首次病程記錄

劉廷貴 男 52 歲 農(nóng)民,此次因"間斷咳嗽,咳痰,氣短 2 年,加重 1 周" 于 2011 年 1 月 24 日 13 時入院. 

病例特點：

 1.該患 2 年前因咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為肺結(jié)核,在我院住院治療 2 月,出院后繼續(xù)服用 1 個月藥后自行停藥(具體方案不詳)近 2 年咳 嗽時輕時重,1 周前自覺活動后氣短明顯,咳嗽咳痰加重,多為黃色粘 痰,無痰中帶血,多有不規(guī)則低熱咳嗽后胸疼,右側(cè)為著,到天津醫(yī)院 肺 CT 診斷為"肺結(jié)核并氣胸"未住院,自行用藥治療,效果差,為系統(tǒng) 治療故來我院.以"肺結(jié)核并氣胸"收入院?？寡滓詠碓摶贾髁ο?2 便正常,及手術(shù)外病史,無藥物過敏史. 

2.查體:T:36.5℃ P:80 次/分 R:21 次/分 BP:120/mmHg 一般狀態(tài) 欠佳,神 清,發(fā)音正常,營養(yǎng)欠佳,步入病室,自由體位,查體合作,皮 膚黏膜無黃染,淺表淋巴無腫大,眼瞼無浮腫,口唇發(fā)紺頸靜脈無張, 肝脾肋下未及,雙下肢無浮腫,病理征(-)

3.肺 CT(2011-07-17 天津靜?？h醫(yī)院):右側(cè)胸膜前外側(cè)見新月 形無肺紋理區(qū),雙肺影透過度強,右肺中葉及雙肺下葉見多發(fā)纖維索 條影,右肺上葉后段見不規(guī)則形致密影,期內(nèi)見點狀高密度鈣的影及 空洞形成,周圍見纖維索條形,局部與胸膜相連,腋窩未見腫大淋巴影. 

臨床初步診斷:1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤型)右上中下涂(-)復(fù)治并空洞 2.右側(cè)氣胸

3.雙肺肺氣腫,右肺下葉肺大泡 依據(jù):

1.病史

2.咳嗽咳痰等結(jié)核中毒病狀 

3.肺 CT 示典型病狀 

4.雙肺聽診右肺呼吸音弱可及濕羅音 

5.抗炎治療欠佳 鑒 別 診 斷:肺占位:多年隆大,長期吸煙史,刺激性咳嗽,痰中帶血 伴胸疼,消痰,X 線顯示肺邊緣模糊,有毛刺.分葉,中心 結(jié)構(gòu)壞死,形成偏心空洞,多次痰脫落細胞及活組織病 理可確診. 

診療計劃:

1.內(nèi)科入院常規(guī),2 級護理,普食,高濃度吸氧

2.抗結(jié)核,抗炎護肝,對癥完善相應(yīng)化驗檢查

3.請上級醫(yī)師看病人 王宏宇 2011-08-03 08:28 <孫靜責(zé)任主治醫(yī)師查房

劉廷貴 男52歲 既往肺結(jié)核病史 年,曾在我院住院 1 次,此次因" 間斷咳嗽咳痰氣短 1 年,加重 1 周"入院.1 周前在天津醫(yī)院攝肺 CT 診 斷為"肺結(jié)核并氣胸",為系統(tǒng)治療故來我院. 查 體:一般狀態(tài)尚可,神智口唇發(fā)紺(+)頸靜脈怒張(-)雙肺聽診

右肺呼吸音弱,可及濕啰音未及哮鳴音,心律齊,腹無壓痛,下肢無水 腫.病理征(-) 輔 檢:X 線示雙肺見密度不均勻斑條狀陰影,右肺上野外帶線,雙肺下野肺透過度強. 血沉:①10mm②15mm 血常規(guī):wbc:5-8×10⌒9/L TB-ab(+) 甘 露 聚 粒 抗 原 (+), 生 化 :ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl 

診 斷:

1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤型)右上中下涂(-)復(fù)活倂空洞形成. 

2.右側(cè)氣胸. 

3.雙肺肺氣腫,右肺下葉肺大泡. 

依據(jù):

1.病史.

2.咳嗽咳痰發(fā)熱.

3.胸片及 X 線示病灶.

4.右肺呼 吸音弱可及濕羅音.

5.TB-ab(+)及甘露聚?？乖?+)

6.抗癆 有效. 鑒別診斷:肺炎:咳嗽咳痰明顯,多起病急,高熱.X 線不均勻淡片影,邊 緣模糊,抗菌治療體溫下降,1-2 周病灶顯著吸收. 診療計劃:內(nèi)科入院常規(guī),二級護理普食,抗結(jié)核及護肝.增加吡嗪酰 胺.利福平口服,續(xù)觀. 孫靜/王宏宇 2011-08-05 09:08 病人咳嗽咳痰氣短,較入院略改善. 查 體:一般狀態(tài)欠佳,神清口唇發(fā)紺(-)呼吸略促,雙肺聽診右肺 呼吸音弱,可及濕羅音心律齊無雜音腹無壓痛,雙下肢無 水腫.病理特征涂(-) 處 置:繼續(xù)抗結(jié)核及吸氧對癥治療.擇期查肺 CT.續(xù)觀. 王宏宇 <主治醫(yī)生第 2="">

2011-08-06 09:16 病人咳嗽.咳痰.氣短. 查體:一般狀態(tài)欠佳,神清,口唇發(fā)紺(+),頸靜脈無怒張,雙肺聽

診可及少許干濕羅音,心率整無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,雙 下肢無水腫.病理征(-). 處 續(xù)觀. 2011-8-10 9:22:02 <黃玉琴主任醫(yī)師查房> 置:1.間斷吸氧.2.抗結(jié)核及化痰對癥.3.喘癥 0.5g 靜點平喘.

男 52 歲 既往肺結(jié)核病史 2 年,此次因"間斷咳嗽.咳痰.氣短 2 年,加 重 1 周"入院.入院時一般狀態(tài)欠佳,神清,口唇發(fā)紺(+)頸靜脈無怒張, 雙肺聽診右肺呼吸音明顯弱,心律齊,腹無壓痛,雙下肢無水腫.肺 CT 示右胸腔外側(cè)見新月形無肺紋理區(qū),右肺中葉及下葉見條狀纖維單條 影,右肺上葉后段見不規(guī)則致密影,其內(nèi)見空洞形成.痰抗元桿菌 (-)TB-Ab(+)結(jié)核菌片:甘露聚?？乖?+),血沉①10mm②15mm 血常 規(guī):wbc:5-8×10⌒9/L Ca:2.5mmol/L 

診 斷:

1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤型)右上中下涂(-)復(fù)活倂空洞形成.

2.雙肺肺氣腫,右下肺大泡. 

3.右側(cè)局限性氣胸. 

依據(jù):

1.既往病史.

2.咳嗽.咳痰.氣短.

3.右肺呼吸音弱

4.肺 CT 示右肺有條影及空洞影. 

5.TB-ab(+)及菌片(+). 

6.抗癆對癥好轉(zhuǎn). 診療鑒別診斷:慢阻肺癆病:咳嗽,咳痰為慢性,多季多發(fā),急性加重期 可以有發(fā)熱,肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙. 診療計劃:內(nèi)科入院常規(guī),二級護理,普食,抗結(jié)核,平喘對癥.今日復(fù) 查肺 CT,明確具體吸收情況. 黃玉琴/王宏宇 2011-08-16 09:44 <主治醫(yī)生第 4="">

病人咳嗽,咳痰,氣短,無明顯胸痛,飲食及二便正常. 查 體:口唇發(fā)紺(+).雙肺呼吸音弱,可及少許干啰音,心律齊,無 雜音,腹無壓痛,雙下肢無水腫.復(fù)查 CT 示雙肺多發(fā)斑塊, 斑片及纖維索條影,內(nèi)見少許鈣斑,左下見泡狀局限含氣影, 右側(cè)胸膜少量液體密度影.氣胸未見. 處 置:繼續(xù)抗結(jié)核及護肝治療 王宏宇 2011-8-16 9:48:48 <黃玉琴主任醫(yī)師查房>

病人入院近 1 個月,經(jīng)系統(tǒng)治療現(xiàn)臨床明顯好轉(zhuǎn),仍咳嗽,活動后氣短. 飲食及二便正常. 查 體:一般狀態(tài)尚可,神清,口唇略發(fā)紺,頸靜脈無怒張,雙肺聽診 呼吸音弱,未及濕羅音,心律齊,無雜音,腹無壓痛,雙下肢 無水腫.病理征(-)

輔助檢查:CT:雙肺略見斑塊,斑片及結(jié)節(jié)索條影,內(nèi)見少許鈣斑,右下 肺見泡性局限含氣影,右側(cè)胸膜少量液體密度影.Ppd:21mm, 痰拾取桿菌(-),TB-ab(+),LAM(+),彩超:膽壁欠光緣. 診 斷:1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤型)右上中下涂(-)復(fù)活倂空洞型成. 2.局限性氣胸.3.肺氣腫,右下肺大泡. 診療計劃:抗結(jié)核及化痰,平喘治療.續(xù)觀,擇期做月檢 黃玉琴/王宏宇 2011-8-16 9:57:40 <主治醫(yī)生第 5="">

病人一般狀態(tài)尚可,咳嗽,活動后氣短. 查 體:神清,口唇略發(fā)紺,雙肺聽診無啰音,心律齊,無雜音,腹無 壓痛感,雙下肢無水腫. 目前病情好轉(zhuǎn),今日出院,囑患者定期復(fù)查,堅持抗結(jié)核治療. 王宏宇

來源：網(wǎng)絡(luò)