處理鈣化細小根管時容易出現(xiàn)的問題及對策 

一、尋找鈣化根管口時導(dǎo)致髓室底穿孔 

原因和表現(xiàn)：鈣化較嚴重時，完全可能出現(xiàn)根管的上2/3被鈣化物阻塞的情況，此時，須采用超聲切割頭去除鈣化物，打通根管的上2/3.強烈建議這種處理在顯微鏡下完成。處理過程中若發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)透明或透紅，則有穿孔的可能。出血是穿孔的標志之一，可以通過診斷絲多角度投照確認，診斷絲選用15或20號K銼或者25、30號牙膠尖。 

預(yù)防：建議要在顯微鏡操作。此時術(shù)者的主觀判斷和決策很重要，要根據(jù)經(jīng)驗確定超聲切割的精確地點，力爭安全而有效。另外，邊處理邊檢查，及時辨別方向和牙本質(zhì)的顏色。發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)透出粉紅色，即有穿孔的可能，立即停止及時調(diào)整超聲尖端的切割位置和進入方向。 

對策：一旦穿孔要立即用MTA修補。MTA類似一種生物相容性非常好的水泥，能誘發(fā)骨形成，硬固后由較好的輕度，并且可以在潮濕環(huán)境中硬固，不影響性能。髓底存在一定的厚度，用MTA修補穿孔能夠取得良好的效果。 

臨床難題：女性，27歲，因左下后牙充填體脫落而就診?；颊邿o自覺癥狀。X線拍片檢查發(fā)現(xiàn)左下第一磨牙曾經(jīng)行根管治療，但根管充填很不完整，并且，在近中舌根管口附近的髓室底發(fā)現(xiàn)穿孔，有白色材料修補，推測為玻璃離子水門汀，修補物已經(jīng)松動。 

解決：這個病例需要重新根管治療，所以我們首先將原有根管充填物取出來，將近2和遠2四根管擴通，重新根管清潔成形，重新根管充填，已將松動的原修補物取出。然后，我們將髓室底穿孔處重新清潔，用MTA修補。 二：根管壁中不側(cè)穿 

原因和表現(xiàn)：這種類型的側(cè)穿經(jīng)常發(fā)生在鈣化不通根管病例和根

管再治療。這兩類根管再治療時，首先需要將由于鈣化或先前的治療而不通暢的根管再暢通，我們常稱之為“掏根”。掏根時需要對銼針適當加壓，通常根管時向根分歧一側(cè)彎曲，于是銼針很容易從遠離根分歧一側(cè)根管壁直線穿出，形成側(cè)穿。掏根時突然出現(xiàn)出血和疼痛，測長儀顯示到達根周膜，但所獲得長度明顯太短，此時應(yīng)高度懷疑側(cè)穿，通過根管內(nèi)插入診斷絲拍片即可確認。 

預(yù)防：（1）掏根時銼針尖端一定要預(yù)彎；（2）使用EDTA牙本質(zhì)軟化劑或者溶塑液輔助，會省力并減少側(cè)穿風(fēng)險；（3）銼針用力的方向要考慮到根管的自然走向；（4）及時將已經(jīng)掏通的部分擴粗修直。例如，掏通10mm時，可以先用2號擴鉆走到7-8mm處，用4號擴鉆修到根管口下方1-2mm處，大量沖洗之后，再接著往下掏；（5）強烈建議掏根時使用手擁K銼器械，而不能使用機用旋轉(zhuǎn)器械。掏根屬于根管探查步驟，機用旋轉(zhuǎn)器適用于根管預(yù)備，用于根管預(yù)備的器械不能用來根管探查；（6）使用機用擴大器械對付不用的根管時，比較容易造成穿孔，建議按照以下規(guī)則選擇適應(yīng)癥：機用擴大器適用于根管較直，并且2/3已經(jīng)通暢者，須謹慎使用，必須采用雙手支點。對于只通暢2/3-1/2的根管，則不建議使用。 

對策：出現(xiàn)這種側(cè)穿后，其實要面對的難題不是如何處理側(cè)穿孔，而是怎樣尋找原始根管。以前在沒有顯微鏡的時候，要想在已經(jīng)有側(cè)穿的情況下全憑手感找到不通的原始根管，簡直就是不可能的事情，現(xiàn)在借助顯微鏡，這個任務(wù)就變得輕而易舉了。找到原始根管后，做常規(guī)根管預(yù)備根充，側(cè)穿孔可以在顯微鏡下進行MTA修補，也可以作為側(cè)枝根管根充，定期隨診，必要時行根尖手術(shù)。 

臨床難題：男性，78歲，右下第三磨牙兩個月前根管治療，但是治療之后的兩個月以來，患牙一直伴有自發(fā)腫脹感覺，叩診和捫診牙冠時有不適感。兩個月前治療時，找到一遠一近兩個根管，遠中根管

根充，近中根管由于鈣化細小只通到1/3，行塑化治療。這次就診判斷為根管治療失敗，決定重新根管治療。 

解決：第三磨牙因鈣化細小，并曾經(jīng)塑化治療，第一次試圖擴通根管時，在根中部于近中側(cè)穿。分析原因，由于第二磨牙無修復(fù)，第三磨牙牙冠近中傾斜，治療中忽略了牙根會向遠中傾斜，從而導(dǎo)致近中側(cè)穿。所以在認識到原因后，第二次治療時糾正了銼針方向，在EDTA的輔助下，找到原始根管，擴通根管。 

臨床難題：男性，46歲，左上第一磨牙因頰側(cè)牙齦有瘺管，于半年前行根管治療，但治療之后，齦瘺仍然反復(fù)發(fā)作不痊愈。拍X片檢查發(fā)現(xiàn)頰側(cè)近中根管中部從近中側(cè)穿，根尖有透射區(qū)。 

解決：左上第二磨牙頰側(cè)近中根，取出原有根充物，在顯微鏡下治療，找到并且擴通原根管通路。 

三、根管不能順利到達根尖狹窄部，即掏根不成功時，需要借助顯微鏡的幫助，在良好的照明和放大條件下，看清楚根管內(nèi)的狀況，用超聲工作頭準確的清除根管內(nèi)阻塞物，擴通根管。否則，只能將已將擴通的部分作常規(guī)預(yù)備充填，定期隨診。 

臨床難題：男性，47歲，右上前牙30年前外傷史，漸漸牙冠變黃，沒有疼痛等不適整張。拍X片檢查，右上中切牙根周膜變寬，骨硬板破壞影像不連續(xù)，髓腔和根管系統(tǒng)鈣化明顯，根管影像模糊不清楚。診斷為右上中切牙牙髓壞死，擬行右上中切牙根管治療。 

解決：右上中切牙開髓，發(fā)現(xiàn)髓腔有大量鈣化物，根管口細小，根管口下方3-4mm即不通暢，隨即借助顯微鏡良好的照明和放大條件，直視根管內(nèi)充滿白色鈣化物，用超聲根管銼去除鈣化物，擴通根管，完成根管治療。 

臨床難題：女性，56歲，左下第一前磨牙需要根管治療，但治療中遭遇根管不通暢，經(jīng)過艱難擴銼，根管預(yù)備后根充，拍片發(fā)現(xiàn)根中

部遠中側(cè)穿。 

解決：從根充后的片子能看出，阻塞位于根管中部，其下方仍有比較清晰的根管影像，所以決定尋找原始根管通路。于是取出根充物重新擴根，但是由于這一次銼針方向比較向近中用力，拍片發(fā)現(xiàn)從近中側(cè)穿。第三次擴根借助了顯微鏡，在你鏡下用超聲根管銼直接切割根管中部的鈣化阻塞物，找到原始的根管通路，最后，原始的根管和兩個側(cè)穿孔均行常規(guī)的根管充填。 

臨床難題：臨床上，根管治療經(jīng)常能遇到根管不同病例，不同的原因可能是因為長期壞或修復(fù)導(dǎo)致根管嚴重鈣化，或者若干年前的塑化或者干尸治療導(dǎo)致根管鈣化阻塞。此次就診，可能因為發(fā)生不可逆性牙髓炎，或者發(fā)生充填體陳舊、折斷甚至脫落，而需要根管治療或再治療。這時，擴通根管是治療時所面臨的很大的困難。 

解決：擴通根管主要使用K銼或H銼，10號21mm長度最為常用，有時會用到08號K或H21mm長，極少時會用到15號K或H21mm.輔助以EDTA糊劑，輕加壓，緩慢前進。除此之外，沒有省力或便捷的方法。如果能夠順利擴通，達到良好效果，不僅為患者保留了牙齒，術(shù)者自己也能獲得很大的成就感，并且由此激起更大的工作熱情。 鈣化細小根管探查時要注意以下技巧： 

1. 使用10號或08號手用K銼，進行前尖端3mm要預(yù)彎。 2. 要輕加壓，慢慢前進。 

3. 要注意銼針順著牙根的走向和彎曲方向。 4. 輔助以牙本質(zhì)軟化劑或溶塑液會很有幫助。 

5. 注意多次反復(fù)并大量有效的根管沖洗，強烈推薦超聲根管蕩洗。 

6. 診斷時拍X線片示很直觀的確認方法。 7. 建議不要使用EDTA根管封藥。

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