效果。
來源：雷 杰，傅開元 中國實(shí)用口腔科雜志
