2019口腔美學修復優(yōu)秀病例展評（以下簡稱“展評”）是由中華口腔醫(yī)學會口腔修復工藝學專委會主辦、大連市口腔醫(yī)院承辦、成都貝施美生物科技有限公司協(xié)辦，是牙醫(yī)、技師進行學術交流的一個高規(guī)格活動。展評旨在搭建一個國內牙科行業(yè)最專業(yè)和權威的醫(yī)技溝通交流平臺，促進中國口腔美學修復技術的不斷發(fā)展和進步。
為充分體現(xiàn)醫(yī)技合作的重要性，本次展評組委會鼓勵以“醫(yī)生+技師”團隊形式參與，醫(yī)生不可單獨參加。本次展評也在評選專業(yè)度、交流方式上都較上屆有了重大的優(yōu)化升級。更專業(yè)、更多專業(yè)評審、更廣的社會監(jiān)督，在醫(yī)技技術進步及綜合素質提升方向有極大的促進作用，同時也有利于全國同行間的相互交流與學習，起到推動行業(yè)發(fā)展進步的作用。
自2018展評開展以來，新穎的參賽形式、專業(yè)的展評過程、公開的展評方式吸引了來自全國各地乃至海外數百組選手的爭相參與，在業(yè)內引起了強烈反響。2019展評現(xiàn)在以更加新穎、獨特、專業(yè)的形象，攜手國內多名口腔數字化領域專家學者重磅歸來，希望能有更多呈現(xiàn)醫(yī)技合作的優(yōu)秀病例。那參選的病例應該怎么寫？什么樣的病例更容易脫穎而出？病例篩選又應該注意些什么呢？下面就以2018年展評總冠軍馬靜技師和雷馳醫(yī)生匯報的病例——ASC角度螺絲通道全瓷基臺一體冠進行種植前牙美學修復為例，一起來看看冠軍病例到底應該怎么寫！
Asc全瓷角度基臺一體冠進行種植前牙美學修復
作者：
馬靜技師 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院修復工藝科
雷馳醫(yī)生 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院種植科
患者信息
患者33歲，女性，主訴4個月前因外傷拔除上11、21牙，未行活動，固定義齒修復，現(xiàn)因影響美觀要求種植修復。11，21牙缺失，缺牙區(qū)牙齦狀況良好，無潰瘍紅腫，厚齦型，口腔衛(wèi)生較好，無明顯牙齦退縮。
診斷：上頜牙列缺損
CBCT檢查顯示：水平向骨量不足，無明顯垂直向骨缺損。
專家建議：術前資料完整，選手在準備病例時一定要注意對術前患者信息的采集，以確保整個病例的完整性。
病例分析
通過術前檢查，可以發(fā)現(xiàn)本病例的難點在于美學區(qū)種植難度大、風險高；牙槽骨量不足，增加了技術難度；根據《ITI口腔種植臨床指南》進行種植美學風險評估，本病例前牙連續(xù)缺失，屬于高風險美學修復病例；與天然牙美學修復相比，種植義齒工藝制作有其特殊規(guī)律和要求（穿齦輪廓的設計）；鄰牙牙齒顏色、形態(tài)具有個性化特點。
專家建議：病前分析是針對術前信息對患者患牙狀態(tài)的初步判斷，對后續(xù)治療計劃的擬定非常重要，不可缺乏。
治療計劃
1、通過與患者溝通，確定治療計劃，行11、21種植修復；
2、針對骨量不足的問題，種植體型號選擇3.5mm，同時進行外科引導骨再生。
專家建議：建議在病例準備過程中，要注意對技師版塊計劃的采集。組委會對病例開始到結束的醫(yī)技合作內容予以考察。
醫(yī)生治療過程
種植手術：
做牙槽嵴頂切口及22牙遠中附加切口，翻瓣；
在11、21位置植入兩顆NobelActive 3.5mm*13mm種植體；
分析種植體植入三維位置，包括：
1. 近遠中位置：理想修復體近遠中中點，與鄰牙牙根余留1.5mm間隙，種植體間間隔3mm以上。
2. 唇舌向位置：稍偏舌側
3. 冠根向位置：種植體平臺位于理想齦緣最高根方3mm處。
種植體頰側骨缺損處植入Bio-Oss骨替代品
覆蓋雙層Bio-Gide膠原膜
種植體植入6個月后
骨愈合6個月CBCT檢查
種植二期手術：
連接愈合基臺
愈合基臺連接2周后
專家建議：在完整的記錄各治療環(huán)節(jié)的同時，不要忘記對各環(huán)節(jié)圖片資料的保留，完好的圖文結合闡述，不僅能錦上添花，更有利于你的病例展示。
技師制作過程
種植過渡義齒制作：
制取種植模型：由種植醫(yī)生制取種植模型，隨后交給技工室行種植過渡義齒制作。
DSD設計：
1、中切牙長度10~11mm，寬長比75%~80%，比側切牙寬2~3mm，比尖牙寬1~1.5mm。
2、中切牙可以與尖牙頸緣同高，理想的側切牙齦緣位置應低于中切牙0.5~2mm。
技師獲得模型后，行DSD設計，根據患者口內情況、咬合關系及患者意愿進行牙齒形態(tài)調整。根據DSD設計進行診斷蠟型制作。制作過程中需充分考慮影響美學重建修復的因素，包括中切牙寬長比、牙齒形態(tài)、牙齦曲線、切緣弧度（咬合關系）等。
制作診斷蠟型：
可以觀察到鄰牙形態(tài)為尖圓形，為了獲得一個美觀效果且能關閉黑三角，牙齒形態(tài)由鄰牙的尖圓形改為方圓形。
蠟型制作完成后，翻制硅橡膠導板，根據穿齦輪廓來修整人工牙齦，保證修整后鄰緣的位置與診斷蠟型一致。即根據硅橡膠導板及齦緣修整牙齦范圍，隨后進行穿齦輪廓的修整。
修復種植臨時基臺
本病例選用光固化樹脂材料制作過渡義齒，光固化樹脂材料豐富，方便操作，戴牙出現(xiàn)問題時，也方便及時進行修復。
種植過渡義齒完成（螺絲固位）
種植過渡義齒試戴，調整唇側凸度，切端位置
患者剛戴入過渡義齒時，發(fā)現(xiàn)牙齦泛白，范圍不超過鄰牙終點。若患者休息10分鐘后，牙齦顏色恢復正常，則說明穿齦輪廓設計合理。
專家建議：在技師環(huán)節(jié)，除了非常完整的圖文闡述外，我們能看到技師在整個過程中的思考過程以及對患者美學的考慮；技師作為美學修復的關鍵環(huán)節(jié)，能更多體現(xiàn)技師的技術、思維方式、對醫(yī)生患者的交流考量，將為您的病例增色不少。
醫(yī)生治療過程
種植過渡義齒戴牙后1個月，患者希望改善義齒美觀度，并進一步減少唇側凸度
患者試戴1個月后，發(fā)現(xiàn)牙齦塑性效果良好，過渡義齒穿齦部分不需要修改
種植過渡義齒戴牙后3個月，牙齦形態(tài)穩(wěn)定
過渡義齒制作完成及試戴
過渡義齒佩戴3個月后
根據過渡義齒的螺絲孔及開口位置，最終修復方式為個性化全瓷基臺+全瓷冠。由于粘接界面位于齦下，粘接劑殘留可能會誘發(fā)種植體周圍發(fā)炎發(fā)生，因此本病例首選螺絲固位的方式。
角度螺絲通道全瓷基臺一體冠制作（機械連接，無粘接劑；原廠配件；更好的穿齦形態(tài)；方便取下維護）。
種植過渡義齒是醫(yī)技患三者共同合作的結果，通過觀察過渡義齒的形態(tài)、牙齦袖口、咬合等，為最終義齒修復奠定了基礎。本案例經醫(yī)技患三方溝通討論，最終確定治療方案：Asc角度螺絲通道全瓷基臺一體冠進行種植固定修復。
專家建議：此案中多次的醫(yī)技患合作，是本年度參選病例應該予以學習和重視的地方。
技師制作過程
通過使用個性化轉移桿進行取模，模型精確復制牙齦輪廓
11，21 ASC 全瓷基臺一體冠蠟型
Asc基臺數字化設計
螺絲通道改變25°
通過改變螺絲通道角度，調整螺絲開口位置
天然牙顏色分析：首先確定基礎顏色，A2色，觀察側切牙形態(tài)及顏色，頸部邊緣嵴有乳光效果，切緣伴有琥珀色。
將牙齒分為三部分，頸部邊緣飽和度高，切端伴有白斑
飾面瓷堆塑
牙齒形態(tài)修整
根據天然牙形態(tài)進行牙冠形態(tài)修整、表面紋理再現(xiàn)和咬合關系調整
角度螺絲通道全瓷基臺一體冠制作完成
染色、上釉，再現(xiàn)天然牙的顏色特點。
專家建議：作為對醫(yī)技合作的展示平臺，在本案中充分體現(xiàn)了醫(yī)生與技師的技巧、溝通，沒有偏頗，這些評審專家希望看到的，希望更多病例能夠重視醫(yī)技溝通的重要作用，不要厚此薄彼。
治療效果
修復前
修復后
本病例中通過對患者修復體佩戴后的舌側、頰側、左側、右側以及微笑照的采集，充分展示修復體在口內的佩戴情況，可以看到無論顏色還是與鄰牙的匹配適宜度都是非常高，也比較吻合年輕女性對美觀的要求。同時，通過術后多次隨訪及跟蹤患者后期使用狀況，患者也對修復效果十分滿意。
總結
1. 前牙種植美學修復的因素：
從內因分析，即患者相關因素，軟組織、硬組織、牙齦生物型以及矢狀位牙根與牙槽骨關系；從外因分析，即醫(yī)生、技師相關因素，種植體三圍位置和種植角度的把握，基臺輪廓，過渡義齒及最終的修復體。
種植體三維位置應遵循以下條件：
（1）近遠中：應置于預想修復體的近遠中中點，并與鄰牙間隔2mm以上間隙；
（2）唇腭側：充分利用拔牙窩腭側骨壁以獲得足夠的初期穩(wěn)定性。種植體頸部應位于頰舌中點稍舌側，避免種植位置偏唇側，增加唇側面膜退縮風險；并盡量從修復體切端位置出，這樣可以保障種植體與頰側骨板至少1.5~2mm的跳躍間隙以及保護唇側骨板的完整性。根據ITI指南，種植體與唇側牙槽骨壁內側面應保持至少2mm的跳躍間隙，可保證足夠的植骨材料占據空間，且該區(qū)域有足夠的血凝塊潴留，利于后期成骨；
（3）冠根向：種植體頸部應位于預想修復體游離根下3mm處。
2. 過渡義齒穿齦形態(tài)：
（1）保持牙槽骨距離修復體穿齦部分距離應大于1~2mm。若超過這個范圍，會影響牙齦乳頭血運，因此過渡增加輪廓擠壓牙齦乳頭獲得高度的方法不推薦。
（2）臨時修復體和最終穿齦輪廓應為凹面型，收窄穿齦輪廓，提升齦乳頭高度0.5~1mm并能提高牙齦乳頭的厚度，保持軟硬組織穩(wěn)定。
3.前牙種植修復方式選擇：
螺絲固位無粘接劑殘留，方便取出，便于后期維護，缺點螺絲位置影響美觀，易發(fā)生螺絲松脫折斷、崩瓷等機械并發(fā)癥。
粘接固位美觀性好，有完整的飾面瓷層，不易破裂，且費用相對較低，缺點粘接劑容易殘留，拆卸困難，不易維護，需要足夠的咬合間距。
本病例基臺的螺絲口在牙冠的切端，按照常規(guī)修復方式只能采用粘接固位。作者通過采用ASC角度螺絲通道的方法，把螺絲口調整到舌側，最終進行了螺絲固位修復，該方法值得推廣應用。
專家建議：不管是用來做參評病例還是日常病例記載，我們都希望本年度的選手能夠重視對每個案例的得失分析，這是每個完整病例必不可少的部分！
來源：中國醫(yī)學論壇報今日口腔
