超薄貼面修復的顏色選擇

作者：孫鳳

作者單位：北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院門診部，北京 100034

[摘要]  超薄貼面是在微創(chuàng)修復理念基礎上發(fā)展而來的一種新的技術療法，通過不預備或微預備牙體的方式完成貼面修復，達到改變基牙不理想形態(tài)與顏色的目的。因為超薄貼面最薄可以達到0.2 mm，其修復后的顏色效果是基牙顏色與貼面本身顏色和粘接材料顏色的疊加，所以影響顏色效果的變量較多，設計時需進行全面考慮；特別是用超薄貼面修復變色牙，其顏色效果是修復的難點。筆者總結了臨床工作中的經(jīng)驗，為超薄貼面修復時如何選擇適宜的顏色提供參考。

[關鍵詞]  超薄貼面； 顏色； 透明度

貼面是一種在不磨牙或少磨牙的情況下，應用粘接技術將樹脂、瓷等材料覆蓋在牙齒缺損、顏色不理想或變色牙以及畸形牙表面的一種修復方法，它能恢復牙齒形態(tài)或改善顏色。超薄貼面是微創(chuàng)修復開展后出現(xiàn)的一種貼面修復方法[1]，它以改變基牙形態(tài)與顏色為主要目的，以微創(chuàng)為主，通過不預備或微預備的方式完成貼面修復。目前超薄貼面主要有覆蓋整個唇面或鄰面貼面兩種形式，也有學者[2]嘗試使用過超薄前牙舌貼面與超薄后牙牙合貼面。

1  超薄貼面的材料

超薄貼面的材料主要有全瓷、樹脂、混合瓷。因為超薄貼面的厚度較薄，因此推薦使用強度高的修復材料。在這幾類材料中，全瓷材料應用最普遍，主要是玻璃陶瓷制作的貼面，其中以鋰加強型玻璃陶瓷的強度最高，應用較廣。

2  超薄貼面的制作方法

目前超薄貼面的制作方法主要有以下3種：熱壓鑄造、堆塑和切削。這3種制作方法中，目前可以直接完成邊緣或整體厚度為0.2 mm的修復體的方法只有熱壓鑄造與堆塑，切削方法因為存在振動，因此無法保證超薄貼面能被完整切削，只能在切削后通過再打磨來完成。目前通過打印技術制作瓷貼面的方法尚未成熟。

3  超薄貼面的密合度

一些臨床研究與長期經(jīng)驗證實，修復體的密合度與修復體的長期成功率有非常重要的關系[3]，由此可以推測，超薄貼面修復對修復體的密合度要求更高，原因有以下幾個方面。1）超薄貼面強度的要求。①因為貼面薄，試戴時若不密合會產(chǎn)生翹動，導致修復體折斷。②粘接效果對貼面的強度影響較大，而粘接效果與修復體密合度的關系非常密切，所以超薄貼面需要非常好的邊緣密合度與整體密合度來保證超薄貼面修復的強度。2）超薄貼面就位的判斷。因為超薄貼面通過不預備或微預備牙體進行修復，所以修復體是否就位的判斷不僅以邊緣位置為標準，也以修復體是否密合穩(wěn)定為參考，如果不密合則無法準確判斷修復體的就位情況。3）超薄貼面顏色的要求。超薄貼面很薄，會透出基牙顏色，也會透出粘接水門汀的顏色，如果超薄貼面不密合，會對最終修復體的顏色產(chǎn)生影響。①會使透出的基牙顏色不均，影響最終修復效果；②會因粘接材料的薄厚不同而產(chǎn)生顏色變化；③會出現(xiàn)邊緣微滲漏引起顏色變化[4]。因為上述原因，筆者認為，超薄貼面對密合度要求很高。

4  超薄貼面的顏色

超薄貼面的修復顏色效果是基牙顏色與貼面本身顏色和粘接材料顏色的疊加，較經(jīng)典的全冠修復顏色更難掌控?？傮w來說，超薄貼面的顏色受以下三大類因素的影響。1）患者因素：①基牙的顏色，包括顏色分布、顏色分層（釉質(zhì)的厚度）；②基牙的透明度，包括透明度的分布部位與厚度；③基牙缺損部位的大??；④患者年齡；⑤患者的美學愿望。2）超薄貼面本身因素：①貼面的材料；②貼面材料的顏色；③貼面材料的透明度；④貼面的厚度；⑤貼面表面的形態(tài)與紋理；⑥貼面的制作方法；⑦貼面制作技術因素如密合度。3）粘接技術因素：①粘接水門汀材料的透明度；②粘接水門汀材料的顏色；③粘接水門汀的厚度。

超薄貼面在顏色上變量較多，設計時要全面考慮。按操作流程，先取研究模型，按目標色制作2個試戴顏色的貼面：不同材料相同厚度，或同種材料不同厚度，在臨床上用不同試色劑試戴，確定初步的修復顏色；同時制作超薄貼面的美學蠟型，臨床制成mock-up。mock-up在超薄貼面中的作用如下：1）在口內(nèi)觀察牙齒美學指標，包括唇齒關系和形態(tài)大小等；2）檢查正中咬合與前伸和側(cè)方引導情況；3）參考試色貼面厚度在mock-up上用定深法進行牙體預備，或者選擇不預備。超薄貼面粘接時盡可能提前進行粘接操作訓練，找到超薄貼面在基牙上最密合即最穩(wěn)定的位置，確定超薄貼面切緣與基牙密合后，按粘接流程完成粘接。目前為止，顏色的選擇是超薄貼面修復的臨床難點，筆者總結了在臨床工作中超薄貼面設計顏色的經(jīng)驗，為了講解方便，將改變顏色的基牙顏色分為暖色和冷色兩種色系進行分類探討，以供同行參考。1）暖色系：基牙顏色偏黃，或輕度氟斑牙，或正畸后表面脫礦；2）冷色系：①輕度變色，輕度四環(huán)素牙及無髓變色牙；②重度變色：重度四環(huán)素牙，重度氟斑牙。

4.1  不改變基牙顏色，只改變形態(tài)

只改變形態(tài)的修復體厚度會因基牙缺損大小的不同而不同。以基牙鄰面缺損或有間隙進行貼面恢復鄰面間隙為例，如果修復體厚度小于1 mm，貼面宜應用透明材料完成，用透明粘接水門汀粘接，則修復效果逼真；如果修復體厚度為1~2 mm，可應用半透明材料制作貼面，用透明水門汀粘接，效果理想；如果修復體厚度約大于2 mm（即修復缺損或間隙很大），應用半透明材料制作貼面基底，表面加飾瓷即分層烤瓷方法完成貼面，用透明水門汀粘接，效果理想。如果加長切緣作為前牙非正中的前伸或側(cè)方引導牙齒，建議按基牙的透明度選擇，用透明或半透明的鋰加強型玻璃陶瓷材料整體完成，以保證貼面強度，用外染色法進行表面染色可達到滿意的顏色效果。具體操作時，也可以參考基牙本身的透明度進行選擇。

4.2  基牙顏色為暖色系，修復目的是改變基牙顏色

這種情況宜使用半透明材料制作超薄貼面，顏色選擇比目標色白一個色號的材料，臨床上用透明色與漂白色水門汀試色，也可以按不同比例將二者混和試色，決定粘接水門汀的顏色。

4.3  基牙顏色為冷色系，修復目的是改變基牙顏色

冷色系分為輕度變色與重度變色兩種，這兩類患者采用超薄貼面修復效果均不甚理想。若需要達到理想的顏色修復效果，只有預備修復體的空間達到1.5 mm以上，才能遮擋基牙顏色，表達出天然牙齒顏色的分層與透明感。如果選用微創(chuàng)的方法，用超薄貼面只有改善牙齒顏色的效果，通常選用低透明度材料，用漂白或遮色水門汀粘接，修復后牙齒表面會失去天然牙齒的透明感，達不到理想的逼真顏色效果。筆者總結使用超薄貼面5年的臨床經(jīng)驗，建議該類患者進行微預備，預備方法為頸-中-切不均勻預備法：即在牙齒唇面，按天然牙釉質(zhì)的厚度（牙頸部1/3處0.3~0.4 mm，牙中部1/3處0.7~0.8 mm，切緣1/3處1.1~ 1.3 mm），從基牙頸部到切緣進行不均勻預備，盡量保證預備后牙齒的表面為釉質(zhì)。采用此預備法的原因在于：1）此類患者的牙齒顏色主要是由牙本質(zhì)顏色來源，預備后暴露牙本質(zhì)會使得基牙顏色更深；2）目前的研究[5]顯示：釉質(zhì)的粘接效果穩(wěn)定，貼面和其他以粘接為主的修復體，都要求基牙粘接面有一定量的釉質(zhì)存在，以確保修復整體強度。對此類患者，筆者建議按規(guī)范的超薄貼面制作流程進行制作，取研究模型，制作美學蠟型，并制作2個試色貼面，用低通透陶瓷制作，分為兩組，薄組為0.2 mm，厚組為0.4 mm。用漂白色試色劑試戴，選取較理想的試色貼面厚度，然后用不均勻微預備的方法，在mock-up上進行牙體預備，按預備量不同也分為2組。薄組：牙頸部約0.2 mm，牙中部約0.4 mm，切緣約0.7 mm；厚組：牙頸部約0.3 mm，牙中部約0.6 mm，切緣約0.9 mm。用定深法預備牙體，以厚組為例，減去超薄貼面mock-up本身厚度約0.2 mm，實際預備量為：牙頸部約0.1 mm，牙中部約0.4 mm，切緣約0.7 mm。如果牙齒唇面沒有磨耗，預備后可保證牙齒表面為釉質(zhì)。依據(jù)筆者的經(jīng)驗，對于冷色系的基牙，輕度變色多用薄組預備量，重度變色則多用厚組預備量。修復體設計：低透明玻璃陶瓷基底+烤瓷飾面，基底層厚度按臨床選定的試色貼面的厚度確定，飾面瓷為0~0.5 mm，即修復體表面切1/2用烤瓷方法完成飾面，并輔以外染色，以表達牙齒表面的透明與半透明效果；用漂白水門汀粘接，可以改善修復體的顏色效果與透明效果。因為遮色水門汀完全沒有透明度，因此建議在超薄貼面修復中謹慎使用。

5  典型病例

筆者以一個暖色系典型病例介紹超薄貼面修復的流程，以供臨床參考。

患者為女性，26歲。主訴：上下前牙牙齒的顏色不理想。檢查：前伸牙合與側(cè)方牙合異常，雙側(cè)顳下頜關節(jié)未見異常，開口度開口型無異常，關節(jié)區(qū)及開閉口肌肉觸診（－）。根據(jù)患者的主訴和檢查結果，設計上下牙合5—5超薄貼面修復，改變前牙顏色，加長切緣同時恢復前導與側(cè)導。

5.1  美學分析

采集患者的正側(cè)面像，對面部與牙齒進行美學分析，其過程見圖1~4。1）分析確定上頜前牙切緣位置（圖1）：按美學唇齒關系進行分析，患者微笑時上頜前牙切緣連線形成的弧線（圖1中白色弧線）與下唇上緣的弧線（圖1中黃色弧線）平行，兩條弧線之間的距離約為上頜中切牙切緣到上唇下緣距離的1/3~1/4，該患者的上頜雙側(cè)中切牙切緣稍短，可以加長。2）分析大笑時雙側(cè)頰間隙（即頰廊）大小與暴露牙齒數(shù)量的關系（圖2）：患者大笑時的圖像見圖2，該患者雙側(cè)頰間隙稍小，應該設計上頜前磨牙頰側(cè)預備后修復，以免不預備貼面修復后雙側(cè)頰間隙更小，修復后患者暴露牙齒數(shù)量約到第二前磨牙。3）分析牙齒排列與大小的比例（圖3）：該患者基本符合牙齒大小與排列角度的黃金分割比例，可以不為此項指標預備基牙。4）分析面型（圖4）：參考鼻尖點與頦前點連線（E線）分析雙頜是否為凸面型，該患者雙唇位于該連線的后部，面型為非凸面型，可以不預備做超薄貼面，可以不為此項指標預備基牙。

5.2  咬合關系分析

患者的咬合情況見圖5：該患者為正中牙合（圖5A）；前伸牙合異常，前后牙均有接觸（圖5B）；左側(cè)側(cè)方牙合異常，左尖牙無接觸（圖5C）；右側(cè)側(cè)方牙合異常，右尖牙無接觸（圖5D）。從咬合分析結果來看，該患者需加長上前牙切緣，實現(xiàn)前導與側(cè)導（尖牙引導或組牙引導）。

5.3  比色與選色

確定患者現(xiàn)有牙齒顏色為3M2，根據(jù)患者的愿望選出患者希望的顏色為0M2（圖6）。提前漂白患者活髓牙齒的顏色，由原3M2變?yōu)?M1（圖7）。漂白7 d后，做兩個上中切牙試色貼面（圖8），選擇中等通透材料（顏色0M1），右上中切牙貼面厚度約0.2 mm，左上中切牙貼面厚度約0.3 mm，觀察貼面形態(tài)，并用透明與漂白等不同的試色劑試色，選出較為理想的貼面厚度。該患者選擇中等通透的0M1材料，貼面厚度約0.2 mm，使用漂白粘接水門汀粘接，基本可以達到患者要求的目標顏色效果。

5.4  制作蠟型、mock-up和貼面

排齦制取模型，面弓轉(zhuǎn)移，取患者前伸與側(cè)方髁導斜度，轉(zhuǎn)移到半可調(diào)牙合架上（圖9），在牙合架上制作蠟型，實現(xiàn)前牙切緣加長，以可以達到前導與側(cè)導為限制加長切緣長度。用蠟型制成mock-up（圖10），戴在口腔中，檢查前伸與側(cè)方運動，要求達到前導與側(cè)導；然后分析美學指標，根據(jù)試戴貼面的薄厚與個性化要求在mock-up上進行微預備。該患者對mock-up的形態(tài)美學滿意，選擇上頜牙齒不預備，下頜3—3切緣預備約0.5 mm以改變下頜前牙切緣的顏色。取下mock-up，排齦制取工作模型，上到已經(jīng)調(diào)整好前伸與側(cè)方髁導斜度的牙合架上。制作完成的20個貼面見圖11，貼面最薄0.2 mm，頸部邊緣可以調(diào)磨到0.1 mm。

5.5  臨床試戴與試色

試戴所有貼面（圖12），檢查密合度與就位情況，確認貼面在牙齦下的距離小于0.5 mm。再次用試戴劑試戴完成的貼面（圖13），最后確定粘接水門汀的顏色，該患者最后確定用漂白色水門汀粘接貼面。

5.6  臨床粘接

粘接前用醫(yī)用乙醇溶液消毒貼面與牙齒，口內(nèi)用拋光膏清潔牙齒表面（圖14）。上開口器或橡皮障，排齦后用37%磷酸酸蝕釉質(zhì)30 s（圖15），大量水汽沖洗30 s，確保沒有牙齦出血后逐個粘接貼面，或兩個一組進行粘接。粘接順序可以先從兩個上頜中切牙開始，然后是一側(cè)側(cè)切牙與尖牙，粘接時要確保每個貼面都穩(wěn)定就位。粘接后清除所有溢出的多余的粘接材料（圖16），牙齦下多余的粘接材料用刮治器或拋光車針去除，確保沒有粘接材料殘留。

6  超薄貼面修復的注意事項

超薄貼面修復效果已得到同行認可[6]。因為超薄貼面以微創(chuàng)為主，其修復方法及效果已逐步被認可，尤其以恢復形態(tài)效果最佳[7]。超薄貼面因其很薄只能在一定限度內(nèi)改變基牙的顏色，如果臨床上需要用超薄貼面改變基牙的顏色，筆者推薦做兩個試色貼面（如本文的典型病例），把試色貼面的試色照片與目標色比色照片發(fā)給技術員參考。

多個甚至單個貼面可能與咬合有關，特別是如本文典型病例的臨床患者，需恢復前牙引導，此時加長切緣要注意咬合狀況，并采用強度大的鋰加強玻璃陶瓷來加長切緣或恢復鄰面間隙，依據(jù)加長的陶瓷長度選擇陶瓷的透明度。厚度在1 mm以內(nèi)且不改變基牙顏色時可選擇通透陶瓷，否則宜選擇中等通透陶瓷，可以達到顏色與基牙的自然過渡。

超薄貼面是一種新的技術療法，筆者在5年的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，不預備牙體的特性使其深受患者歡迎，但增加了臨床操作難度，在修復形態(tài)和顏色效果上以及修復體進入齦溝等都存在新的問題。因為修復體很薄，所以很難做出牙體表面的紋理，更難以遮擋重度變色的基牙顏色。雖然筆者推薦了試色貼面和頸-中-切不均勻預備法等新的臨床修復手段，修復體切1/2的飾面烤瓷并輔以外染色等新的技工手段來提高超薄貼面的顏色效果與透明度，但仍然不能達到很理想的效果。重度變色牙如何用微創(chuàng)的超薄貼面做好顏色效果還需要進一步的研究，筆者在本文中表達的只是臨床經(jīng)驗，僅供參考。