種植與牙周組織
01 種植體周圍角化齦的獲得時期與方法
二段式種植法進行種植治療
齦膜聯(lián)合的外科手術(shù)時期與方法，受該部位與角化齦的質(zhì)、量影響。下文將以Maynard與Wilson對天然牙角化齦量的研究為藍本，介紹Ono，Nevins角化齦分類法。該分類法將角化齦視為種植治療中有炎癥抵抗力的組織，并以擁有一定量的角化齦為目標進行分類。
[Ono，Nevins分類]
Type 1：角化齦充足
Type 2：角化齦稍微不足
Type 3：基本沒有角化齦
Type 1
角化齦充足（從種植體植入部位的舌側(cè)或是腭側(cè)角，到頰側(cè)的牙槽嵴上有超過5mm的角化齦）
▲圖3-1
第二次手術(shù)時可以通過齦瓣根尖側(cè)移動術(shù)（APF），增大頰側(cè)的角化齦寬度。APF：齦瓣根尖側(cè)移動術(shù)。
Type2-Class1
從種植體植入部位的舌側(cè)或是腭側(cè)角，到頰側(cè)牙槽嵴上的角化齦不足5mm，但種植體植入部位的舌側(cè)角化齦充足。
▲圖3-2
頰側(cè)無角化齦，牙槽嵴有少量角化齦。這種情況下，必須在第二次手術(shù)時進行游離齦移植術(shù)（FGG），以增大角化齦。FGG：游離齦移植術(shù)。
Type2-Class2
從種植體植入部位的舌側(cè)或是腭側(cè)角，到頰側(cè)牙槽嵴上的角化齦不足5mm，且種植體植入部位的舌側(cè)角化齦較少。
▲圖3-3
頰側(cè)幾乎沒有角化齦，牙槽嵴到舌側(cè)有一定程度的角化齦，如果不想在第二次手術(shù)時損傷這些角化齦，可以對角化齦的頰側(cè)端至舌側(cè)區(qū)域進行齦瓣根尖側(cè)移動術(shù)，并對頰側(cè)進行游離齦移植術(shù)。
APF：齦瓣根尖側(cè)移動術(shù)。
FGG：游離齦移植術(shù)。
Type3-Class1
預(yù)定植入種植體的部位幾乎沒有角化齦
▲圖3-4
牙槽嵴頂部和頰側(cè)均沒有角質(zhì)化組織。與Type2相同，進行游離齦移植術(shù)，獲得角化齦。
Type3-Class2
基本沒有角化齦（第一次手術(shù)后，種植螺帽露出，頰舌側(cè)的角化齦喪失）
▲圖3-5
第一次手術(shù)后，螺帽露出，頰舌側(cè)的角化齦喪失，第二次手術(shù)時對頰舌側(cè)進行游離齦移植術(shù)以獲得角化齦。
Type1
的病例（病例2）：種植體周圍角化齦充足，第二次手術(shù)時進行APF的病例
▲圖4-1 ▲圖4-2
圖4-1 缺損牙槽嵴的頰側(cè)面照。頰側(cè)的角化齦寬度并不充足。
圖4-2 （牙合）面照。頰側(cè)角化齦較少，但是舌側(cè)到牙槽嵴 頂有5mm以上的角化齦（Type1）
▲圖4-3 圖4-4
圖4-3 第二次手術(shù)時的（牙合）面照。通過向根尖側(cè)移動頰側(cè)的角化齦，保留舌側(cè)原有的角化齦的方式，頰舌側(cè)同時獲得充足的角化齦。
圖4-4 二次手術(shù)完成后的（牙合）面照。
▲圖4-5，6
圖4-5 取模前的狀態(tài)。頰舌側(cè)角化齦充足。
圖4-6 佩戴最終修復(fù)體時的頰側(cè)面照。菌斑控制良好。
Type2-Class1
的病例（病例3）：頰側(cè)的角化齦較少，舌側(cè)到頰側(cè)之間的角化齦寬度在5mm以下，頰側(cè)進行FGG（游離齦移植術(shù)）的病例。
▲圖5-1，2
圖5-1 缺損牙槽嵴的角化齦較少，舌側(cè)到頰側(cè)之間的角化齦寬度在5mm以下（Type2-Class1）。
圖5-2 從腭側(cè)采集游離齦移植片，通過FGG（游離齦移植）將其移植到頰側(cè)，保留舌側(cè)原有的角化齦。
▲圖5-3，4
圖5-3 第二次手術(shù)時的頰側(cè)面照。進行FGG時，需修整受瓣區(qū)，確保移植片不會移動，并且需緊密地縫合、固定移植片。
圖5-4 FGG（游離齦移植）后4個月的頰側(cè)面照。獲得了充足的角化齦。
▲圖5-5，6
圖5-5 同時期的（牙合）面照。舌側(cè)也有充足的角化齦。
圖5-6 佩戴最終修復(fù)體時的頰側(cè)面照。
Type2-Class1
的病例（病例4）：存在一定程度的角化齦，但是頰側(cè)牙槽嵴有凹陷，CTG聯(lián)合APF的病例
▲圖6-1
頰側(cè)角化齦較少，頰系帶高位附著。
▲圖6-2
同時期的曲面斷層片。
▲圖6-3
種植體植入后的X光片
▲圖6-4，5
圖6-4 第二次手術(shù)前的（牙合）面照。牙槽嵴頂?shù)缴鄠?cè)之間有一定程度的角化齦，但是頰側(cè)有凹陷，在這種狀態(tài)下進行治療，會遺留牙槽嵴形態(tài)異常的問題。
圖6-5 一定程度上保留了舌側(cè)的角化齦，頰側(cè)使用內(nèi)斜（從舌側(cè)向頰側(cè)）切開的方式，從舌側(cè)切開牙槽嵴的角化齦，形成半厚瓣。
▲圖6-6，7
圖6-6 從上頜腭側(cè)采集移植片。
圖6-7 為增大牙槽嵴、獲得角化齦，在頰側(cè)使用吸收性縫合線對移植片進行骨膜縫合，之后在移植片上蓋上齦瓣，縫合并固定在根尖側(cè)。
▲圖6-8，9
圖6-8 第二次手術(shù)完成后的（牙合）面照。
圖6-9 第二次手術(shù)后2個月，頰舌側(cè)都獲得了充足的角化齦，頰側(cè)牙齦的形態(tài)呈現(xiàn)凸面狀。
圖6-10 佩戴最終修復(fù)體時的（牙合）面照。
Type2-Class2
的病例（病例5）：頰側(cè)基本沒有角化齦，因此頰側(cè)進行FGG，舌側(cè)利用原有的角化齦，通過APF進行治療的病例。
▲圖7-1，2
圖7-1 Type2-Class2的病例，頰側(cè)牙槽嵴基本沒有角化齦，需要增大角化齦的寬度。
圖7-2 第二次種植手術(shù)時佩戴愈合基臺后的狀態(tài)。舌側(cè)進行APF，頰側(cè)進行FGG以獲得角化齦。
圖7-3 第二次手術(shù)后3個月的狀態(tài)。頰舌側(cè)都有足夠的角化齦。
▲圖7-4
第二次手術(shù)后4個月的狀態(tài)，口腔前庭較深，舌側(cè)角化齦寬度充足。
▲圖7-5
佩戴最終修復(fù)體后的舌側(cè)面照。有充足的角化齦，易于控制菌斑。
Type2-Class2
的病例（病例6）：由于牙槽嵴的角化齦寬度不足，因此頰側(cè)進行FGG、舌側(cè)進行APF的病例。
▲圖8-1，2
圖8-1 缺損牙槽嵴的頰側(cè)幾乎沒有角化齦。
圖8-2 （牙合）面照。從牙槽嵴到舌側(cè)的區(qū)域內(nèi)有一定程度的角化齦，但是角化齦寬度不足。（Type2-Class2）。
▲圖8-3，4
圖8-3 在腭側(cè)采集移植片，然后在頰側(cè)進行FGG。
圖8-4 將原有的舌側(cè)角化齦移向根尖側(cè)，以增大角化齦。
▲圖8-5，6
圖8-5 佩戴上部基臺時的（牙合）面照。獲得了充足的角化齦。
圖8-6 佩戴最終修復(fù)體時的（牙合）面照。
Type3-Class1
的病例（病例7）：植入種植體前，牙槽嵴幾乎沒有角化齦，在植入前進行FGG獲得角化齦的病例
▲圖9-1
頰側(cè)和牙槽嵴幾乎沒有角化齦（Type3-Class1）
▲圖9-2，3
圖9-2 全損牙槽嵴的頂部，將牙齦移植片固定在頰側(cè)方向。待牙齦愈合后植入種植體。
圖9-3 牙齦愈合后的狀態(tài)。缺損牙槽嵴和頰側(cè)均獲得了角化齦。
▲圖9-4
佩戴最終修復(fù)體時的狀態(tài)。
Type3-Class2
的病例（病例8）：種植體植入后，由于覆蓋螺絲露出導(dǎo)致角化齦喪失，在第二次手術(shù)時頰舌側(cè)進行FGG的病例。
▲圖10-1，2
圖10-1 頰側(cè)和牙槽嵴有角化齦的存在，但是愈合期間內(nèi)覆蓋螺絲露出（Type3-Class2）
▲圖10-3，4
圖10-3 第二次手術(shù)前的（牙合）面照。
圖10-4 為了在頰側(cè)、舌側(cè)進行FGG，在上頜腭側(cè)采集大塊移植片
▲圖10-5，6
圖10-5 第二次手術(shù)后的舌側(cè)面照。遠中側(cè)進行APF，近中側(cè)進行FGG。
圖10-6 頰側(cè)也進行FGG，縫合后確認移植片不會移動。
▲圖10-9，10
頰舌側(cè)都獲得了充足的角化齦，菌斑控制狀態(tài)良好。
▲圖10-7，8
圖10-7 術(shù)前。
圖10-8 術(shù)后。種植體周圍獲得了充足的角化齦。
▲圖10-11，12
佩戴最終修復(fù)體后2年的狀態(tài)。頰舌側(cè)角化齦寬度均充足。
▲圖10-13，14
圖10-13 佩戴最終修復(fù)體后16年的狀態(tài)。
圖10-14 同時期的（牙合）面照。
來源；中華口腔讀書會
