【病例討論】根管治療失敗患牙再治療一例（上）
根管治療是牙髓根尖周炎的首選治療方法，遵循操作規(guī)范徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染，嚴密封閉根管系統(tǒng)，可以獲得良好的療效[1,2]。當根管治療不完善，或因根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜等原因不能控制根管內(nèi)外感染時，將導致根管治療失敗[3]。針對失敗病例，臨床上可以通過根管再治療，包括非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療進一步消除感染，達到控制炎癥、保留患牙的目的，同樣具有較高的成功率[4,5]。北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科收治1例多顆上頜前牙根管治療失敗的病例，經(jīng)過非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療，控制感染后于修復(fù)科完成最終修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。
一、病例資料
1．一般情況：
患者女性，23歲，于2014年5月就診于北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科。主訴上前牙牙齦腫痛，咬合痛半年。半年前曾因想改善前牙美觀于外院行上前牙根管治療及樁冠修復(fù)。1年前曾于北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院正畸科就診咨詢。否認全身系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史。
2．臨床檢查：
臨時冠修復(fù)體，齦緣紅腫，唇側(cè)根尖區(qū)可見竇道口（圖1）。去除臨時冠后可見為樁冠預(yù)備體。可見白色氧化鋯樁核，叩痛+~++，根尖區(qū)捫痛。冠部唇側(cè)開髓洞型可見牙色充填物，叩痛+，根尖區(qū)捫診無不適。探診深度2~3 mm，無松動（圖2）。
圖1患者臨時冠修復(fù)體，牙齦緣紅腫，根尖可見竇道
圖2患者氧患者化鋯樁核，可見開髓洞型及牙色充填物
3．影像學檢查：
根尖X線片示根管中部以上可見高密度樁核影像，根充欠填，根尖有外吸收，根尖周低密度影。根管中上段無明顯顯影，結(jié)合臨床檢查判斷為纖維樁，根充欠填，根尖周未見明顯低密度影（圖3）。錐形束CT顯示根尖約4 mm×3 mm透影區(qū)，根尖部唇側(cè)骨板缺損。根尖可見約1 mm×2 mm透影區(qū)，唇側(cè)骨板完整（圖4）。根尖未見明顯低密度影。1年前根尖X線片顯示根充欠填，根尖低密度影，牙冠完整，根尖無異常（圖5）。
圖3 患者上前牙根尖X線片顯示，根尖外吸收，根尖周低密度影；根尖未見明顯低密度影；根充欠填，根尖周未見明顯低密度影
圖4 患者上前牙錐形束CT截面影像顯示，根尖可見低密度影，根尖唇側(cè)骨板缺損
圖5 患者1年前根尖X線片顯示根充欠填，根尖低密度影，牙冠完整，根尖無異常
4．診斷：
慢性根尖周炎。結(jié)合病史為活髓牙初次根管治療后，根充欠填，叩痛，根尖X線片及錐形束CT均未見根尖病變，癥狀與根管根尖段存留感染有關(guān)，初步診斷為殘髓炎或牙髓壞死。
二、病情分析及治療方案
因患者不考慮正畸治療，希望在目前條件下盡快消除疼痛，恢復(fù)美觀。經(jīng)牙體牙髓、修復(fù)及牙周科會診后確定治療計劃。
1．控制牙髓及根尖周感染：
牙髓及根尖周感染的控制是消除患者疼痛癥狀的關(guān)鍵，也是后續(xù)修復(fù)治療的基礎(chǔ)。但已有的牙體缺損程度及樁核修復(fù)方法不同，感染狀態(tài)不同，制定治療方案時需區(qū)別對待。
存在氧化鋯樁核，經(jīng)修復(fù)會診分析樁核拆除風險較大，拆除過程有可能對牙體組織造成較大的損傷而影響后期修復(fù)，甚至可能產(chǎn)生牙根劈裂導致拔牙。此外有牙根外吸收，正向非手術(shù)再治療對感染控制存在不確定性。通過根尖手術(shù)方式進行再治療有一定的創(chuàng)傷，但能有效控制根尖周感染并確保冠部的完整性。因此，確定的治療方案為手術(shù)再治療。
由于感染主要局限在根尖段未充填的根管系統(tǒng)內(nèi)，根尖周圍無病變，手術(shù)再治療的創(chuàng)傷較大。纖維樁的掏取相對可行性高，牙體組織損傷較小，根管內(nèi)及根尖周感染也能通過非手術(shù)再治療有效控制，因此確定的治療方案為非手術(shù)再治療。
在治療順序上，先進行的非手術(shù)再治療，再進行的手術(shù)再治療。如果非手術(shù)治療中出現(xiàn)樁核難以掏取，無法進行治療時，還可以在后續(xù)手術(shù)治療中一并處理。
2．牙周炎癥控制：
患者齦緣紅腫與臨時冠的刺激有關(guān)，通過牙周基礎(chǔ)治療可以控制。
3．修復(fù)方式：
針對患者希望獲得良好美學效果的訴求，選擇全瓷冠修復(fù)。直接使用原有氧化鋯樁核。余留牙體組織較多，無需放置纖維樁，再治療后可直接行冠修復(fù)。
三、治療經(jīng)過
1．牙周基礎(chǔ)治療：
全口牙周潔治，控制牙齦炎癥。
2．非手術(shù)再治療：
使用4%阿替卡因局部浸潤麻醉，橡皮障隔離，顯微鏡下使用超聲工作尖去除纖維樁，掏取根充物，疏通根管，確定工作長度，ProtaperSX-F3（Dentsply，美國）進行根管預(yù)備，5.25%次氯酸鈉沖洗，超聲器械蕩洗根管，干燥，AH-Plus糊劑（Dentsply，美國），熱牙膠垂直加壓充填根管，玻璃離子暫封。
3．顯微根尖手術(shù)再治療：
4%阿替卡因局部浸潤麻醉，消毒鋪巾，自遠中縱切口，齦緣下方約5 mm扇形水平切口，翻起黏骨膜瓣，可見根尖區(qū)骨質(zhì)缺損，搔刮肉芽組織，切除根尖約2 mm。根尖未見明顯骨質(zhì)缺損，去骨，搔刮肉芽組織，切除根尖約3 mm。對根尖行亞甲藍染色，顯微鏡下觀察未見明顯裂紋。超聲工作尖進行根管倒預(yù)備，三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）（Dentsply，美國）倒充填。組織瓣復(fù)位，6-0號線縫合，1周拆線。治療過程見圖6。
圖6 患者顯微根尖手術(shù)再治療過程 A：齦緣下方扇形水平切口，翻開組織瓣；B：根尖切除后；C：使用三氧化礦物凝聚體根尖倒充填后檢查；D：手術(shù)切口縫合術(shù)后根尖X線片顯示根充糊劑少量超填，根充恰填，倒充填根尖3 mm致密，與樁核末端之間尚有部分空隙（圖7）。
圖7 患者再治療完成后即刻根尖X線片 A：糊劑少量超填，根尖3 mm倒充填致密；B：恰填，根尖3 mm倒充填致密。
未完待續(xù)
來源： 口腔空間
