摘要
隨著人們生活水平的提高，種植牙修復(fù)日益受到缺失牙患者的青睞，然而與種植相關(guān)的并發(fā)癥也日趨增多。種植體周圍炎是牙種植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可使支持骨喪失、骨結(jié)合失敗以及黏膜退縮與美學(xué)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致已經(jīng)形成骨結(jié)合并行使功能的種植體脫落。種植體周圍炎臨床表現(xiàn)多樣，有時難以明確診斷，種植體周圍炎的早期正確診斷將有助于其進一步的治療。
關(guān)鍵詞
種植體周圍炎；診斷；錐形束CT（CBCT）
通常所說的種植體周圍炎特指順行性種植體周圍炎，是一種種植體周圍軟硬組織的進行性和不可逆性疾病，可導(dǎo)致支持骨喪失、骨結(jié)合失敗，表現(xiàn)為種植體周圍軟組織感染，支持骨組織吸收，種植體周圍袋形成，探診出血以及種植體松動等，有時可有自發(fā)出血或形成膿腫［1-2］。由于多種致病因素以及市場上存在大量的種植體系統(tǒng)，因此對種植體周圍炎的患病率尚無一致結(jié)論。近期研究顯示種植體周圍炎的發(fā)生率約為22%［3-4］。對種植體周圍炎的早期正確診斷可以提高種植體的成功率，降低其患病率并指導(dǎo)進一步治療。
1 ，臨床檢
1。1口腔衛(wèi)生狀況
良好的口腔衛(wèi)生狀況對于種植體的遠(yuǎn)期成功率具有重要作用。Serino等［5］研究顯示，48%的種植體周圍炎與缺乏良好的口腔衛(wèi)生維護有關(guān)。目前臨床上反映口腔衛(wèi)生狀況的指數(shù)有菌斑指數(shù)（PLI）和簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)（OHI-S）。一般以有菌斑的牙面數(shù)不超過總牙面數(shù)的20%為口腔衛(wèi)生狀況較好。
1. 1. 1 PLI 1962年Quigley和Hein提出了一種PLI，并由Turesky等改良，即用菌斑顯示劑涂在牙面上，漱口后檢查著色菌斑在牙面上的分布部位和范圍。0級：牙面無菌斑；1級：牙頸部齦緣處有散在的點狀菌斑；2級：牙頸部連續(xù)窄帶狀菌斑寬度不超過1 mm；3級：牙頸部菌斑覆蓋面積超過1 mm，但少于牙面1/3；4級：菌斑覆蓋面積至少占牙面1/3，但不超過2/3；5級：菌斑覆蓋面積占牙面2/3或2/3以上。
1963年Silness和Loe提出的PLI主要記錄齦緣附近菌斑的厚度及量。0級：齦緣區(qū)無菌斑；1級：齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不易見，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2級：在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3級：齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。
1987年Mombelli等提出了改良PLI以便更適合于ITI種植體的邊緣形態(tài)。0級：無菌斑；1級：探針劃過可見菌斑位于種植體光滑頸部；2級：菌斑明顯可視；3級：大量菌斑積聚。
1988年Lindquist等提出了進一步的改良。0級：無菌斑；1級：局部菌斑積聚；2級：全口菌斑積聚＞25%。
1. 1. 2 OHI-S 1964年Greene和Vermillion提出并簡化了OHI-S，包括軟垢指數(shù)（DI-S）和牙石指數(shù)（CI-S）。DI-S 0級：牙面上無軟垢；1級：軟垢覆蓋面積占牙面1/3以下；2級：軟垢覆蓋面積占牙面1/3與2/3之間；3級：軟垢覆蓋面積占牙面2/3以上。CI-S 0級：齦上、齦下無牙石；1級：齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3以下；2級：齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3與2/3之間，或牙頸部有散在齦下牙石；3級：齦上牙石覆蓋面積占牙面2/3以上，或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。
1. 2 牙齦情況
1. 2. 1 牙齦指數(shù)（GI） 1963年Loe和Silness提出了GI，按牙齦的病變程度分級。0級：牙齦健康；1級：牙齦輕度炎癥，表現(xiàn)為牙齦顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2級：牙齦中等炎癥，表現(xiàn)為牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3級：牙齦嚴(yán)重炎癥，表現(xiàn)為牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向。
1987年Mombelli等提出了改良GI，使其更適合于ITI種植體的邊緣形態(tài)。0級：探診時種植體周圍黏膜無出血；1級：發(fā)現(xiàn)單獨出血點；2級：黏膜邊緣形成出血線；3級：嚴(yán)重出血。
1991年Apse等提出了進一步的改良。0級：黏膜正常；1級：輕度炎癥，表現(xiàn)為黏膜變色、輕微水腫；2級：中度炎癥，表現(xiàn)為黏膜光亮、發(fā)紅、水腫；3級：重度炎癥，表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、水腫、潰瘍、有未經(jīng)探診的自發(fā)性出血。
由于黏膜顏色可能受種植體體部或上部結(jié)構(gòu)材料特征的影響，因此在評估種植體周圍黏膜狀況時存在潛在困難。
1. 2. 2 探診出血（BOP） 根據(jù)探診后有無出血，記為BOP陽性或陰性，這已被作為指示牙齦有無炎癥的較客觀指標(biāo)。探診時將牙周探針輕輕探到袋底或齦溝底，取出后觀察10 ~ 15 s，觀察是否出血，然后計算出血位點在所有檢查位點中所占的比例，比例越高說明種植體周圍炎癥越重。雖然BOP陰性與健康的牙周狀況相關(guān)，但在確定種植體周圍的炎癥狀況時其敏感性和特異性尚有爭議。研究表明，使用0.25 N的探診壓力不會對種植體周圍組織造成損傷［6］。因此，只要操作方法正確，力度適當(dāng)（0.25 N），BOP可以作為一個可靠的參數(shù)來評估穩(wěn)定的種植體周圍狀況或病程進展情況［7］。
1. 2. 3 溢膿和膿腫形成 大量種植體周圍活體組織的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查顯示，感染與炎性細(xì)胞浸潤的增加相關(guān)，尤其是可在結(jié)締組織基質(zhì)中鑒別出巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。種植體周圍炎病變處的B淋巴細(xì)胞和多形核中性粒細(xì)胞顯著增加。因此，臨床上重度種植體周圍炎可見到齦溝溢膿或局部黏膜膿腫形成。
1. 3 種植體周圍探診
種植體周圍探診是種植體周圍炎診斷中重要的檢查方法，其主要目的是了解有無種植體周圍袋、牙齦退縮或增生程度及臨床附著水平。種植體周圍袋指牙齦邊緣到袋底的距離；牙齦退縮或增生程度指種植體平臺到牙齦邊緣的距離；臨床附著水平指種植體平臺到袋底的距離。種植體周圍也存在著類似于天然牙的生物學(xué)寬度，上皮附著約為2 mm，結(jié)締組織附著為1.0 ~ 1.5 mm，但其比天然牙的生物學(xué)寬度薄弱。種植體周圍組織健康時，其探診深度一般介于2 ~ 4 mm。然而在確定種植體周圍探診深度時會受多種因素影響，如探診角度、探診壓力、探針直徑、種植體穿齦深度、種植體上部修復(fù)結(jié)構(gòu)、種植體體部的宏觀和微觀設(shè)計，以及種植體周圍黏膜的質(zhì)地厚度等。需要注意的是，在確定探診深度時應(yīng)先把上部修復(fù)結(jié)構(gòu)取下以保證探針與種植體長軸平行［7］。
由于種植體周圍軟組織與種植體表面的附著比較薄弱，因此對組織學(xué)上種植體周圍組織健康時，探診壓力（0.5 N）增大會導(dǎo)致探診深度增加。然而，減小探診壓力后（0.25 N），在健康狀況或有種植體周圍炎的情況下，組織學(xué)附著都可以精確確定。因此，與天然牙相比，種植體對探診壓力更敏感，目前推薦合適的探診壓力為0.25 N［6］，可使用壓力敏感探針控制探診壓力。探診深度增加與種植體周圍炎癥狀況相關(guān)，但必須與安裝修復(fù)體時測量的數(shù)值相比較才有臨床意義。
1.4 種植體松動度
正常情況下，種植體沒有生理性動度。即使在炎癥引起種植體周圍骨組織極度喪失時，剩余的骨結(jié)合也可以保證種植體體部及其上部修復(fù)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。種植體最小程度的松動即應(yīng)考慮為骨結(jié)合的完全喪失。因此，臨床上種植體松動并不能作為評估種植體周圍炎進程的早期診斷指征。臨床上種植體出現(xiàn)松動時通常會發(fā)生疼痛。可用手或器械手柄輔助在水平或垂直方向上評估種植體松動度，如用平頭的器械手柄沿水平或垂直方向?qū)ΨN植體進行叩診，叩診聲音可分為清脆音（骨結(jié)合種植體）和低鈍音（結(jié)締組織包繞種植體）。需要指出的是，臨床上種植體松動度檢查應(yīng)與單純性的愈合帽松動、上部修復(fù)結(jié)構(gòu)松動相鑒別［8］。
目前臨床上有兩種方法檢測種植體松動度，即Periotest儀器和共振頻率分析（RFA）。Periotest儀器利用超聲波振動原理，可以量化無創(chuàng)地測定種植體的松動度，其正常值為-8 ~ +9，值越小說明種植體穩(wěn)定性越好。但該方法的數(shù)值變化依賴于種植體周圍骨質(zhì)和軟組織條件、種植體表面形態(tài)、種植體和基臺的長度及Periotest機頭在基臺上的安放位置和角度等［9］。因此，該方法的靈敏度、可重復(fù)性和可信度有待商榷。RFA是目前分析種植體穩(wěn)定性最為有效的方法。該方法所顯示的共振頻率與種植體-骨界面的剛度有關(guān)。測量值用種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）表示，范圍是1 ~ 100，低于45表示骨結(jié)合失敗，60 ~ 70則表示種植成功。大量研究顯示，骨結(jié)合種植體的ISQ值隨時間增加而增加［10-12］。因此，該方法對于確定早期種植體松動度的增加來說比較可靠。
2 ，放射線診斷
放射線診斷對于評估種植體周圍的骨高度、骨密度及骨缺損程度具有重要作用。通常放射線診斷應(yīng)對比此次復(fù)診和術(shù)后即刻記錄的邊緣骨高度，而且放射線所顯示的種植體周圍骨缺損未必一定與炎癥性骨喪失有關(guān)。因此，在評估種植體周圍骨高度時必須將骨組織的生理性萎縮考慮在內(nèi)。近期研究建議，若放射線片上顯示種植體周圍有不小于2 mm的骨吸收時，則應(yīng)考慮種植體周圍炎的可能性［13-14］。目前常用于種植體周圍炎放射線診斷的方法包括根尖放射線片、曲面體層放射線片、螺旋CT和錐形束CT（CBCT）等。
2. 1 根尖放射線片
根尖放射線片為高分辨率的二維影像，可以反映種植體周圍骨密度、近遠(yuǎn)中向的骨高度情況。目前根尖放射線片的投照技術(shù)包括分角線投照技術(shù)和平行投照技術(shù)。分角線技術(shù)操作簡便，但X線中心線與種植體長軸和膠片不垂直，會導(dǎo)致圖像失真變形。平行投照技術(shù)的X線中心線與膠片和種植體長軸平行，圖像失真變形小，但有時（如后牙區(qū)）難以使膠片與種植體長軸平行。目前數(shù)字化根尖放射線片具有較高的空間分辨率，可以進行圖像分析處理和模擬根尖片上的種植體和牙槽骨的三維表達及圖像重建，可用來評估種植體周圍骨組織狀況［15］。
根尖放射線片不能提供有關(guān)剩余骨結(jié)合情況的定性或定量結(jié)論和頰舌側(cè)邊緣骨高度的任何信息，且對于早期骨高度改變的敏感性較低，因此應(yīng)將X線評估結(jié)果與臨床檢查參數(shù)相結(jié)合，綜合分析才能做出正確診斷。
2. 2 曲面體層放射線片
曲面體層片是口腔種植治療中常用的檢查方法。拍攝時，由于X線并不總是與頜骨弧度垂直，因而不可避免地產(chǎn)生影像失真，垂直方向上的放大率約為10%，水平方向上的放大率可以達到20%。因此要獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，拍片時通常在口內(nèi)需要檢查的相應(yīng)部位放置直徑為5.0 mm鋼球，通過測量鋼球影像所得到的數(shù)據(jù)換算出該部位影像的放大率。一種新的掃描程序——改良垂直曲面程序的應(yīng)用使X線與頜骨長軸垂直，降低了圖像的扭曲程度，提高了診斷的正確性［16］。有時曲面體層片會出現(xiàn)上下頜前牙區(qū)影像模糊的現(xiàn)象，其主要原因為該部位牙槽骨厚度較低、傾斜明顯、與頸椎影像重疊、患者舌體在拍攝時未貼緊上顎和牙弓弧度較大等，因此對于前牙區(qū)種植體的檢查效度欠佳。
數(shù)字化曲面體層攝影技術(shù)是將常規(guī)全景X 線機與數(shù)字化成像系統(tǒng)相結(jié)合，能夠更加清晰地顯示骨小梁等細(xì)微結(jié)構(gòu)，可通過按相同比例放大，調(diào)整放射線片的灰度、亮度和對比度等進行對比分析牙槽骨及牙周情況。
曲面體層片仍屬二維影像，也不能反映牙槽骨頰舌向的狀態(tài)，且由于頰舌向軟硬組織的重疊，可能產(chǎn)生對牙槽骨骨量和骨高度的誤判，因此必須結(jié)合臨床檢查綜合分析診斷。
2. 3 螺旋CT
螺旋CT能夠測量牙槽骨密度，重建組織結(jié)構(gòu)圖像，實現(xiàn)對頜骨垂直向高度、頰舌向?qū)挾群徒h(yuǎn)中向長度的測量，全面評價組織結(jié)構(gòu)之間的三維關(guān)系。但也有不足之處，如種植體周圍產(chǎn)生低密度偽影，影響了種植體周圍細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，無法對骨-種植體界面做出評價；檢查費用較高；輻射劑量較高，不宜多次拍攝。因此，螺旋CT僅限于種植術(shù)前診斷，在種植體周圍炎的放射線診斷中較少使用。
2. 4 CBCT
20世紀(jì)90年代CBCT影像設(shè)備面世，之后其設(shè)備及影像技術(shù)不斷成熟，廣泛地應(yīng)用于口腔種植臨床診療過程中。CBCT有很多優(yōu)勢，如有效劑量相對較低，每次投照的曝光劑量為19.0 ~ 464.0 μSv，相當(dāng)于1 ~ 30次數(shù)字化曲面體層片的放射劑量（4.7 ~ 14.9 μSv），相當(dāng)于1/56 ~ 1/5螺旋CT的劑量（1200.0 ~ 3300.0μSv）；曝光時間短，一般在5 ~ 20 s之間，較少發(fā)生患者移位導(dǎo)致影像受損的情況；空間分辨率高；數(shù)字化手段的應(yīng)用減輕了金屬偽影的影響，有利于評估骨-種植體界面骨結(jié)合的情況；設(shè)備成本較低；檢查費用較低。CBCT在種植體周圍炎的診斷中可以準(zhǔn)確地觀察種植體周圍骨吸收的程度，是評價種植體周圍骨吸收的重要手段［17］，同時也是決定累加阻斷支持治療方案的重要依據(jù)。因此，CBCT對于診斷種植體周圍炎具有重要作用，可以作為根尖片或曲面體層片的常規(guī)備選方案。
3，種植體周圍齦溝液（PISF）檢查
PISF是來自牙齦結(jié)締組織的滲出液，其成分來源于血清和局部牙齦結(jié)締組織。研究發(fā)現(xiàn)種植體周圍軟組織炎癥時PISF的量會增加。一項超過3年的縱向研究證實了PISF量與種植體周圍骨喪失的程度呈正相關(guān)。Salcetti等在1997年的研究證實，種植體周圍感染與PISF中白細(xì)胞介素（IL）-1β、前列腺素E2（PGE2）和血小板衍生因子濃度的明顯增加直接相關(guān)。
齦溝液取樣簡便無創(chuàng)，又能重復(fù)采樣，易被患者接受，又由于齦溝液內(nèi)含有多種可作為診斷指標(biāo)的成分，因此齦溝液的檢測可以用來輔助診斷種植體周圍炎并評價其治療效果。
4，微生物學(xué)和分子遺傳學(xué)診斷
種植體周圍炎與口腔內(nèi)微生物感染及宿主反應(yīng)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，種植體齦溝中可檢測出牙齦卟啉單胞菌（Pg）、中間普菌（Pi）、具核梭桿菌（Fn）和伴放線放線桿菌（Aa）等， 螺旋體也與種植體周圍炎的進展密切相關(guān)。目前除了傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)和涂片法外，分子遺傳學(xué)方法［DNA探針、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）］也可用于診斷靶微生物和鑒別種植體周圍疾病的個體風(fēng)險。微生物學(xué)和分子遺傳學(xué)實驗可以確定患病個體進行輔助性全身抗菌治療的必要性或監(jiān)測其療效。
4. 1 細(xì)菌培養(yǎng)
細(xì)菌培養(yǎng)是微生物學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過培養(yǎng)可檢出優(yōu)勢菌，同時可進行抗菌藥的敏感試驗，以便有針對性地選擇治療藥物。該方法最大的問題是種植體周圍袋中不是所有的微生物都能被培養(yǎng)成活，且培養(yǎng)后細(xì)菌的特性與其在口腔環(huán)境中的特性也不完全一致。此外，種植體周圍炎是條件致病菌的混合感染，難以確定某種特定的致病菌。
4. 2 涂片法
涂片法可以從形態(tài)學(xué)方面初步了解種植體周圍袋內(nèi)不同形態(tài)細(xì)菌的組成和比例。該法簡便快速，可在椅旁操作，30 min內(nèi)即可完成，但不能檢出特異性病原菌。常用的涂片法有兩種。（1）暗視野顯微鏡法：在載玻片上滴1%明膠的生理鹽水1滴，清除齦上菌斑，用無菌刮匙刮取齦下菌斑置于玻片液體內(nèi)，混勻后立即在暗視野顯微鏡下觀察微生物并計數(shù)。一般數(shù)多個視野的微生物共100或200個，計數(shù)各類形態(tài)的微生物并計算百分比。使用中等暗視野顯微鏡，可以區(qū)別與種植體周圍炎進展相關(guān)的螺旋體、能動桿菌、非致病球菌和非能動桿菌［18］。此法可以根據(jù)螺旋體及能動桿菌的百分比確定疾病程度及判斷預(yù)后，但要求從取樣到觀察在30 min內(nèi)完成。（2）剛果紅負(fù)性染色法：在載玻片上滴2%剛果紅水溶液1滴，清除齦上菌斑并隔濕后，用無菌刮匙刮取齦下菌斑置于剛果紅溶液內(nèi)混勻并涂布成薄層，自然干燥后，在盛有濃鹽酸的廣口瓶上熏至涂片變深藍色，置光學(xué)顯微鏡油鏡頭下隨機計數(shù)各種形態(tài)的微生物200個并計算出百分比。本法在顯微鏡下可看到深藍色背景中顯示出清晰的白色菌體，便于計數(shù)和記錄，不受時間限制，涂片可保存較長時間供繼續(xù)觀察，但不能觀察能動桿菌。
4. 3 DNA探針
DNA探針是用特異的DNA片段，通過核酸雜交技術(shù)來檢測未知細(xì)菌的DNA，如兩者能雜交形成DNA雙鏈結(jié)構(gòu)則可認(rèn)定該菌為與探針相同的細(xì)菌，并根據(jù)雜交物形成的多少使其定量或半定量。DNA探針可以特異而敏感地檢測細(xì)菌DNA，易于操作，快速省力，但制備DNA探針的方法復(fù)雜，價格昂貴。
4. 4 PCR
PCR是利用DNA聚合物，以目標(biāo)細(xì)菌的某個DNA片段寡聚核苷酸等為引物，擴增該DNA片段，可在短時間內(nèi)得到大量的特定基因或DNA片段。在種植體周圍細(xì)菌的檢測中，應(yīng)用最能表示某種細(xì)菌特異性的引物，對待測樣本進行PCR反應(yīng)，檢測產(chǎn)物中是否有該特定的片段，從而確定是否有該細(xì)菌存在。該檢查簡便、快速，4 ~ 5 h內(nèi)即可出結(jié)果，敏感性高，可檢測出數(shù)十個細(xì)菌，但種植體周圍炎菌斑中有多種微生物，操作過程中易出現(xiàn)假陽性結(jié)果［19］。
總之，正如其他炎癥一樣，對種植體周圍炎的早期正確診斷并早期干預(yù)對其預(yù)后具有非常重要的作用。目前并沒有單一的工具能夠診斷種植體周圍炎。種植體周圍炎的診斷是一個綜合分析序列診斷的過程，必須包括臨床檢查、放射線檢查，有時可輔助進行種植體周圍齦溝檢查及微生物和分子遺傳學(xué)診斷，只有這樣才能及時做出正確的診斷。
綜上所述，目前對種植體周圍炎的診斷具有以下共識：
（1）探診對于診斷種植體周圍炎的診斷是必要的，使用0.2 N的探診壓力不會損傷種植體周圍組織；
（2）BOP可以作為一個可靠的參數(shù)來評估穩(wěn)定的種植體周圍狀況或病程進展情況；
（3）探診深度增加與種植體周圍附著喪失和骨吸收有關(guān)，但要與修復(fù)后即刻的探診深度做比較；
（4）嚴(yán)重的種植體周圍炎可出現(xiàn)溢膿，但溢膿并不能作為種植體周圍炎的診斷指標(biāo)；
（5）種植體出現(xiàn)松動即表示骨結(jié)合的完全喪失，不能作為種植體周圍炎的早期診斷指征；
（6）評估種植體周圍骨吸收程度需要放射線診斷，并且要與術(shù)后即刻和修復(fù)后即刻的種植體周圍骨高度做對照；
（7）種植體周圍炎放射線診斷中CBCT具有明顯的優(yōu)勢；
（8）種植體周圍齦溝液檢查和微生物及分子遺傳學(xué)診斷只能作為輔助檢查手段。
來源：北京北一
