CR臨床觀察：雖然拔牙是口腔常規(guī)診療中非常重要的一個(gè)部分，但是大多數(shù)牙醫(yī)在口腔醫(yī)學(xué)院里受到很少相關(guān)的教育。許多因拔牙造成的問題本可以減少。在拔牙的過程中骨槽的損傷是常見，這些問題和微小的殘留骨塊會(huì)給拔牙區(qū)種植或美學(xué)修復(fù)帶來困難。在這篇報(bào)告中，CR的外科醫(yī)生、全科牙醫(yī)、以及評(píng)估人員會(huì)提供大量信息來幫助你減少拔牙出現(xiàn)的問題。

在過去，醫(yī)生在拔除困難時(shí)，特別是后牙，為了方便會(huì)常規(guī)性去骨，許多牙醫(yī)在拔牙上花費(fèi)過多時(shí)間，但現(xiàn)在不同了。

● 植入種植體時(shí)需要保留甚至增加骨量。

● 對(duì)固定橋的橋體部分的美學(xué)效果，有了更高的要求。

● 新的儀器和設(shè)備使得拔牙更加簡(jiǎn)便、快速以及創(chuàng)傷性更小。

● 一些院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、口腔外科或牙周?？漆t(yī)師已經(jīng)開展這些新技術(shù)的培訓(xùn)。

● 這篇報(bào)告給出的觀點(diǎn)代表了當(dāng)前的“技術(shù)的最新發(fā)展。”

拔牙前評(píng)估

● 病史

-抵抗力低下的健康狀況：高血壓，糖尿病，過去有過心肌梗衰等問題。

- 心臟問題：在一些罕見的情況下，患者焦慮且心臟衰弱，我們必須用更迅速以及有創(chuàng)的方法（皮瓣，去頰側(cè)骨板，以后再用牙槽窩移植片）來替代保守性治療。

-藥物問題：過敏史，抗凝藥物（包括阿司匹林和非類固醇藥物）等。

● 影像學(xué)檢查的要點(diǎn)

- 包括根尖：注意根尖的形狀（喇叭口、彎曲、融合、球形），有些情況需要牙根縱切。

- 找出牙根附近重要組織的影像：牙周膜（PDL）的缺口、上頜竇、血管神經(jīng)、高密度骨質(zhì)區(qū)域。根內(nèi)是否含有根管？（觀察比較難因?yàn)楦芤姿榛蚺c骨長(zhǎng)合）

● 臨床觀察

-相鄰的外生骨疣（限制骨擴(kuò)張），重度磨耗（牙周韌帶較粗壯）。

新的更有效的拔牙工具舉例

分離牙周膜以及擴(kuò)大牙槽窩的工具（附品牌）：

1. 微創(chuàng)拔牙刀（Directa Dental）：手術(shù)刀般薄、牙挺形狀的工具，可以垂直的貼著牙根切斷其周圍的牙周膜韌帶。新概念產(chǎn)品，在拔牙術(shù)中非常受青睞。

-由于存在折斷的可能性，不可以作為牙挺使用

-有兩種形狀，直的（前牙）和彎的（后牙）

-垂直適當(dāng)用力，使用“扭動(dòng)和推力”

-鍍鈦的款式相對(duì)不那么鋒利

2. 刮匙（Schumacher）或者類似的產(chǎn)品（比如Hu-Friedy的微創(chuàng)拔牙刀工具盒）：金屬盒子里面有7～8把類似拔牙刀一樣的器械，通常包括直的和彎的還有一些其它角度的。手柄雖然很輕，但是操作性能很好，而且也適用于敲入牙周膜。通常包含一個(gè)“尖頭”或者“鏟形”牙挺。

3. 可環(huán)切根周韌帶的牙周韌帶切斷器薄刀片：A）雙頭手持牙周韌帶切斷器（Premier Dental），B）直牙周韌帶切斷器（G.Hartzell）可手持，可用槌敲擊，C）Piezotome超聲骨刀（Acteon）壓電超聲裝置，D）Powertome刀片（Westport Medical）利用氣動(dòng)力(有啪嗒啪嗒輕輕敲擊的聲音)穿透牙周膜到根尖。

4. 牙周韌帶切斷器車針（Brasseler）：材質(zhì)是700或者701碳化物或者同樣薄的金剛石，最大直徑（靠近柄部）為1mm。

-盡量削磨牙根而不是牙槽骨。

- 與后排氣高速手機(jī)或者是椅旁直機(jī)（避免空氣栓塞）配合使用，因?yàn)樵谵D(zhuǎn)速高達(dá)1000rpm的情況下，無論是牙根還是牙槽骨都非常容易被切削（無菌生理鹽水沖洗是非常有必要的）。

-因?yàn)檐囜樂浅＜?xì)，使用時(shí)必須小心，否則容易折斷。

5. “根尖”鉗（Schumacher）：150鉗與151鉗相比，彎曲度下降、更薄，并且呈錐形，允許鉗子(在牙槽窩)放置的更深，這樣可以避免牙根折斷。

臨床提示

● 當(dāng)你覺得病例情況超出了自己的能力時(shí)，轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處。

● 拔牙

-首先，分離附在牙根的牙齦纖維，為鉗的穿刺騰出空間。

- 脫位：伸展和削弱牙周韌帶纖維，將另一只手的手指放在鄰牙上，以確保它們不會(huì)被拔牙的壓力撬動(dòng)。

-施以持續(xù)的壓力（每次8～10秒），動(dòng)作要穩(wěn)固和慎重。

-避免用力過大。

-輕輕的擴(kuò)張牙槽骨。

-根據(jù)需要切開分根。

-盡量在分根或處理牙根/根尖之前脫位。

● 花的時(shí)間不要太長(zhǎng)了。很多牙齒1～2分鐘就可以拔掉。就算拔比較難拔的牙齒，只要使用正確的工具和方法，15分鐘通常也是足夠了。有足夠的選擇方案使你可以有條不紊按部就班及時(shí)拔除牙齒?？蓞⒖紈ww.CliniciansReport.org的文章“Extraction Tips and Algorithm”。

● 參加一些課程，提高你的外科專業(yè)知識(shí)。

● 如果牙根是球根狀或弧形的，盡早分根。

● 使用700或701牙周韌帶切斷器車針環(huán)切牙根。

● 如果需要的話，脫位前，用Hedstrom銼（H銼）和牙線插入根管，在上頜竇內(nèi)分根。

CR結(jié)論：

對(duì)于拔除復(fù)雜牙而言，去除頰側(cè)骨板確實(shí)會(huì)很快，但是除非即刻植入骨粉，否則會(huì)破壞牙槽骨的外形（參考2010年5月的CR報(bào)告）。建議牙醫(yī)通過課程來掌握牙齒拔除的最新的儀器和技術(shù)，采用更保守和微創(chuàng)的方法而不是去骨。

病例

1. 最少顯露軟組織以方便牙挺(比如 301) 和牙鉗(150 或 53R)的放置，使用持續(xù)適當(dāng)力量的壓力。

2. 不要在遠(yuǎn)中放牙挺，以防#2牙冠脫落。

3. 五分鐘左右還沒有進(jìn)展的話, 切除#3略超出牙齦的冠部。如果可能，可以在分根之后，用小牙挺插入個(gè)別可以放入的牙根形成更快捷的入路。

4. 在不觸碰鄰牙的前提下，牙根不在上頜竇內(nèi)的情況下（需拍x線片確認(rèn)，放置根間有竇腔），可以用702車針將復(fù)雜牙齒的腭根和頰根分開。

5. 在近遠(yuǎn)中放置直挺，插入并旋轉(zhuǎn)以完成該處牙根的分離。然后頰根的分離也采用同樣的方法，把牙挺在切片上持續(xù)旋轉(zhuǎn)以使其附在切片上并造成脫位和牙齒運(yùn)動(dòng)。

6. 用鉗子旋轉(zhuǎn)腭根。

7. 使用3mm的微創(chuàng)拔牙刀在近頰根旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，然后將鉗子放置在腭根，牙根會(huì)在牙槽骨平面折斷。

8. 使用牙周膜車針（700直機(jī)），在近頰根3mm深處削磨牙根，不要在頰側(cè)用鉆，用微創(chuàng)拔牙刀即可拔除。

9. 使用牙周膜車針和微創(chuàng)拔牙刀后，遠(yuǎn)中頰根易在距根尖5mm處折裂，易碎。

10. 用牙線將25號(hào)根管Hedstrom銼固定在遠(yuǎn)中頰根根管里，防止其進(jìn)入上頜竇。

11. 遠(yuǎn)中頰根：根尖挺（無關(guān)緊要）, 小的Cryer（無關(guān)緊要）,牙周膜車針深入2mm，微創(chuàng)拔牙刀3mm，則牙根可變得松動(dòng)易拔。

12. 清創(chuàng)術(shù)，用含鉻腸線（5天拉伸強(qiáng)度）將齦乳頭近遠(yuǎn)中縫合。

13. 所有的病例都可以少量去骨。

來源： CR中國(guó)