劉建彰，北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科副主任醫(yī)師。1997年本科畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，分別于2003年、2007年在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院獲得口腔修復(fù)學(xué)碩士學(xué)位、博士學(xué)位，多次參加國內(nèi)外種植培訓(xùn)，曾赴德國法蘭克福大學(xué)和圖賓根大學(xué)交流學(xué)習(xí)，從事種植義齒、美學(xué)修復(fù)、全口義齒和合學(xué)研究多年?，F(xiàn)任北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科種植項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人，國際牙科研究學(xué)會(huì)（IADR）會(huì)員，國際口腔種植學(xué)會(huì)（ITI）會(huì)員，每年完成種植手術(shù)及上部結(jié)構(gòu)修復(fù)數(shù)百例。參加多本論著及譯著編寫。發(fā)表相關(guān)論文十余篇。
劉曉強(qiáng)，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部。臨床上專注于牙齒美學(xué)修復(fù)、種植修復(fù)和顯微修復(fù)?，F(xiàn)為國際口腔種植學(xué)會(huì)(ITI)會(huì)員，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專業(yè)委員會(huì)工作秘書、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)“臨床實(shí)用技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)”系列繼續(xù)教育項(xiàng)目講師。曾多次在全國各級(jí)口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上擔(dān)任演講嘉賓。主持中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)青年基金1項(xiàng)、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院青年基金2項(xiàng)、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院新技術(shù)新療法1項(xiàng)。發(fā)表研究論文8篇，參編專業(yè)論著4部。
臨床病例所獲獎(jiǎng)項(xiàng)：
2014年獲得BITC口腔種植病例大賽全國金獎(jiǎng)
2016年獲得BITC口腔種植病例大賽全國金獎(jiǎng)
2016年獲得“卡瓦夢(mèng)想秀”口腔跨學(xué)科病例展評(píng)全國冠軍
摘要
目的：觀察上頜多顆相鄰前牙“精確化”即刻種植修復(fù)的臨床效果。材料與方法：選取上頜多顆相鄰前牙外傷致冠根折的病例，進(jìn)行即刻種植修復(fù)。術(shù)前采用數(shù)字化技術(shù)輔助準(zhǔn)備，包括設(shè)計(jì)修復(fù)體的形態(tài)和種植體的三維位置、制作多級(jí)導(dǎo)板、制作臨時(shí)修復(fù)體；術(shù)中不翻瓣微創(chuàng)拔牙，在導(dǎo)板輔助下制備窩洞，即刻植入種植體，植入骨膠原，術(shù)后即刻臨時(shí)修復(fù)；軟硬組織愈合完成后，利用臨時(shí)冠誘導(dǎo)軟組織成形；軟組織改建成熟后，通過兩步法印模技術(shù)精確復(fù)制穿齦輪廓外形，制作氧化鋯一體化基臺(tái)冠，完成最終修復(fù)。結(jié)果：在觀察期內(nèi)，相鄰前牙的種植修復(fù)獲得了理想的軟硬組織美學(xué)效果和穩(wěn)定性。結(jié)論：本病例針對(duì)上頜多顆相鄰前牙進(jìn)行的即刻種植修復(fù)，其臨床流程可行，臨床效果滿意。
美學(xué)區(qū)的種植修復(fù)經(jīng)常面臨一些比后牙種植修復(fù)更高的風(fēng)險(xiǎn)。大量研 究表明，種植體和修復(fù)體具有較高的生存率和成功率，骨結(jié)合本身已經(jīng)不再 是治療的終極目標(biāo)；隨著長期的觀察，生物和技術(shù)方面并發(fā)癥的高發(fā)生率變 得越來越明顯，前牙區(qū)治療的美學(xué)效果正逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。
上頜前牙區(qū)單牙即刻種植和即刻修復(fù)的長期效果和優(yōu)勢已經(jīng)得到了文 獻(xiàn)的充分證實(shí)。即刻種植和即刻修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在于：可以縮短治療周期，即刻 恢復(fù)缺失牙，并最大程度地保留現(xiàn)存的軟硬組織。然而，相鄰種植體之間 的齦乳頭常常難以像單顆種植修復(fù)體或天然牙周圍齦乳頭那樣得到維持或生 長。這個(gè)問題在拔牙后即刻種植和即刻修復(fù)時(shí)變得更加尖銳和復(fù)雜。
本文報(bào)道1例上頜多顆相鄰前牙冠根折拔除后即刻種植修復(fù)的病例：術(shù)前采用數(shù)字化技術(shù)輔助準(zhǔn)備，包括設(shè)計(jì)修復(fù)體的形態(tài)和種植體的三維位置、 制作多級(jí)導(dǎo)板、制作臨時(shí)修復(fù)體；術(shù)中不翻瓣微創(chuàng)拔牙，在導(dǎo)板輔助下制備 窩洞，即刻植入種植體，植入骨膠原，術(shù)后即刻臨時(shí)修復(fù)；軟硬組織愈合完 成后，利用臨時(shí)冠誘導(dǎo)軟組織成形；軟組織改建成熟后，通過兩步法印模技 術(shù)精確復(fù)制穿齦輪廓外形，制作氧化鋯一體化基臺(tái)冠，完成正式修復(fù)。在觀 察期內(nèi)，本病例獲得了理想的軟硬組織美學(xué)效果和穩(wěn)定性。
材料與方法
1、病例資料
患者，女性，23歲，外傷導(dǎo)致上前牙折斷3天。檢查：中微笑 線；上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)側(cè)切牙殘根，不松動(dòng)，腭側(cè)缺損達(dá)齦下5mm， 牙齦中等厚度，齦緣基本完好。CBCT顯示：根長約11mm，牙根長軸與牙 槽突方向基本一致，唇側(cè)骨板完好、厚度1.0mm，可用骨高度21mm。全身情況良好。
臨床診斷：上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)側(cè)切牙冠根折。
2、治療設(shè)計(jì)
上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)側(cè)切牙拔除后種植修復(fù)
3、治療程序
（1）術(shù)前準(zhǔn)備。拍攝臨床照片、拍攝輕開口位CBCT（NewTom）、取聚醚印模灌制超硬石膏模型。 構(gòu)建數(shù)字化模型并設(shè)計(jì)修復(fù)體：將超硬石膏模型在口外掃描（Identica? Hybrid），獲取軟硬組織表面形態(tài)，構(gòu)建數(shù)字化模型，確認(rèn)咬合情況。根據(jù) 天然牙殘根頸部形態(tài)設(shè)計(jì)修復(fù)體頸部形態(tài)，使修復(fù)體頸緣輪廓與原有天然牙 一致；按正常牙弓弧度與覆 、覆蓋關(guān)系，結(jié)合紅白美學(xué)等原則確定修復(fù)體 的三維形態(tài)。最后，導(dǎo)入患者面部照片，確認(rèn)模擬修復(fù)效果。 設(shè)計(jì)種植體位置并制作多級(jí)導(dǎo)板：利用Segma設(shè)計(jì)軟件，將CBCT數(shù)據(jù) 和模型掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)，調(diào)入模擬修復(fù)效果數(shù)據(jù)，以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)種植 方案，設(shè)計(jì)種植體螺絲孔開口從修復(fù)體舌窩處穿出，最終實(shí)現(xiàn)螺絲固位的一 體化基臺(tái)冠修復(fù)。根據(jù)種植體信息設(shè)計(jì)多級(jí)導(dǎo)板，參考修復(fù)體形態(tài)設(shè)計(jì)導(dǎo)板 植入?yún)^(qū)頸緣外形，打印生成種植導(dǎo)板（Segma），并安裝金屬引導(dǎo)環(huán)。 設(shè)計(jì)并制作臨時(shí)修復(fù)體：如前所述，按照美學(xué)效果和咬合關(guān)系設(shè)計(jì)臨 時(shí)冠外形，頸部形態(tài)與模型齦緣輪廓一致，保證臨時(shí)修復(fù)體在術(shù)后可以封閉 拔牙窩。3顆臨時(shí)冠為連冠，齦外展隙適當(dāng)加大，為術(shù)后軟組織生長提供一 定的空間。在臨時(shí)冠近兩側(cè)鄰牙的切角處預(yù)留翼板，保證臨時(shí)冠戴入時(shí)可以 找到準(zhǔn)確的位置。以銑削的方式加工臨時(shí)冠（Segma），待種植體植入后 將其在口內(nèi)粘接于臨時(shí)基臺(tái)上。
（2）即刻種植、即刻臨時(shí)修復(fù)。術(shù)中不翻瓣微創(chuàng)拔除牙根，牙槽 窩骨壁完整。在多級(jí)導(dǎo)板輔助下完成種植窩洞制備，植入Bego柱形種植 體，型號(hào)分別為：上頜右側(cè)中切牙位點(diǎn)4.1mm×15mm、上頜左側(cè)中切牙 位點(diǎn)?3.75mm×15mm、上頜左側(cè)側(cè)切牙位點(diǎn)3.25mm×15mm，扭矩均為 35N·cm。種植體與唇側(cè)骨壁間隙約2mm，植入Bio-Oss®Collagen骨膠 原。戴入橋用鈦臨時(shí)基臺(tái)，臨時(shí)冠就位順利，自凝樹脂口內(nèi)粘接后適當(dāng)修整 外形，充分磨光，調(diào) 至正中 、前伸 和側(cè)方 與對(duì)頜牙均無接觸。術(shù)后 根尖片顯示種植體位置、方向良好。
（3）軟組織成形。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，臨時(shí)修復(fù)體完好，軟組織色粉、 質(zhì)韌、點(diǎn)彩清晰，齦緣位置基本穩(wěn)定，齦乳頭區(qū)可見三角間隙。此后1個(gè)月內(nèi)，先后2次取下臨時(shí)冠，用樹脂調(diào)整修復(fù)體頸部外形，進(jìn)行軟組織成形。 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，軟組織形態(tài)滿意、位置穩(wěn)定，進(jìn)行最終修復(fù)。
（4）最終修復(fù)。種植體周圍軟組織改建成熟以后，進(jìn)行最終修復(fù)。本 病例采用兩步法印模技術(shù)精確記錄種植體的三維位置和種植體周圍軟組織穿 齦輪廓外形。 首先，口內(nèi)制取臨時(shí)冠及周圍軟硬組織的硅橡膠陰模，復(fù)制軟硬組織 表面形態(tài)。然后，取下臨時(shí)修復(fù)體，常規(guī)制取閉窗式種植體水平聚醚印模， 精確記錄種植體的三維位置，灌制含人工牙齦的超硬石膏模型。最后，去除 模型上的人工牙齦，將臨時(shí)修復(fù)體戴入到模型上，在臨時(shí)修復(fù)體周圍和硅橡 膠陰模內(nèi)注入人工牙齦，將陰模就位到含臨時(shí)冠的石膏模型上，精確轉(zhuǎn)移穿齦輪廓外形，獲得工作模型。 制作螺絲固位的一體化氧化鋯基臺(tái)冠，以切削方式制作完成后，表面 添加飾瓷來獲得理想的美觀效果。 術(shù)后7個(gè)月，戴入最終修復(fù)體，紅白美學(xué)效果滿意。
（5）復(fù)查。種植體周圍骨水平穩(wěn)定，齦乳頭及齦高點(diǎn)位置穩(wěn)定，齦緣 曲線形態(tài)理想，唇側(cè)軟硬輪廓良好，功能滿意，修復(fù)效果符合預(yù)期。
圖1 術(shù)前微笑像
圖2 術(shù)前口內(nèi)像
圖3 術(shù)前CBCT
圖4 構(gòu)建數(shù)字化模型并設(shè)計(jì)修復(fù)體
圖5 設(shè)計(jì)種植體位置與多級(jí)導(dǎo)板
圖6 設(shè)計(jì)臨時(shí)修復(fù)體
圖7 不翻瓣微創(chuàng)拔牙
圖8 導(dǎo)板輔助下備洞
圖9 植入種植體
圖10 植入骨膠原
圖11 戴入臨時(shí)修復(fù)體
圖12 即刻修復(fù)完成
圖13 術(shù)后即刻根尖片
圖14 術(shù)后4個(gè)月口內(nèi)像
圖15 調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體外形
圖16 軟組織成形后口內(nèi)像
圖17 術(shù)后6個(gè)月根尖片
圖18 初印模灌制完成
圖19 臨時(shí)修復(fù)體戴入石膏模型
圖20 終印模灌制完成
圖21 工作模型
圖22 最終修復(fù)體
圖23 最終修復(fù)后即刻口內(nèi)像
圖24 最終修復(fù)后即刻根尖片
圖25 最終修復(fù)后復(fù)查口內(nèi)像
二、結(jié)果
本病例在觀察期內(nèi)，種植修復(fù)獲得了良好的軟硬組織美學(xué)效果和穩(wěn)定 性。患者對(duì)治療效果滿意。
三、討論
本病例為上頜多顆相鄰前牙因外傷致冠根折的病例，進(jìn)行了“精確 化”的即刻種植修復(fù)。術(shù)前依據(jù)模型掃描數(shù)據(jù)、CBCT數(shù)據(jù)等構(gòu)建數(shù)字化模 型，根據(jù)美學(xué)和功能原則設(shè)計(jì)最終修復(fù)體外形，再以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)種植體 的三維位置，并制作多級(jí)導(dǎo)板，以提高種植體的植入精度。同時(shí)，為了減少 術(shù)后進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)的等待時(shí)間，術(shù)前設(shè)計(jì)制作了高精度的臨時(shí)修復(fù)體，修復(fù) 體頸部外形嚴(yán)格復(fù)制天然牙頸部輪廓，保證臨時(shí)修復(fù)體術(shù)后可以嚴(yán)密封閉拔 牙窩；在臨時(shí)修復(fù)體與臨時(shí)基臺(tái)之間預(yù)留一定間隙以便于口內(nèi)就位和粘接； 在修復(fù)體近鄰牙側(cè)預(yù)留翼板以便于修復(fù)體的穩(wěn)定就位。通過此類細(xì)節(jié)的處 理，可以保證在種植術(shù)后最短的時(shí)間內(nèi)順利戴入理想的臨時(shí)修復(fù)體。
術(shù)中采用的不翻瓣微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以最大限度地保存齦緣形態(tài)、維持 唇側(cè)牙槽窩骨壁的血供、減少骨吸收，從而維持軟硬組織的穩(wěn)定。拔牙窩骨壁完整，唇側(cè)骨板厚度大于1mm，拔牙后在導(dǎo)板輔助下即刻植入種植體， 植體位置符合預(yù)期。為了減少唇側(cè)牙槽骨吸收，種植體唇側(cè)與牙槽窩內(nèi)壁之 間的間隙控制在2mm，并植入骨替代材料，這對(duì)于獲得臨床美學(xué)效果是非 常重要的。術(shù)后即刻戴入臨時(shí)修復(fù)體，可維持軟組織形態(tài)，并封閉拔牙窩， 促進(jìn)組織愈合，最大限度地獲得理想的美學(xué)效果。
制取終印模時(shí)，精確復(fù)制軟組織袖口形態(tài)是關(guān)鍵技術(shù)之一。兩步法印 模技術(shù)可以在精確復(fù)制種植體三維位置的同時(shí)，精確復(fù)制軟組織穿齦輪廓外 形，并且具有臨床便捷性等優(yōu)點(diǎn)，避免了制作個(gè)性化印模桿的復(fù)雜性和可能 帶來的誤差，具有較好的臨床適用性。
前牙相鄰種植體之間齦乳頭的維持存在一定難度，本病例種植體間齦 乳頭高度與術(shù)前相比稍有降低，今后需進(jìn)一步改進(jìn)外科和修復(fù)技術(shù)，爭取獲 得更理想的美學(xué)效果。
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專家點(diǎn)評(píng)
顧新華教授：目前文獻(xiàn)已證實(shí)多顆前牙連續(xù)缺失是美學(xué)種植修復(fù)的一大難點(diǎn)。作者通過對(duì)1例美學(xué)區(qū)多牙外傷需拔除的患者采用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行了術(shù)前設(shè)計(jì)和手術(shù)導(dǎo)板的制作，術(shù)中微創(chuàng)拔牙，在導(dǎo)板輔助下即刻植入種植體，術(shù)后即刻臨時(shí)修復(fù)，并利用臨時(shí)冠誘導(dǎo)軟組織成形，最終完成一體化氧化鋯基臺(tái)冠。整個(gè)病例體現(xiàn)了數(shù)字化技術(shù)在治療設(shè)計(jì)中的應(yīng)用，展示了以修復(fù)為導(dǎo)向、精細(xì)的美學(xué)種植修復(fù)理念，并采用即刻種植即刻修復(fù)的方法縮短了患者缺牙時(shí)間，最終獲得令人滿意的美學(xué)效果。但是該病例沒有指明永久修復(fù)后的復(fù)診時(shí)間，中遠(yuǎn)期臨床修復(fù)效果、尤其唇側(cè)軟組織形貌還有待觀察。另外，若能提供數(shù)字化設(shè)計(jì)、植入臨時(shí)修復(fù)及永久修復(fù)時(shí)的唇腭向形態(tài)（影像），對(duì)“精確化”的詮釋更具說服力。
來源： 普潔學(xué)習(xí)中心
