建立菌斑容易控制的口腔內(nèi)環(huán)境
口腔內(nèi)擁有細(xì)菌繁殖的豐富營養(yǎng)源頭，也有適宜的溫度和濕度，對于牙周致病菌來說是非常容易繁殖的環(huán)境。另外，口腔內(nèi)有很多地方能讓細(xì)菌容易滯留的地方（plaque trap），一旦形成菌落就能引發(fā)牙周炎。以下顯示了與菌落形成有關(guān)的因素。從牙周病的預(yù)防觀點(diǎn)來看，如何將細(xì)菌滯留的因素減少到最少，這是很重要的治療要點(diǎn)。雖然提高患者的菌斑控制意識是非常重要的，但強(qiáng)行要患者進(jìn)行非現(xiàn)實(shí)性的菌斑控制會產(chǎn)生很多問題。
即使這些可以暫時(shí)性實(shí)現(xiàn)，但從長期角度來看是很難實(shí)現(xiàn)的。通過制造一個(gè)患者容易進(jìn)行菌斑控制的口腔環(huán)境，讓患者可以通過簡單的清潔方法達(dá)到良好的菌斑控制效果（cleansability），這樣患者也容易能長期堅(jiān)持，也可預(yù)知到良好的治療效果。另外，制造一個(gè)讓術(shù)者便于專業(yè)護(hù)理的口腔環(huán)境（maintenability）也很重要。
影響菌落形成的因素
*牙齦溝（牙周袋）
*牙間鼓形空隙
*牙齒的位置異常
*根面的不規(guī)則凹凸
*牙石
*不良形態(tài)修復(fù)體（檐突，過度外形、橋體形態(tài)不良等）
*不正咬合
*患者的菌斑控制
病例1 除去不良修復(fù)體后，進(jìn)行牙周外科，制造出容易進(jìn)行菌斑控制的環(huán)境的病例。
圖16-1（左） 主訴為前牙處的美學(xué)問題的55歲男性患者的初診時(shí)的口腔正面照。上頜前牙處的修復(fù)體有大小不合適、形態(tài)等為題，處于不容易被清潔的狀態(tài)。另外，上頜前牙處的牙齦非常薄，露出修復(fù)體邊緣的狀態(tài)。這種狀態(tài)很有可能會讓牙齦附著進(jìn)一步喪失。
圖16-2（右） 戴上最終修復(fù)體8年后的狀態(tài)。進(jìn)行了去除牙周袋以及獲得附著牙齦為目的的牙周外科，制作了便于清潔的修復(fù)體，這樣一來就可以維持安定的口腔內(nèi)狀態(tài)。
病例2 由于牙齦很脆弱，不能進(jìn)行很充分的菌斑控制，進(jìn)行了游離齦移植手術(shù)后得到改善的病例。
圖17-1（左） 刷牙時(shí)牙齦疼痛為主訴的17歲女性患者的初診正面照片。牙齦炎癥嚴(yán)重，下頜前牙區(qū)黏膜能看到很多血管。
圖17-2（右） 初期治療結(jié)束后的正面照片。牙齦炎癥減輕了，但牙齦還是非常脆弱，所以菌斑難以控制。
圖17-3（左） 為了獲得足夠的附著牙齦，在下頜前牙區(qū)進(jìn)行free gingival graft。讓游離齦移植片不要移動(dòng)地進(jìn)行緊密的縫合。
圖17-4（右）進(jìn)行free gingival graft 4年后的狀態(tài)。刷牙時(shí)無疼痛，牙齦也無退縮。
牙周外科何時(shí)介入
牙周牙科何時(shí)介入在高效推進(jìn)治療上是非常重要的問題。如果是炎癥性病變，在充分進(jìn)行初期治療后需要再等待1個(gè)月左右待炎癥消退。這個(gè)期間，牙齦會收縮、牙周袋會等到改善，由于牙齦組織變硬緊致，所以也容易切開，術(shù)中出血也少。
正畸治療后還需要外科介入的情況，如果在牙槽骨塑形完成前進(jìn)行外科介入，會引起附著破壞的可能性是非常高的，所以至少要等待4~6個(gè)月。另外，如果是非炎癥性病變（牙齦、牙槽粘膜的問題、齦下齲病等），可以不用進(jìn)行初期治療直接牙周外科介入（direct surgery）。向這些情況的話，要是沒有對原因充分思考和應(yīng)對的話，術(shù)后同樣的問題很可能會再次發(fā)生。也就是說，為了能獲得良好的外科介入治療的效果，需要先將口腔環(huán)境整頓好的準(zhǔn)備時(shí)間。
牙周外科介入的時(shí)機(jī)
1.在初期治療（Initial Preparation）后，至少要4周后。
2.將口腔環(huán)境調(diào)整到適宜菌斑控制的環(huán)境后（例如調(diào)整了不合適的修復(fù)體邊緣）
3.正畸后一般要等足夠長時(shí)間（4~6個(gè)月后）。
4.根據(jù)情況，有時(shí)有會不進(jìn)行初期治療直接進(jìn)入到初期治療中（=Direct Surgery）
來源：深圳口腔匯
