筆者在《實(shí)用牙髓病診療學(xué)》中對(duì)牙髓病疑難復(fù)雜病例的檢查診斷提出5個(gè)程序，其中首要的程序就是病史分析，即分析患者主訴中疼痛或腫脹的規(guī)律，就能得出牙髓病或非牙髓病的初步印象，然后再根據(jù)其他檢查結(jié)果做出診斷。病史分析也是診斷與鑒別診斷的前提，有的病例甚至還是一項(xiàng)重要的診斷依據(jù)。

就疼痛規(guī)律而言，陣發(fā)性疼痛與持續(xù)性疼痛是區(qū)分牙髓炎與非牙髓炎的主要癥狀，急性牙髓炎只有發(fā)展到部分壞死才會(huì)有持續(xù)痛，否則，無(wú)論病程長(zhǎng)短都會(huì)呈陣發(fā)性痛，這是一個(gè)不可動(dòng)搖的概念。但在臨床實(shí)際應(yīng)用上有時(shí)會(huì)被一些現(xiàn)象所迷惑，沒有把疼痛規(guī)律作為診斷的主要依據(jù)，輕信了其他癥狀和檢查結(jié)果，因而導(dǎo)致誤診誤治。筆者雖然在這方面有所研究，但稍一疏忽就會(huì)犯錯(cuò)，例舉2例，以儆效尤。

病例1：男性，56歲。

主訴：右上牙持續(xù)性疼痛3天。

現(xiàn)病史：自述右上磨牙近期遇冷水有輕度痛感，3天前始出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，呈持續(xù)性痛，尤以每天下午為甚，有時(shí)疼痛放散到右側(cè)頭部及腭側(cè)牙齦，自服牛黃解毒片、甲硝唑等藥無(wú)顯效故就診本科。

檢查：右側(cè)牙列未及齲和嚴(yán)重牙周病變，16、18中度磨損，17烤瓷冠修復(fù)，14-16頰側(cè)牙周輕度萎縮并輕度楔缺，叩診16（+）、17、18（±），16冷測(cè)試（++），熱測(cè)試（+），18冷熱測(cè)試（+），X線示17根充基本完好，根尖周無(wú)稀疏影。

診斷：16急性牙髓炎。

處理及結(jié)果：局麻去髓，F(xiàn)C處理后小棉球暫封。隔日復(fù)診患者訴麻藥退后疼痛稍減輕，但仍較痛，且腭側(cè)牙齦亦痛。溫度測(cè)試16無(wú)反應(yīng)，18冷測(cè)試（++），熱試（+），叩（+）。追問病史：此前上后牙有輕度冷熱刺激痛，熱飲或劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)流清鼻涕。建議患者行上頜竇CT檢查，報(bào)告為：右慢性上頜竇炎，轉(zhuǎn)五官科就診，經(jīng)服藥治療1周后癥狀消失。再次復(fù)診本科充填16，18冷熱測(cè)試（±），叩（-）；半年后電話隨訪未再出現(xiàn)癥狀。

病例分析：

本例以急性牙痛就診本科，病史中有放散痛特點(diǎn)，檢查16又有明顯的不可復(fù)性牙髓炎體征，按理說(shuō)診斷牙髓炎證據(jù)還比較充分。但仔細(xì)分析也有不符之處，如先前雖有輕度冷刺激痛，但時(shí)值冬令時(shí)節(jié)水溫較低，加上牙周組織有輕度萎縮，冷刺激痛無(wú)診斷意義；本次疼痛雖有急性牙髓炎放散痛的特點(diǎn)，但病程已3天，疼痛規(guī)律非陣發(fā)性發(fā)作，且中度磨損夠不成感染途徑。從16去髓術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善及上頜竇炎治療后的效果，以及18在上頜竇炎治療前后檢查體征變化來(lái)分析，患者牙痛及檢查結(jié)果可能為上頜竇炎致竇壁血管擴(kuò)張充血，同時(shí)也引起上磨牙牙髓充血反應(yīng)。因此，上后牙會(huì)出現(xiàn)類似牙髓炎的癥狀與體征，此種情況雖較罕見，但應(yīng)予以重視，以避免誤診造成患者不必要的痛苦。

病例2：女性，26歲。

主訴：右下前磨牙持續(xù)性疼痛1個(gè)多小時(shí)。

現(xiàn)病史：緣于中午1點(diǎn)多自覺右下前磨牙疼痛，呈持續(xù)性劇痛，遂于下午3點(diǎn)許前來(lái)就診。

檢查：45遠(yuǎn)中鄰合面洞已行復(fù)合樹脂充填（3年前），冷熱水測(cè)試均為不可復(fù)性牙髓炎結(jié)果，叩（+），46遠(yuǎn)中合齲已行銀汞合金充填，叩（+），兩牙均無(wú)明顯松動(dòng)。去除充填物見45近中合洞相當(dāng)于中齲。

診斷：45急性牙髓炎（充填體下方微滲漏）。

處理與結(jié)果：45局麻去髓，在確定工作長(zhǎng)度時(shí)拍X線片顯示：46近中根尖周稀疏影，且邊緣呈淡薄云霧狀。

擬對(duì)46開髓封藥。開髓清腐時(shí)，近中舌根管在擴(kuò)大針進(jìn)入2/3時(shí)見有血性液體溢出，約0.2ml。但用多天棉捻尚能吸凈滲出液，予以半干FC棉捻暫封。經(jīng)上述處理后復(fù)診時(shí)患者自述癥狀消失。

修正診斷：46慢性根尖周炎急性發(fā)作（漿液期）

例2  45根管測(cè)量時(shí)X線片所見

兩牙確定工作長(zhǎng)度

根充后X線片

46/47金瓷烤瓷聯(lián)冠修復(fù)后

（本病例系采用歐羅得卡大錐度根管銼機(jī)擴(kuò)）

病例分析：

本例在46清腐時(shí)發(fā)現(xiàn)近中舌根管有血性滲出液方認(rèn)識(shí)誤診，再仔細(xì)觀察X線片：46近中根尖周稀疏影，邊緣呈淡薄云霧狀。據(jù)此分析：此次疼痛應(yīng)該為46根尖周炎，由于炎性充血的影響，導(dǎo)致45冷熱刺激痛。本例發(fā)病時(shí)間短，46處于根尖周炎的漿液期，炎癥尚未波及到全部的牙周膜，因而患牙無(wú)浮起感、咬合痛及明顯松動(dòng)，叩痛亦較輕。另一方面，溫度測(cè)試時(shí)患者仍處于疼痛期，刺激除去后疼痛仍然存在，這在一定程度上也造成檢查者的誤判。年輕患牙髓角較高，牙本質(zhì)小管粗，45中齲用復(fù)合樹脂充填數(shù)年后，也有產(chǎn)生微滲漏導(dǎo)致牙髓病變的可能，據(jù)有關(guān)專家介紹，樹脂即使在凝固后還可釋放出對(duì)細(xì)胞有毒的成份，但這種毒性作用一般發(fā)生在充填后的數(shù)月，數(shù)年后發(fā)生牙髓病變多為微滲漏所致。本例更大可能是46近中根尖周炎癥充血引起的反應(yīng)，由于患者處于疼痛期間，溫度測(cè)試判斷的準(zhǔn)確性亦受到影響。因45已麻醉及去髓，因而無(wú)法得到準(zhǔn)確的證據(jù)。

縱觀本例整個(gè)診療過(guò)程存在以下失誤：①病史分析失誤：本例在疼痛1個(gè)多小時(shí)后即就診，詢問疼痛規(guī)律為持續(xù)性，非牙髓炎陣發(fā)性發(fā)作的癥狀；②檢查結(jié)果判斷失誤：在45溫度測(cè)試有不可復(fù)性牙髓炎的結(jié)果，叩痛（+），且又有復(fù)合樹脂充填史，診斷為微滲漏引起的牙髓炎似乎依據(jù)很充足，但沒有考慮到鄰牙仍在疼痛，可能會(huì)對(duì)45測(cè)試結(jié)果造成影響；③對(duì)急性尖周炎初發(fā)即就診可能出現(xiàn)的體征認(rèn)識(shí)不足，此時(shí)患牙尚未出現(xiàn)松動(dòng)及咬合痛，因而忽視尖周炎癥存在，對(duì)兩牙相同的叩診結(jié)果，究竟哪個(gè)是患牙？哪個(gè)是受影響？主次不分；④檢查不全面，45去髓前未拍片，因而未能觀察到46近中根尖周狀況。

上述兩例的深刻教訓(xùn)說(shuō)明病史分析的重要性。經(jīng)驗(yàn)證明：無(wú)論患者主訴頜面部哪個(gè)部位疼痛，一定要仔細(xì)詢問并分析疼痛規(guī)律。如果疼痛規(guī)律與急性牙髓炎不符，千萬(wàn)不要輕易相信患者“無(wú)意的謊言”。雖然有教科書說(shuō)急性牙髓炎晚期疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)至1天，但筆者認(rèn)為此敘述不妥，那是患者把整個(gè)發(fā)病過(guò)程連接起來(lái)描述，除個(gè)別備牙后未做臨時(shí)冠導(dǎo)致的感染外，其他感染途徑導(dǎo)致牙髓炎，半小時(shí)至個(gè)把小時(shí)持續(xù)痛，就會(huì)發(fā)生牙髓部分壞死乃至壞死。還有就是感染途徑一定要懂得界定，且要毫不動(dòng)搖，否則就會(huì)誤診，例1就是動(dòng)搖了中度磨損不會(huì)構(gòu)成感染途徑這個(gè)重要的概念導(dǎo)致的。

下面介紹1例診斷正確的病例，供同行參考。

病例3，女性，51歲。

主訴：左上磨牙持續(xù)性疼痛10多天。

現(xiàn)病史：緣于10多天前始出現(xiàn)左上磨牙疼痛，呈較重的持續(xù)性痛，痛與飲食、說(shuō)話、洗臉等口頜面部活動(dòng)無(wú)關(guān)，夜間睡眠亦不會(huì)加重，自服芬必得等止痛片僅稍緩解，否認(rèn)鼻塞、鼻衄及流膿鼻涕史。

檢查：左側(cè)上下牙列未發(fā)現(xiàn)缺損及牙周病變，溫度測(cè)試反應(yīng)正常，亦無(wú)叩痛。左鼻旁微腫并有輕度壓痛，張口度正常，顳頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛。疑為上頜竇病變，建議患者行CT檢查，報(bào)告為慢性上頜竇炎，五官科會(huì)診建議手術(shù)治療，患者不接受。后因疼痛難忍前往某三甲醫(yī)院口腔科就診，診斷為三叉神經(jīng)痛，予以卡馬西平等藥口服癥狀明顯緩解。但在服藥十余天后漸感無(wú)效，再次前來(lái)本科就診，介紹到某醫(yī)院五官科找專家就診，診斷為上頜竇多發(fā)性小囊腫，經(jīng)治療后癥狀消失。

病例分析：

本例為較重的持續(xù)性上后牙疼痛，同側(cè)牙列檢查未見牙髓與根尖周病變體征，在他院口腔科誤診為三叉神經(jīng)痛，說(shuō)明接診醫(yī)生對(duì)三叉神經(jīng)痛的癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)疼痛規(guī)律不懂得分析，僅憑病史長(zhǎng)就臆斷為三叉神經(jīng)痛。

上中、后齒槽神經(jīng)穿過(guò)上頜竇壁再分布于上后牙牙髓，上頜竇病變引起的疼痛，部分患者首先感覺不是上頜竇，而是上后牙疼痛，這種情況需要檢查者有足夠的認(rèn)識(shí)，在排除牙髓病變之后，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)的檢查或轉(zhuǎn)診，以免貽誤治療。本例初始口服卡馬西平有一定鎮(zhèn)痛效果，該藥不但對(duì)三叉神經(jīng)痛有一定的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)頜面部其他器官病變及牙髓炎也有鎮(zhèn)痛作用，但服用時(shí)間長(zhǎng)產(chǎn)生耐藥性效果就會(huì)逐漸變差，且副作用較大。

類似這種癥狀的后來(lái)又遇到一例，經(jīng)CT檢查診斷為上頜竇囊腫。

上頜竇病變出現(xiàn)上后牙痛，十多年前曾發(fā)現(xiàn)一例上頜竇癌，有與急性牙髓炎相同的癥狀，陣發(fā)性疼痛，午睡及夜間痛加重，在他院誤治、誤拔（離體牙僅輕度楔缺），經(jīng)筆者檢查及CT確診為上頜竇癌，此例過(guò)去有在本網(wǎng)站報(bào)道過(guò)。

來(lái)源 :KQ88口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)