作者通過本文中的幾個例子以個人的觀點介紹了CAD/CAM 加工的多種可能性。其中涉及到基臺設(shè)計、數(shù)字化排牙、材料與功能。病例主要集中在個性化基臺及穿齦輪廓的塑型上。除繼續(xù)講解個性化基臺外，還將介紹如何通過JPEG 照片與修復(fù)體設(shè)計的結(jié)合，實現(xiàn)可視化的頜面美學(xué)分析。
引言
一切都在變化，這其中也包括牙科工藝技術(shù)。材料以及加工過程始終在不斷地改變，而牙科技師或者牙醫(yī)要趕上這些變化，有時看起來是非常困難的，因此我們常常會有這樣的感覺，他們一直在后面追趕。雖然過去他們也許還是一位全才的專業(yè)人士，但在今天這幾乎是不可能的了。作者深信，技工室還是需要一個多面手，他要具有洞察力，而在團(tuán)隊里則需要很多擁有特長的專家，只有他們才能夠出色地完成每一個修復(fù)任務(wù)。
過去制作基底架時首先要制作蠟型，然后再鑄造出來，而今天卻可以在計算機(jī)上設(shè)計基底架，之后由銑削設(shè)備切削出來。如今的瓷基底架材料也是多種多樣，就如同其上的飾瓷材料。每位牙醫(yī)都會與不同的技工室合作，而每個技工室也要面對不同的牙醫(yī)，最終使用哪種修復(fù)材料，則取決于治療醫(yī)生的要求。通常針對每一位患者也會采取不同的方法和應(yīng)用不同的材料。
這種劇變正是作者目前所經(jīng)歷的。對比舊技術(shù)的可靠性，自己可能會在新技術(shù)上存在很多的不確定性。但是就經(jīng)濟(jì)性及風(fēng)險性而言，這些新的工藝技術(shù)卻帶來了很多成功的經(jīng)驗。在過去的三年中，作者不得不應(yīng)對各種新方法，因此也做出很多戰(zhàn)略上的改變。下面，作者將通過五個方面，來展示CAD/CAM技術(shù)是如何改變他的工作的。
舉例1：牙齦輪廓
作者憑借阿曼吉爾巴赫（AmannGirrbach）公司的切削系統(tǒng)進(jìn)入CAD/CAM 牙科加工
領(lǐng)域。首先他主要關(guān)注了如何快速而有效地加工二氧化鋯基底架（圖1）。
在開始階段，他只能制作一些小的基底冠，之后逐漸進(jìn)入到復(fù)雜修復(fù)體領(lǐng)域。但很快地他就意識到，為種植修復(fù)制作個性化基臺是多么令人愉快的事情。相對簡單的是，可以通過硅橡膠咬合記錄生成對頜，然后再通過相應(yīng)的掃描顯示出對頜情況（圖2和3）。
在設(shè)計軟件內(nèi)，從牙齒數(shù)據(jù)庫中調(diào)出相應(yīng)的牙齒形態(tài)，然后根據(jù)這個牙齒設(shè)計出基臺。牙科技師可以準(zhǔn)確地確定和定義長度、寬度、高度和距離（圖4和5）。這是非常有意義的，因為以前的標(biāo)準(zhǔn)化基臺往往會過小。因此，必須選擇大一些的基臺，再進(jìn)行調(diào)磨，但遺憾的是結(jié)果往往并不能令人滿意。
圖1：切削和結(jié)晶燒結(jié)后的氧化鋯基底架。
圖2和3：在制作基底架或者是基臺上的單冠時，可以很簡便地通過硅橡膠咬合記錄轉(zhuǎn)移對頜。
圖4和5：根據(jù)虛擬設(shè)計的牙齒可以正確地定義基臺的位置、寬度和高度。
此外，對于美學(xué)區(qū)而言還存在一個優(yōu)點，就是不再需要事先對牙齦部分進(jìn)行打磨。制定完計劃后，在計算機(jī)上根據(jù)所給定的值虛擬設(shè)計出相應(yīng)的牙齦輪廓（圖6至8）。在作者眼里，它的優(yōu)點是可以有助于保持與客戶之間的密切溝通，并且讓他們能夠看到，通過設(shè)計所有變化對牙齦的影響到底有多大。通過TeamViewer臨床醫(yī)生可以決定，在切削之前是否同意技工室的設(shè)計，因此很難出現(xiàn)不理想的情況，而且治療醫(yī)生也會知道什么樣的結(jié)果是他們想要達(dá)到的。此外，牙科技師也不用重復(fù)制作，是否繼續(xù)—決定權(quán)保留在口腔醫(yī)生這里?，F(xiàn)在這些數(shù)據(jù)被從虛擬世界中帶回到現(xiàn)實世界里，按照計算機(jī)輔助設(shè)計，為粘接基底（鈦基底）切削出相應(yīng)的基臺和修復(fù)體冠。通過正確的設(shè)置，原則上這兩部分之間可以即刻達(dá)到良好的密合度。在臨床試戴時可以判斷，是否與計劃相符。如果精確密合，還可以利用冠數(shù)據(jù)切削出一個臨時冠（圖9至11）。
圖6至8：牙齦區(qū)的打磨可以通過虛擬途徑來實現(xiàn)。因此，可以與治療醫(yī)生一起在計算機(jī)前塑型穿齦形態(tài)。
圖9至11：切削出來的PMMA 冠用于檢查并且最后對其進(jìn)行壓鑄。
舉例2：數(shù)字化的冠與基臺設(shè)計
大多數(shù)牙科技師都了解這樣的問題，在后牙區(qū)，可以很好地塑型出牙齦形態(tài)。但也常常會遇到這樣問題，下頜骨提供不了足夠的牙齦用于塑型齦上或者齦下的冠緣－基臺間界面。而過去每當(dāng)遇到這類情況時，只能通過標(biāo)準(zhǔn)基臺來解決，而這類基臺往往又太小。所以牙齦輪廓的其余部分不得不依靠冠塑型來彌補(bǔ)，而這在美學(xué)和清潔技術(shù)方面往往又會帶來不少問題。經(jīng)常地，也要讓冠緣處于齦下較深的位置，而這對于牙醫(yī)而言又會給粘接帶來很多困難。一旦多余的粘結(jié)劑沒有去除干凈，就會造成種植體周圍的疾病，甚至導(dǎo)致種植體喪失。如今，通過個性化基臺很多方面都得到了改善。
在臨床上經(jīng)常會遇到的情況是46牙缺失（圖12）。在這里我們介紹的病例是在47位點植入了一顆種植體。該種植體處的牙齦退縮且可以看到基臺－冠邊緣接口。在掃描后進(jìn)行虛擬設(shè)計，這涉及到整個復(fù)雜的基臺－冠邊緣－牙齦的規(guī)劃。
在所謂的剖視圖中能夠清楚地了解到這一問題。在屏幕上可以看到磨牙和基臺有不同的設(shè)計可能，因此牙齦也會受到不同的推擠。在掃描前牙齦并沒有變化，而現(xiàn)在對牙齦真正的推擠程度清晰可見（圖13至15）。對此還存在這樣的可能性，就是當(dāng)就牙齦推擠塑型進(jìn)行討論時，可以測量應(yīng)該推擠的程度。對于作者而言這一點的主要意義在于，有利于與牙醫(yī)就設(shè)計精確地進(jìn)行討論。也就是說，讓牙醫(yī)了解問題所在，并能夠作出正確的決定，這樣也會大大減少返工的幾率。
圖12：術(shù)前情況。在這個病例中，因牙齦萎縮而需要制作個性化基臺。
圖13至15：根據(jù)牙齦條件，完美地設(shè)計基臺。根據(jù)不同的情況和醫(yī)生的要求，可以將穿齦輪廓設(shè)計成凸型或凹型。
頰側(cè)的剖面圖能夠更清晰地顯示這一問題。如所看到的，種植體的位置比較遠(yuǎn)離近中，需要形成一個過渡，既要考慮到易清潔性，又要照顧到整個牙列的形狀。這樣就可以明確，遠(yuǎn)中部分需要延伸多少才能夠獲得相應(yīng)的輪廓。在這種情況下，作者會將基臺作為冠結(jié)構(gòu)的一部分。也就是說，無論牙齦狀況如何，基臺都被融合到整個結(jié)構(gòu)中（圖16至21）。
圖16至21： 這幾幅圖片展示如何設(shè)計一個可以起到糾正作用的個性化基臺。種植體植入的位置略偏向遠(yuǎn)中（頰側(cè)觀）。因此對穿齦形態(tài)做了不同的設(shè)計。
在粘接修復(fù)體冠時，僅僅直接在冠邊緣涂很少的一層粘結(jié)劑，然后就位粘接固定即可。位于牙齦上方的邊緣可以有利于完全去除多余的粘結(jié)劑。一個經(jīng)過染色的e.max冠（義獲嘉偉瓦登特公司）被粘接在一個帶有粘接（鈦）基底的氧化鋯基臺上，獲得了很高的美學(xué)效果（圖22和23）。
圖22和23： 壓鑄完成的e.max冠只需要很小的邊緣粘接。
舉例3: 鈦基臺
此外，也可以利用CAD/CAM技術(shù)直接切削出一體的鈦基臺。作者認(rèn)為這是一個不錯的選擇，因為粘接基底或者一體的氧化鋯基臺存在一定的困難，因此需要相應(yīng)的替代品。掃描后，在CAD軟件內(nèi)進(jìn)行虛擬設(shè)計。與其他材料不同，在切削時需要將一個鈦柱（圖24）固定在銑削設(shè)備中。
這些鈦柱可以與不同的系統(tǒng)連接。也就是說，這個實際連接是預(yù)制的，無需切削（圖25）。對于牙科技師而言，直接的競爭對手是相應(yīng)的工業(yè)供應(yīng)商。
圖24和25：直接切削而成的一體式鈦基臺可以很好地替代成品基臺和帶有粘接基底的基臺。
當(dāng)然，還需要進(jìn)行相應(yīng)的后續(xù)處理。這些鈦基臺必須經(jīng)過拋光，以便檢查基臺加工的是否正確。鈦僅可以被最大為15000的轉(zhuǎn)數(shù)加工，否則就會破壞阿爾法層（Alpha-Case）。如果以這樣的方式拋光，就會產(chǎn)生渾濁的外觀。拋光后，可以開始制作修復(fù)體冠。在這個病例中，制作的是氧化鋯冠。在最終戴入修復(fù)體冠之前，如臨床需要，可以對基臺的上部分進(jìn)行噴砂處理（圖26至28）。
圖26至28：制作完成的一體式基臺首先需要高度拋光。拋光基底部分時需要就位在模型替代體上，以免破壞實際的連接部位。之后對需要粘接的部分做噴砂處理。
舉例4: 氧化鋯基底架
下面介紹的病例以種植體支持形式修復(fù)28顆牙齒，其中基臺采用了粘接基底結(jié)合氧化鋯基臺的形式（圖29）。作者按照HeadLine 原則（(牙合) 平面大約處于(牙合)架－關(guān)節(jié)的高度）進(jìn)行修復(fù)體的制作。由于這是一個大范圍的修復(fù)，作者很清楚在功能和材料方面可能遇到的問題，因此他決定采取一種與以往稍有不同的方式。在后牙區(qū)的氧化鋯基底架上制作蠟型（ReFu-蠟），然后在上頜的基底架上采取壓鑄（Zirpress，義獲嘉偉瓦登特）的方法。前牙區(qū)經(jīng)過第二次燒結(jié)后，因收縮而產(chǎn)生的缺陷處用蠟修復(fù)。然后將這個上下頜初修復(fù)體在患者口內(nèi)進(jìn)行試戴（圖30至32）。
圖29：戴在模型上的氧化鋯基臺。
圖30至32：制作和試戴一個復(fù)雜的種植體支持式修復(fù)體。為了防止崩瓷，后牙區(qū)用ReFu蠟在患者口內(nèi)控制性地調(diào)整咬合。
使用這種蠟的優(yōu)點是，患者在行使功能時可以精確地獲得咬合區(qū)域的情況（圖33）。上下頜修復(fù)體在(牙合)架上模擬下頜運(yùn)動時仍存在很大的空間，但在口內(nèi)試戴時可以看出明顯的差異（圖34）。這一情況結(jié)合其它觀察結(jié)果以及附加的信息，讓作者決定使用面弓按照上頜在頭顱的正確位置重新上(牙合)架。
圖33和34： 在(牙合)架上做各種運(yùn)動時都還有足夠的空間，但在口內(nèi)卻顯示存在干擾點。這說
明上(牙合)架時出現(xiàn)了偏差。
在用蠟做了適當(dāng)?shù)男薷暮螅谘趸喕准苌线M(jìn)行相應(yīng)的壓鑄，之后染色（圖35）。為了更可靠和更好地轉(zhuǎn)移功能，作者經(jīng)過觀察后，在數(shù)字化流程中尋找可能的方法。ReFu 蠟非常粘，因此對于牙科技師來說不易操作。此外，還應(yīng)該知道在患者口內(nèi)試戴后如何進(jìn)行接下來的操作。針對這個病例采用了不同的方式。由于作者計劃以數(shù)字化基底架排牙的方法來設(shè)計基底架，因此在Ceramill Mind（阿曼吉爾巴赫）軟件上就可以采用“ 壓鑄” 的形式?；准苌厦娴娘棇硬糠钟蒔MMA 切削而成，然后直接就位在氧化鋯基底架上（圖36和37）。作者為(牙合)面飾層冠部分使用了透明樹脂材料；接下來試戴這個帶有(牙合)面冠的氧化鋯基底架，目的是讓臨床醫(yī)生可以對尚不理想的咬合進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。之后在氧化鋯基底架上進(jìn)行壓鑄，這樣才能夠一步一步地實現(xiàn)試戴后所提出的修改。這也是使用ReFu 蠟的一個原因。
圖35：完成并壓鑄后的氧化鋯基底架。
圖36和37： 切削和經(jīng)過結(jié)晶燒結(jié)后的氧化鋯基底架及PMMA 飾面（咬合面）。由于 PMMA燃燒后無殘留，因此在試戴后可進(jìn)行壓鑄并完成修復(fù)體的制作。
總之，作者認(rèn)為CAD/CAM加工在材料選擇上具有很大的優(yōu)勢。Zirpress 具有約120 兆帕的抗彎強(qiáng)度。因此，這種材料更適合復(fù)雜而變化的口腔環(huán)境。該材料修復(fù)體可以在口內(nèi)被磨耗，同時不會碎裂，因為它具有均勻的厚度以及事先已經(jīng)轉(zhuǎn)移的功能性。如果這一層材料被磨耗至基底架，就可以辨認(rèn)出它不是碎裂，而是磨損。
這種制作方式是作者逐漸積攢出來的經(jīng)驗方法，如果無論如何都要進(jìn)行掃描，且要在虛擬區(qū)域操作，那么就應(yīng)該充分利用每個其他的潛在可能。銑削設(shè)備可以按照設(shè)定值切削蠟型，并通過這種切削獲得高品質(zhì)的結(jié)果（圖38和39）。這個病例僅僅對邊緣進(jìn)行了修整，之后進(jìn)行壓鑄和染色。然而，牙科技師需要確切地知道如何以及在何處設(shè)置牙齒，這樣才能以正確的數(shù)據(jù)完成進(jìn)一步的計算機(jī)輔助加工。
圖38和39： 用蠟切削出(牙合)面層，接下來進(jìn)行壓鑄、染色并最終完成。
此外，也可以在軟件內(nèi)的虛擬(牙合)架上進(jìn)行操作。根據(jù)不同的情況，可以將研究模型和預(yù)備后的狀況以及咬合和牙齦情況疊加在一起。在阿曼吉爾巴赫軟件內(nèi)，可以根據(jù)不同情況發(fā)現(xiàn)并處理單個平面。在這個病例中，HIP 平面可以被可視化，并放置在適當(dāng)?shù)奈恢蒙稀，F(xiàn)在可以看到，是如何借助面弓轉(zhuǎn)移的位置來顯示三維狀況的。而且它可以很容易地將模型移動到任何位置（圖40至43）。
有了這些知識，現(xiàn)在可以針對復(fù)雜的情況虛擬設(shè)計修復(fù)體，并通過銑削設(shè)備將這種虛擬世界轉(zhuǎn)換成真實世界。對于作者而言，不需要先對所有區(qū)域制作蠟型，然后再掃描。當(dāng)然還需要一些練習(xí)后才能進(jìn)行所述的操作步驟。而且單個區(qū)域的后續(xù)處理一直還是很重要的。
圖40至43：虛擬世界可借助研究模型提供疊加的可能性、尋找美學(xué)平面和模擬模型在(牙合)架上的運(yùn)動。如果想要正確行使功能，就還需要通過面弓上(牙合)架，這樣模型的位置不會偏離。
舉例5: 準(zhǔn)確的可視化
接下來介紹的是一個復(fù)雜病例（圖44）。通過精確的面弓轉(zhuǎn)移上(牙合)架，可將患者實際情況中不對稱的(牙合)平面也轉(zhuǎn)移到虛擬設(shè)計中（圖45和46）。因此，牙科技師不僅能夠提供一個美學(xué)修正方案，還能夠行使正確的功能。
圖44：患者的初始狀況。
圖45和46： 即使不對稱，也可以通過面弓轉(zhuǎn)移上(牙合)架，使真實的情況在虛擬世界中再現(xiàn)。
此外，JPEG照片也可以被存儲在系統(tǒng)中。正確地定位能夠使不同的平面可視化并同步。在這方面HeadLine作為一個輔助工具被用于支持頜面的分析，但是不能用于上(牙合)架。因此可以使患者的實際情況和預(yù)期結(jié)果三維可視化（圖47至51）。
47：將JPG 格式的患者照片與虛擬的上下頜狀態(tài)模型疊加，并借助HeadLine 三維顯示患者的所有平面及不對稱的實際情況。
圖48至51：JPEG 圖片可以插入到系統(tǒng)中，并且在適當(dāng)?shù)亩ㄎ缓笕S顯示美學(xué)效果。
如在圖中可以看到的，在上頜和下頜只進(jìn)行了虛擬修復(fù)體設(shè)計。之前并沒有制作美學(xué)診斷蠟型。在這個病例中首先為下頜切削出e.max CAD 修復(fù)體并試戴。在第四象限的固定橋用氧化鋯切削而成并用ReFu蠟塑型功能缺陷的部位（圖52）。
對氧化鋯基底架進(jìn)行壓鑄和燒結(jié)。當(dāng)然如果需要，前牙也可以采用回切和飾瓷的方法。對于這類病例有很多的制作方法（圖53和54）。
圖52至54：用e.max CAD 制作最終的修復(fù)體冠并試戴，如必要可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。試戴結(jié)束后只需要燒結(jié)和最后處理即可。
下頜修復(fù)體完成后，開始制作上頜修復(fù)體。根據(jù)患者的情況，先制作氧化鋯基底架。當(dāng)時市場上還沒有推出ZolidPreshade （阿曼吉爾巴赫），這是一種預(yù)染色的高透氧化鋯。因此，選擇為這個基底架染亮色。從頸部區(qū)域至中三分之一染成相應(yīng)的特征顏色，然后燒結(jié)。這個病例也采用了上述的雙層冠制作方法，因此飾層部分可以在當(dāng)天由PMMA切削而成，這樣一方可以進(jìn)行臨床試戴，另一方面能夠滿足美學(xué)和功能要求（圖55和56）。
圖55和56：氧化鋯基底架可在結(jié)晶燒結(jié)之前進(jìn)行不同的染色，然后用PMMA 切削部分覆蓋并進(jìn)行臨床戴。
試戴后，將飾面層壓制在氧化鋯基底架上（圖57）。最后，修復(fù)體制作完成，并再次檢查，包括靜態(tài)和動態(tài)的咬合。其結(jié)果很明確，而且可以在模型上重新檢查（圖58至61）。
圖57：在氧化鋯基底架上用Zirpress 壓鑄飾層部分。
圖58至61：制作完成并檢查是否達(dá)到要求。
總結(jié)
作者希望通過這篇文章來展示，盡管在牙科技術(shù)領(lǐng)域制作工藝發(fā)生了改變，但也提供了更多的材料和修復(fù)可能性，也就是說比幾年前具有了更多的選擇。牙科技師必須考慮到，隨著技術(shù)的不斷更新如何讓一切保持原樣。
作者
StefanSchunke, 牙科高級技師
BayreutherStra?e 39
91301Forchheim/ 德國
UtaSteubesand 博士
Ernst-Reuter-Stra?e29
50354Hürth / 德國
Florian Rathe 博士
Bayreuther Stra?e 39
91301 Forchheim/ 德國
Manuela Wiemann, 牙科高級技師
Bayreuther Stra?e 39
91301 Forchheim / 德國
稿源
本文摘自
《世界牙科技術(shù)》技工版2016年第7期
《世界牙科技術(shù)》CAD/CAM?？?016年第9期
來源于視界牙科技術(shù)
