[摘要]  目的 總結(jié)自體牙移植（ATT）的臨床效果和經(jīng)驗。方法 選擇第一或第二磨牙因病變被拔除,第三磨牙無齲壞且能完整拔除的患者24例,行即刻ATT。觀察移植第三磨牙的成活率,并分析性別、年齡及牙位等影響因素。結(jié)果 移植第三磨牙成活率為87.5%（21/24）,不同性別、年齡段、牙位之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 ATT可作為一種臨床可選擇的牙列缺損修復(fù)手段,隨著近年來有關(guān)牙再植和牙移植研究的進展,ATT成功率有較高的提升,適應(yīng)證可適度放寬,年齡并非導(dǎo)致失敗的重要因素。

[關(guān)鍵詞]  自體; 牙移植術(shù); 第三磨牙

自體牙移植（autologoustooth transplanta-tion, ATT）是將拔下的自體阻生牙、錯位牙等無明顯功能的牙, 易位移植在自體牙列中的一種修復(fù)方法。臨床上應(yīng)用較多的是將第三磨牙移植到第一或第二磨牙缺失區(qū)[1]。雖然近年來牙種植技術(shù)得到了普及, 但作為牙列缺損的修復(fù)手段之一,ATT仍然有一定的應(yīng)用價值, 并在年輕患者中較受歡迎, 其成功率受供牙離體時間、牙周健康狀況、受植床匹配度和健康程度等因素影響[2,3]。本研究通過總結(jié)ATT的治療過程和效果, 以期能為臨床開展ATT提供參考, 特別是針對青壯年磨牙缺失修復(fù)提供一種可選的治療方案。

1，材料和方法

1.1病例資料

選擇2012年1月—2014年6月在達州市宣漢縣人民醫(yī)院行ATT的患者24例, 其中21~30歲者13例（男：女=4：9）, 31~38歲者11例（男：女=5：6）, 平均25.3歲。所有移植牙均為下頜第三磨牙, 牙根均已發(fā)育完成, 植入同側(cè)第一磨牙11例, 第二磨牙區(qū)13例, 受植區(qū)為殘根殘冠。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備  

所有患者先記存模型, 拍全景片, 了解受植床、移植牙周圍有無急性炎癥及整體牙周情況, 對于急性炎癥期及牙周狀況差的患者先行相應(yīng)的治療。查血常規(guī)及凝血圖, 排除全身系統(tǒng)性疾病患者, 女性患者避開月經(jīng)期。將患者的影像資料電子檔傳至四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙槽外科門診, 由專家再次進行術(shù)前評估, 確認(rèn)供牙條件、受植床條件和牙根匹配度是否適合行ATT。本組共篩選28例患者, 最終確定行ATT共24例。所有患者在充分告知治療過程和療效后, 均簽署知情同意書。

1.2.2 受植區(qū)準(zhǔn)備  

氯己定漱口后, 以2%利多卡因行下齒槽阻滯麻醉, 拔除受植區(qū)的殘根或殘冠, 刮除局部肉芽組織, 過氧化氫溶液、生理鹽水和0.02%氯己定液沖洗。

1.2.3 取移植牙  

對于移植牙已萌出或部分萌出而無阻力的, 按常規(guī)方法拔除, 盡量減少創(chuàng)傷, 保護牙周膜。對于埋伏牙及部分萌出的阻生牙, 翻瓣后充分去骨, 完整拔除第三磨牙。拔除第三磨牙時, 若牙根根尖折斷, 可將其取出后棄去, 剩余第三磨牙仍用于移植。

1.2.4 移植  

將移植牙先放入備好的受植牙槽窩時, 若受植區(qū)近遠(yuǎn)中徑不足, 可離體磨改移植牙牙冠; 若牙槽窩深度、寬度不足, 則修整受植區(qū)。修整受植區(qū)期間, 移植的第三磨牙放入Hank’s液中浸泡。牙槽窩調(diào)改合適后, 將移植第三磨牙植入牙槽窩, 檢查移植牙的動度和咬合關(guān)系, 保證其與對牙基本無咬合。

1.2.5 縫合  

移植牙植入受植區(qū)牙槽窩內(nèi), 近遠(yuǎn)中牙齦乳頭各縫合1針, 第三磨牙拔牙處縫合1針。

1.2.6 固定  

植入后的移植牙, 若基本無動度, 可不固定, 如松動, 則用外科鋼絲固定法固定, 部分患者采用正畸托槽加外科鋼絲固定法固定[4]。

1.2.7  

記錄離體時間及術(shù)后醫(yī)囑   從移植牙拔除至最后就位的時間為離體時間, 記錄ATT術(shù)中的離體時間。ATT術(shù)后, 囑患者行X線片復(fù)查, 并作為以后復(fù)診時的對照基準(zhǔn), 囑其手術(shù)側(cè)2周內(nèi)不能咀嚼, 2周后可咬少許軟物, 之后再逐漸增加咬合刺激。

1.2.8 復(fù)診觀察   

術(shù)后1周拆線, 術(shù)后4周拆除固定裝置。術(shù)后3個月復(fù)診, 拍攝X線片了解牙槽骨情況, 檢查移植牙的牙髓情況, 以判斷是否行根管治療。術(shù)后6個月再次復(fù)診。如不適門診隨訪。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級, 成功：移植牙穩(wěn)固, 牙位正常, 牙周無炎癥, 能正常行使一定功能, 牙根無吸收。Ⅱ級, 較好, 可接受：移植牙動度不超過Ⅱ° , 位置尚可, 牙周無炎癥, 能行使一定功能, 但牙根有輕度吸收或咬合接觸欠佳; 牙冠色變暗, 淺度齲壞, 可以治療。Ⅲ級, 失敗, 下列情況出現(xiàn)一種即視作失敗：牙齒松動Ⅲ度以上或脫落; 牙周或根尖周有炎癥, 有叩痛; 牙位不正且不能發(fā)揮咀嚼功能; X線片可見牙根明顯吸收。

根據(jù)患者年齡、性別和牙位的不同, 對移植效果進行分析。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析軟件為SPSS20.0, 本研究對研究結(jié)果選用了精確概率法進行統(tǒng)計分析, 設(shè)定α =0.05。

2，結(jié)果

24例患者經(jīng)ATT治療后3個月, 療效評價Ⅰ級的為10顆牙（41.7%）, Ⅱ級的為12顆牙（50%）, Ⅲ級的為2顆牙（8.3%）。6個月后隨訪時, Ⅰ級15顆牙（62.5%）, Ⅱ級6顆牙（25%）, Ⅲ級3顆牙（12.5%）。對于治療效果Ⅲ級的3顆移植牙, 已脫落或拔除, 建議患者行種植或固定修復(fù)治療。

在24例移植患者中, 有1例離體時間為35min（就位與下頜第一磨牙, 6月后移植牙穩(wěn)固, 無咬合不適）, 其余離體時間均在20min以內(nèi)。

統(tǒng)計分析顯示, 在21~31歲患者中, 最后療效評價Ⅰ、Ⅱ級的病例為11例, Ⅲ級的為2例; 在25~38歲患者中, 最后療效評價Ⅰ、Ⅱ級的病例為10例, Ⅲ級的為1例。2個年齡段患者的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在療效評價Ⅰ級、Ⅱ級的病例中, 男性7例, 女性14例; Ⅲ級的病例中, 男性2例, 女性1例。在不同牙位的比較中, 下頜第一磨牙11例療效評價均為Ⅰ、Ⅱ級, 下頜第二磨牙13例中有3例的療效評價為Ⅲ級, 兩者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3，討論

ATT早已用于臨床, 早期因其失敗率高, 臨床運用較為有限。影響牙移植成功的主要因素包括：供牙根尖發(fā)育程度、患者年齡及整體牙周情況、移植牙離體時間及牙周膜保存情況、受植床條件、移植牙的保存介質(zhì)、移植牙的固定效果等[2]。近年來, 隨著牙移植和牙再植相關(guān)研究的進展, 臨床ATT取得了較大的進展, 移植成功率大大提升, 成為牙缺失修復(fù)的有效手段之一[1,3]。由于不同學(xué)者[1-5]使用的技術(shù)方法等的差異, 牙移植成功率為70%~95%。但即便如此, 因為近年來牙種植技術(shù)的進步和推廣, 臨床上牙移植病例更加減少, 報道也相對少見。

本研究納入的病例均為恒磨牙因齲壞無法保存者, 故患者年齡和供牙根尖發(fā)育情況無法選擇, 所移植的所有牙牙根均已基本發(fā)育完成。但即便如此, 通過采用適宜的技術(shù), 移植成功率仍達到了87.5%,可見對于牙根已經(jīng)發(fā)育完成的牙齒來說, 即使年齡較大, 移植牙仍不失為一個可以選擇的牙列缺損修復(fù)方法[4,5]。本組不同年齡段之間的差異不大, 由此可見, 至少在40歲以前, 對適合的患者仍可實施ATT。

移植牙的牙周膜活力是決定移植成功的關(guān)鍵因素, 而牙周膜活力與牙齒離體時間、離體牙保存介質(zhì)和術(shù)中牙周膜保護情況有關(guān)[2,4]。目前臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示, 離體牙最佳的保存介質(zhì)是Hank’s液, 這對于外傷導(dǎo)致的牙脫位并不現(xiàn)實, 但對于牙移植來說是很容易獲得的, 本研究就是利用的Hank’s液保存離體牙, 因倫理原因未設(shè)置對照組。而研究表明, 牙周膜活力在牙齒離體18min后大大下降, 而臨床數(shù)據(jù)也提示牙齒離體20min以上再植和移植成功率將會明顯下降?；诖? 本研究絕大多數(shù)病例在離體20 min內(nèi)完成了最終就位, 僅有1例離體時間為35min, 但治療效果仍然較好。盡量縮短移植牙的離體時間對移植有利, 但離體時間并不一定是影響移植牙成功的絕對控制因素, 對于超過20min的離體牙來說, 積極處理后仍有望達到較好的移植效果。

受植床的條件是影響移植成功率的另一重要因素[2], 在本研究中, 失敗的3例均集中于下頜第二磨牙。

分析原因可能有二：

（1）第二磨牙的無法保留, 多與阻生第三磨牙有關(guān), 阻生第三磨牙常導(dǎo)致第二磨牙牙周的破壞和炎癥, 進而影響移植效果; 

（2）第三磨牙移植至第二磨牙后, 為單端游離移植, 后方無鄰牙, 固位效果較差。有研究發(fā)現(xiàn), 牙移植和牙再植的最佳固定時間為2~4周, 固定方法以彈性固定為最佳, 過于剛性的固定和過大的活動度均不利于再植牙的存活。本研究采用的外科結(jié)扎絲固定即類似于彈性固定, 但在牙列游離端的移植牙中, 固定效果較差, 即使采用正畸弓槽固定, 仍會有相當(dāng)大的活動度。但由于本組病例數(shù)較少, 故最后經(jīng)統(tǒng)計分析, 未發(fā)現(xiàn)其對移植效果存在明顯影響。

綜上, 筆者認(rèn)為, 尤其是對于青壯年患者來說,ATT確實是磨牙缺失修復(fù)的一種可選治療方案。當(dāng)?shù)谌パ酪浦灿诘诙パ罆r, 應(yīng)充分考慮局部炎癥的影響, 必要時應(yīng)在術(shù)前進行基礎(chǔ)的炎癥控制, 更為適宜的固定方法（如纖維牙周夾板等）可能更有助于提高移植牙的成功率。

來源：原創(chuàng)  胡俊，華成舸，等 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志