2種隱形切口在唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形整復中的設(shè)計與應(yīng)用

作者： 石冰

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院（四川大學）成都

唇裂初期整復后的繼發(fā)畸形是一類廣泛存在，且較初期唇裂畸形更加難于整復的畸形。其原因包括以下之一或復合原因：遺留的原有畸形和組織器官繼續(xù)不良生長發(fā)育等固有因素，落后的手術(shù)方法和粗暴的操作等醫(yī)源性因素，以及個體組織對創(chuàng)傷修復的生物學反應(yīng)差異等所致。

對唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的二期整復方法雖較原發(fā)畸形的整復方法多，但每種方法所能整復的唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的適應(yīng)證很有限，使術(shù)者較難在紛雜的各種唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形面前選對手術(shù)方式?？v觀現(xiàn)有的唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形二期整復術(shù)式設(shè)計，均是沿用了一期唇裂整復術(shù)的手術(shù)設(shè)計模式，只是強調(diào)盡可能沿一期手術(shù)后遺留的瘢痕做切口入路，整復口輪匝肌的畸形與皮膚畸形等。一期整復手術(shù)選擇從裂隙緣附近皮膚做切口，消除裂隙，整復畸形，顯得較為合理。而二期整復時，仍然通過一期切口入路的方式進行矯正畸形，從道理上講似乎并不妥當。原因一是二期繼發(fā)畸形患者一般已無像一期畸形患者那樣的裂隙存在，二是在原有瘢痕之上所作的切口，雖然可以減少瘢痕的寬度，但對原有瘢痕的反應(yīng)性增生反應(yīng)并無明顯的改善效果，且瘢痕切除的直接后果是導致已經(jīng)變緊的上唇會變得更加緊張，從而使術(shù)者失去對上唇自然結(jié)構(gòu)再造的條件。所以，除了下降唇峰的需要，筆者堅決反對對唇裂繼發(fā)畸形患者上唇皮膚的隨意切開，而主張采用隱形切口設(shè)計，實現(xiàn)二期整復的目的，達到預(yù)期效果。

1 隱蔽切口設(shè)計的必要性與啟示

唇裂整復手術(shù)中的設(shè)計隱蔽切口是指在唇裂整復手術(shù)設(shè)計中，將切口設(shè)計在器官較為隱蔽的部位，避免在器官外露部分設(shè)計切口，且不影響整復手術(shù)的操作與效果的切口設(shè)計思路。這一切口設(shè)計思路雖然是外科固有的切口設(shè)計理念，但在對不同器官外科手術(shù)設(shè)計中的應(yīng)用，卻十分具有挑戰(zhàn)性。在唇裂一期整復中，Cho[1]最早報道了在微小型唇裂中，通過上唇紅唇和前庭黏膜作縱行切口，暴露口輪匝肌，分離并重新定位縫合的手術(shù)方法，并命名為口內(nèi)切開法。國內(nèi)尹立錚等[2]于1999年開始應(yīng)用這一切口設(shè)計于微小型唇裂整復中，并稱取得較好手術(shù)效果，簡稱為“內(nèi)切法”，吸引了廣大患者家屬的關(guān)注。

但在隨后的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，僅強調(diào)紅唇和上唇前庭黏膜切口的“內(nèi)切法”，雖然形式上很理想，但實際上很難對唇峰有上移畸形的微小型唇裂畸形矯正到位。即使術(shù)中通過分離和縫合的方法矯正到位，術(shù)后也極易復發(fā)，而導致畸形外觀復發(fā)。為此筆者建議放棄使用，易使人誤解的“內(nèi)切法”稱謂，而使用“小切口”或“微小型切口”稱謂，使其更具有科學性，符合實際。因為微小型唇裂的裂隙緣唇峰上移是普遍存在的畸形表現(xiàn)，對此畸形的矯正仍需利用現(xiàn)有唇裂手術(shù)設(shè)計的幾何學原理，只是切口設(shè)計的形式和長短可以根據(jù)畸形特點有所變化而已，但能使裂隙兩側(cè)唇峰旋轉(zhuǎn)下降的機制并未改變。事實證明，違背這些規(guī)律，其結(jié)果是使患者付出更多的痛苦。

實際上，在微小型唇裂整復中，采用筆者提出的“小切口”設(shè)計方法（圖1），已經(jīng)可以完整地暴露裂隙側(cè)鼻底口輪匝肌的發(fā)育不良之處和前鼻嵴等口輪匝肌重建所必須的重要解剖結(jié)構(gòu)，而不需再切開上唇前庭黏膜。

左：設(shè)計；中：切口；右：縫合。

圖 1 微小型唇裂整復術(shù)的示意圖

Fig 1 Illustration of micro cleft lip surgery

受上述唇裂手術(shù)切口設(shè)計探索的啟示，筆者[3]提出在遵循唇裂整復術(shù)中唇峰旋轉(zhuǎn)下降的基本幾何學原理的基礎(chǔ)上，唇裂手術(shù)切口設(shè)計應(yīng)盡可能圍繞于裂隙緣，盡可能少地波及周圍正常組織。進而創(chuàng)建了分別對應(yīng)單側(cè)微小型唇裂，單側(cè)不完全性唇裂，單側(cè)完全性唇裂和雙側(cè)唇裂的華西法1式、2式、3式和4式，顯著地提高了唇裂的整復效果，特別是解決了單側(cè)唇裂整復中一直難于解決的鼻畸形問題、裂隙側(cè)唇峰難于下降的問題和兩側(cè)唇峰口角距不對稱的問題，使初期唇裂的整復效果從整體上有了質(zhì)的飛躍。

2 唇裂二期整復手術(shù)方法中隱形切口的設(shè)計

基于在微小型唇裂初期整復中開展“小切口”方法的經(jīng)驗積累上，筆者首次將這一切口設(shè)計理念和方法嘗試應(yīng)用于唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的整復之中，并命名為“隱形切口”。提出隱形切口的原因是針對目前唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形整復中的難點，如上唇橫向?qū)挾容^緊，人中嵴、人中窩消失，二期術(shù)后瘢痕可能仍然明顯等情況而提出的設(shè)計方法[4]。

隱形切口設(shè)計的目的是將切口設(shè)計于鼻唇的隱蔽處或不易形成瘢痕的解剖部位設(shè)計切口。在仔細觀察正常人上唇解剖形態(tài)和口輪匝肌重建技術(shù)技巧應(yīng)用的基礎(chǔ)上，筆者提出了在不易形成瘢痕的紅唇干濕黏膜交界線做切口和在鼻底上唇交界的隱蔽處做皮膚切口設(shè)計的理念，上述2種隱形切口的設(shè)計，均是以橫行方向切口為主，切口長度可根據(jù)解剖和暴露的范圍確定。

3 隱形切口的應(yīng)用

3.1 紅唇隱形切口的設(shè)計與應(yīng)用

3.1.1 適應(yīng)證 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)裂隙側(cè)口輪匝肌發(fā)育不足或向外下方移位，裂隙側(cè)上唇過長，裂隙側(cè)紅唇肥厚，唇峰過高或過低，唇裂術(shù)后繼發(fā)唇珠不顯或缺失等。

3.1.2 切口設(shè)計 在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的切口設(shè)計中，沿紅唇干濕黏膜交界線用美蘭畫出切口線，起于裂隙側(cè)紅唇進口角處，止于非裂隙側(cè)唇珠處。如果需要增強唇珠的三維立體效果，同時重塑裂隙側(cè)紅唇的形態(tài)，則可在裂隙側(cè)紅唇干濕黏膜交界線上方2 mm左右設(shè)計蒂在唇珠的紅唇黏膜三角瓣。若同時存在裂隙側(cè)唇峰不齊或過高和過短，還可將過原瘢痕兩側(cè)唇峰的切口線與前述紅唇干黏膜上切口線相連（圖2）。

A：術(shù)前正面觀；B：術(shù)前仰面觀；C：切口設(shè)計；D：切開紅唇黏膜并形成紅唇黏膜瓣；E：將紅唇黏膜瓣旋轉(zhuǎn)180º并縫合后的正面觀；F：將

紅唇黏膜瓣旋轉(zhuǎn)180º并縫合后的仰面觀；G：術(shù)后3 d正面觀；H：術(shù)后3 d仰面觀。

圖 2 二期整復中紅唇隱形切口的示意圖

Fig 2 Operation design for vermilion invisible incision in secondary period correction

3.1.3 切開與分離 沿紅唇干濕黏膜切口線和皮膚切口線切開，分別向上下做黏膜下的銳分離，使裂隙側(cè)口輪匝肌與皮膚和黏膜層脫套。用2個小單鉤，在紅唇切口兩側(cè)牽引，暴露口輪匝肌的鼻底和前鼻嵴附著端，用眼科小剪刀，由上至下，反之亦可，將裂隙側(cè)口輪匝肌從原縫合處剪斷，并在兩斷端的上方，分別向前鼻嵴和裂隙側(cè)鼻翼基部水平切斷口輪匝肌的附著。囑助手用單鉤將近中線的口輪匝肌瓣，從下端向外下牽引，同時，用5-0的可吸收縫線（或用3-0絲線）將裂隙側(cè)口輪匝肌瓣的上端縫合至前鼻嵴表面的結(jié)締組織。如果裂隙側(cè)上唇過長，則將進針點調(diào)整至口輪匝肌的中上三分之一交界處，以縮短裂隙側(cè)口輪匝肌的上唇高度。進而，將裂隙側(cè)口輪匝肌側(cè)緣與非裂隙側(cè)口輪匝肌的上端縫合，矯正鼻小柱的位置。從上至下，完成兩側(cè)口輪匝肌的縫合。同時，參照筆者微小型唇裂上唇皮膚切口設(shè)計的方法，保證裂隙兩側(cè)唇峰下降至非裂隙側(cè)唇峰的水平[5]。

3.1.4 縫合皮膚與黏膜 首先縫合裂隙兩側(cè)唇峰點。繼而將裂隙側(cè)紅唇黏膜三角瓣向中線旋轉(zhuǎn)折疊，用6-0的可吸收縫線將各切口對位后縫合。將紅唇干濕黏膜切口線下方的黏膜瓣向非裂隙側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，調(diào)整紅唇和唇珠的形態(tài)，必要時，增加一小的黏膜V切口，切除多余的紅唇濕黏膜（圖2）。

3.1.5 討論 這一隱形切口設(shè)計，對矯正唇峰畸形以及伴紅唇畸形的唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形較為有效。術(shù)后紅唇上的瘢痕組織恢復較好而不遺留明顯瘢痕，通過紅唇干濕黏膜交界處的隱形切口暴露了裂隙側(cè)口輪匝肌，避免了通過在上唇皮膚做切口暴露口輪匝肌的方法。

3.2 鼻底隱形切口的設(shè)計與應(yīng)用

3.2.1 適應(yīng)證 單雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)上唇畸形包括：人中嵴、人中窩不顯，單側(cè)唇裂術(shù)后裂隙側(cè)口輪匝肌扁平，裂隙側(cè)鼻底過寬，鼻小柱過短，鼻尖扁平伴塌陷，兩側(cè)鼻孔、鼻底不對稱等。

3.2.2 切口設(shè)計 如圖3、4所示，沿一側(cè)（單側(cè)唇裂）或兩側(cè)（雙側(cè)唇裂）的上唇鼻底交界處用美蘭畫出切口線，切口線應(yīng)隱藏于鼻欄的后方以及鼻小柱斜坡與上唇的交匯凹陷處，必要時（雙側(cè)唇裂）切口落于鼻小柱與上唇皮膚的交匯溝內(nèi)。

圖 3 鼻底隱形切口與紅唇切口

Fig 3 Under-nose invisible incision and vermilion incision

A：術(shù)前正面觀；B：切口設(shè)計；C ：沿畫線切開；D：分離上唇皮膚；E：游離并縫合裂隙側(cè)鼻底口輪匝??；F：導航下檢查上唇重建的對稱

性；G：術(shù)后正面觀；H：術(shù)后仰面觀。

圖 4 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形鼻底隱形切口入路整復術(shù)

Fig 4 Unilateral cleft lip postoperative secondary deformity cheiloplasty with under-nose invisible incision

如果同期需矯正雙側(cè)唇裂鼻畸形，則需在鼻小柱兩側(cè)、膜狀中隔上作縱行切口，切口下端與上唇隱形切口相交，上端至鼻穹窿，再從鼻穹窿向兩側(cè)鼻翼黏膜皮膚交界處做延伸切口，以便暴露鼻翼軟骨。但如是單側(cè)唇裂鼻畸形，則僅需將裂隙側(cè)鼻小柱切口設(shè)計在裂隙側(cè)鼻小柱皮膚表面，過鼻尖，在裂隙側(cè)鼻翼緣后方弧形止于鼻翼緣中外三分之一。

3.2.3 切開與分離 先以術(shù)后雙側(cè)唇裂繼發(fā)畸形為例，沿畫線切開皮膚，潛行分離口輪匝肌與皮膚的附著，依據(jù)現(xiàn)有口輪匝肌畸形和欲整復重建的解剖結(jié)構(gòu)（如人中嵴和人中窩不顯），將前唇深面的皮下組織及口輪匝肌，從中線縱行剖開，一分為二，分離后與翻轉(zhuǎn)的皮下組織相對縫合。如此，實現(xiàn)人中窩區(qū)域的凹陷和兩側(cè)組織的增高，模擬人中嵴。

如果患者前唇扁平，缺乏立體感，則可將口輪匝肌上端水平切斷后，分離口輪匝肌與口腔黏膜的附著，形成上唇口輪匝肌雙蒂瓣，用單鉤將中線處口輪匝肌瓣向下方牽引，同時將兩側(cè)口輪匝肌的附著端相對縫合，如此，在增加唇珠組織和前唇體積的同時，縮窄兩側(cè)鼻底和鼻孔。

對伴有鼻小柱和鼻尖畸形的雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形者，可繼續(xù)沿鼻小柱兩側(cè)膜狀中隔和鼻前庭鼻翼畫線做切口，向頭側(cè)牽引，暴露鼻翼軟骨穹窿和軟骨內(nèi)側(cè)腳。翻起鼻尖皮瓣后，去除兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿頂之間的結(jié)締組織，將兩側(cè)鼻翼軟骨高點對位縫合。再在鼻尖皮瓣深面，將皮下組織做褥式縫合，重塑鼻尖形態(tài)。如鼻小柱過寬，也可將鼻小柱皮瓣深面皮下組織相對縫合，縮窄鼻小柱寬度。最后將鼻尖皮瓣復位并縫合（圖5）。

對單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)前唇畸形，在顯露裂隙側(cè)口輪匝肌后，水平切斷口輪匝肌在前鼻嵴和鼻底、鼻翼的附著，進而將口輪匝肌向唇珠方向牽引后，將從鼻翼下切斷的口輪匝肌與前鼻嵴切斷的口輪匝肌相對縫合，復位裂隙側(cè)口輪匝肌的形態(tài)和重建裂隙側(cè)人中嵴和人中窩的形態(tài)。

對單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形者，則需在沿畫線切開鼻小柱和鼻翼之皮膚后，暴露裂隙側(cè)鼻翼軟骨，去除鼻翼軟骨表面之結(jié)締組織，顯露鼻翼軟骨與上位軟骨的附著，進而切斷二者的連接，并切除部分鼻翼軟骨后，將鼻翼軟骨上緣與上位軟骨行縫合內(nèi)固定術(shù)或切取鼻中隔軟骨用以支撐裂隙側(cè)鼻翼[6]。

3.2.4 縫合 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形鼻部切口縫合前，可切除部分鼻翼緣切口下的皮膚組織，從而減少裂隙側(cè)鼻翼前后向的長度，同時增加鼻小柱的高度。鼻底隱形切口縫合同時，可以根據(jù)鼻底寬度，適當增加鼻底切口的旋轉(zhuǎn)，使鼻底寬度縮窄，調(diào)整兩側(cè)鼻底的對稱性（圖5）。

A：術(shù)前正面觀；B：術(shù)前仰面觀；C：術(shù)前側(cè)面觀；D：術(shù)后正面觀；E：術(shù)后仰面觀；F：術(shù)后側(cè)面觀。

圖 5 雙側(cè)唇裂繼發(fā)畸形隱形切口入路整復術(shù)

Fig 5 Secondary bilateral cleft lip deformities cheiloplasty with invisible incision

3.2.5 討論 這種隱形切口設(shè)計，特別適用于同時矯正前唇和鼻畸形，包括人中嵴和人中窩重建，而不需行皮膚的縱行切口，或沿原瘢痕做切口。

4 隱形切口的創(chuàng)新性

上述2種隱形切口的設(shè)計，避免了破壞上唇皮膚的完整性，解決了長期以來在唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形矯正中的諸多棘手難題，例如人中嵴和人中窩重建一直是較難解決的繼發(fā)畸形。既往國外學者設(shè)計的方法，均需從上唇皮膚做切口，雖然暴露口輪匝肌較易，但破壞了上唇皮膚的完整性，且可能導致上唇術(shù)后變得更緊。在較緊的上唇皮膚之下，也很難重建人中嵴和人中窩的形態(tài)。

另外就是瘢痕的問題，切除瘢痕有時不僅不能消除瘢痕，甚至使瘢痕在術(shù)后變的更加明顯。采用隱形切口設(shè)計，通過切除皮下瘢痕組織和使皮下瘢痕組織移位的方法，使皮膚表面的瘢痕折光度發(fā)生改變，致其形態(tài)和色澤更加接近周圍上唇皮膚的光澤和質(zhì)感，改變了二期整復的傳統(tǒng)思維與模式。

5 參考文獻（略）

來源于國際醫(yī)學口腔雜志