CR臨床觀察：

和過去相比，口腔領(lǐng)域內(nèi)的輻射已經(jīng)小了很多。患者和員工面臨的健康風(fēng)險也大大降低。然而對于那些常規(guī)負(fù)責(zé)拍攝X光片的員工來說，多年的臨床工作會將輻射累加，這一點也需要慎重考慮。還有一些因素，比如操作中手握傳感器或者膠片，或者拍攝時要保持患者不動。對于那些長期在診室內(nèi)工作的員工，這些復(fù)雜情況也可能導(dǎo)致其暴露在輻射之下。本文中，CR科學(xué)家以及臨床醫(yī)師提供了相應(yīng)的臨床指導(dǎo)，告訴你如何保護(hù)自己、你的助手以及你的病人 。讓它們遠(yuǎn)離輻射帶來的危害。

最近幾年，防輻射方面有了如下幾方面的進(jìn)展：

光束準(zhǔn)直更佳（X光的散射更低）

數(shù)字傳感器產(chǎn)生的輻射量更低

醫(yī)生和助手對于放射危害的了解進(jìn)一步加深

在如下方面還能有所改善

助手：某些特定習(xí)慣要盡量避免

廠商：設(shè)計出更好的流程，促進(jìn)防護(hù)措施的完善（比如：使傳感器和固定架更加靈活，適應(yīng)性更好）

本報告包括：關(guān)于放射暴露的簡要討論、放射防護(hù)方面的目前趨勢、保護(hù)手段的詳解以及相應(yīng)的CR結(jié)論。

曝光時需要助手始終握持：你的臨床工作中是否遇到類似的情況？傳感器/膠片對準(zhǔn)程度的提高，代價是員工輻射暴露量的增加，這一問題令人焦慮。

口腔領(lǐng)域內(nèi)的輻射暴露

與先前幾代產(chǎn)品相比，口腔診室拍攝X光帶來的輻射量已經(jīng)大大減小。單次數(shù)字化口內(nèi)投照大約4微西弗、F感光度（F-speed-film ）差生7微西弗，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于D感光度（D-speed film），數(shù)值可能由于使用的設(shè)備不同而有所差異。采取這樣的措施已經(jīng)極大降低了患者總體的健康風(fēng)險

對臨床助手進(jìn)行每年一度的放射曝光量檢查，數(shù)值很低。（低于1000微西弗），比NCRP（全美輻射測量與保護(hù)委員會）發(fā)行刊物中的推薦值要低。盡管如此，依然推薦使用防護(hù)措施，盡可能降低致癌或者患其他疾病的幾率（由于曝光的長期累積所造成的風(fēng)險）。

目前輻射保護(hù)的相關(guān)趨勢

這份CR調(diào)查由的臨床醫(yī)師完成，這些醫(yī)師的正向觀點可以認(rèn)為是目前口腔放射領(lǐng)域中的總體趨勢，還包括了常規(guī)得輻射保護(hù)方法。（參與數(shù)量978，97%為臨床醫(yī)師，平均工作經(jīng)驗為30年）

口腔放射領(lǐng)域的總體特征：

使用的咬翼片類型: 81%的醫(yī)生使用口內(nèi)咬翼片，19%的醫(yī)生使用口外咬翼片或者二者都使用。

根尖片/口內(nèi)咬翼片：84%的醫(yī)生使用數(shù)字化 , 12%的醫(yī)生使用模擬, 4%的醫(yī)生二者都使用。

全景片: 76%的醫(yī)生在臨床診療中使用全景片。 使用類型: 81%的醫(yī)生使用數(shù)字化,18%的醫(yī)生使用模擬, 1%二者都使用。

錐形束: 52%的醫(yī)生自有CBCT，或者有途徑能夠使用CBCT; 剩余48%的醫(yī)生在臨床工作中不使用CBCT。

誰來拍攝牙片: 多數(shù)由助手和衛(wèi)生士來完成，也有20%的醫(yī)生自己完成。

X線片曝光技術(shù): 90%的醫(yī)生使用壁掛式 , 10%的醫(yī)生使用手持型或者二者都用。

輻射保護(hù)：

對醫(yī)師助手輻射保護(hù)方面的趨勢保持關(guān)注: 只有9%的醫(yī)生

對患者輻射保護(hù)方面的趨勢保持關(guān)注：只有7%的醫(yī)生

曝光時拿著傳感器或者膠片: 35%的醫(yī)生承認(rèn)，這樣的情況每周都會在他們門診內(nèi)發(fā)生數(shù)次。

曝光時拿著傳感器或者膠片，這一行為是否讓你擔(dān)心？88%的人回答是

是否需要輻射保護(hù)手套？  21%的人回答是；有多于50%的人不知道輻射保護(hù)手套的存在。

你是否使用輻射保護(hù)手套？只有 1%的人回答是 

根據(jù)本次調(diào)研，CR給出的觀察意見：

必要時，大多數(shù)臨床醫(yī)生都應(yīng)該使用全景片。CBCT的數(shù)量持續(xù)增加，對某幾項技術(shù)來說已經(jīng)成為了重要標(biāo)準(zhǔn)。

由于便攜性好，手持X光機(jī)的應(yīng)用正在增長 (注釋：研究顯示，相較于壁掛式X光機(jī)，使用手持X光設(shè)備并不產(chǎn)生額外的輻射危險）

某些牙醫(yī)自行拍攝牙片，承受輻射曝光。但還是建議將影像學(xué)檢查交由助手完成，可以提高效率。

曝光時拿著傳感器或者膠片。有超過三分之一的回答者（或者他們的助手）承認(rèn)這一點，而且這樣的行為一周要發(fā)生數(shù)次。這一信息提示廠家要發(fā)展出更好的X光配套產(chǎn)品，臨床的使用也會隨之增加。（詳見下方表格中列舉的“保護(hù)措施”）

* 注意：

本次調(diào)查得出的結(jié)果極有可能存在偏差，因為大多數(shù)受訪者會定期閱讀CR報告。

保護(hù)措施

在多數(shù)地區(qū)，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗蛘弑局莸姆蛇M(jìn)行?？紤]相關(guān)檢查、許可以及執(zhí)照；獲取培訓(xùn)以及相關(guān)認(rèn)證并記錄在案；對員工進(jìn)行監(jiān)控。另外，要落實下面列舉的多項防護(hù)措施。

減少對患者的輻射：

在這一方面，現(xiàn)代放射學(xué)技術(shù)有了長足的進(jìn)步。在操作正確的情況下拍攝X光片，分散到患者腹部輻射量通常微乎其微。但是，美國牙醫(yī)協(xié)會（ADA)推薦使用下列方法，使得患者更加安全也更加放心

懷孕患者：穿防護(hù)服并佩戴頸圈

兒童患者：穿防護(hù)服并佩戴頸圈

其他患者：佩戴頸圈

讓醫(yī)生助手使用監(jiān)控裝置：

由于典型的輻射曝光量已經(jīng)低于NCRP推薦的限定值，因此助手在常規(guī)的診療過程中，通常不需要在胸卡上佩戴放射量測定器，除非當(dāng)?shù)氐姆捎刑厥庖?guī)定。

然而，ADA推薦任何已經(jīng)懷孕的醫(yī)生助手，在進(jìn)行X光設(shè)備操作時使用放射量測定器。不要去考慮預(yù)計的曝光等級。

減少對醫(yī)生助手的輻射：

對于拍攝根尖片和咬翼片的情況，推薦助手在對準(zhǔn)傳感器或者將膠片用于平行投照操作時，使用定位器，還要注意相關(guān)的感染控制。

如果傳感器或者膠片必須由人工進(jìn)行手動定位，才能保證口內(nèi)投照時恰好平行。要教會患者，使其保證傳感器或者膠片靜止不動。

有時候，沒有其他辦法。必須由助手在曝光時按住傳感器或者膠片。在這種不得已的狀況下，助手要保護(hù)自身。盡量使自己的位置遠(yuǎn)離輻射束，并且使用防輻射專用手套（radiation attenuating gloves）。

注意：

在這種情況下，轉(zhuǎn)變?yōu)榭趦?nèi)投照也是一種選擇，包括：口外咬翼片、全景片或者CBCT。在檢測齲壞方面，口內(nèi)咬翼片仍雖然是最可靠的技術(shù)。

* 數(shù)據(jù)由CR科學(xué)團(tuán)隊，通過臨床測試得出，放射參數(shù)為@ 60 kVp。

† 隨著手套的成本、厚度以及輻射衰減百分比的不同，有可能得到多個數(shù)據(jù)。

保護(hù)措施

關(guān)于防輻射專用手套表格的總結(jié)

– 防輻射專用手套價格：根據(jù)品牌有所不同30美元–61美元一雙。 

– 與傳統(tǒng)的手術(shù)手套相比約為0.15美元一雙。

– 防輻射專用手套的基礎(chǔ)材料：根據(jù)品牌有所不同。乳膠成分或者聚氯丁二烯。輔助材料如氧化鉍或者鎢可能降低手上的輻射劑量。

–  防輻射專用手套的含鉛量：大多數(shù)品牌不含鉛。含鉛的品牌并不像大多數(shù)人預(yù)期的那樣，助手使用了雙重手套（over-glove）就會加大患者的風(fēng)險。

–  防輻射專用手套的反復(fù)使用：大多數(shù)品牌不支持消毒和二次使用。但是，CR在口腔領(lǐng)域內(nèi)推薦的技術(shù)是“雙重手套”（over-glove）。首先，戴上防輻射專用手套，然后選擇你需要的更大一號的手術(shù)用一次性手套。

– 防輻射專用手套的厚度，根據(jù)品牌有所不同。指套在0.23mm-0.63mm之間，常用的手術(shù)手套約為0.12mm

– 防輻射專用手套減低輻射的百分比：根據(jù)品牌有所不同,放射參數(shù)為@ 60 kVp

情況下，可以降低29%–72%。如果設(shè)定的輻射電壓出現(xiàn)增加， 手套防輻射的能力逐漸降低。

參考資料：

 U.S. Food and Drug Administration. Dental Radiography: Doses and Film Speed. https://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/RadiationSafety/NationwideEvaluationofXRayTrendsNEXT/ucm116524.htm. Accessed April 10, 2017.

American Dental Association Council on Scientific Affairs and U.S. Food and Drug Administration. Dental radiographic examinations: Recommendations for patient selection and limiting radiation exposure. 2012. Accessed April 10, 2017.

American Dental Association. http://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/x-rays. Accessed April 10, 2017.

CR結(jié)論：

盡管現(xiàn)在口腔領(lǐng)域內(nèi)的X光拍攝比過去更加安全，但仍然需要采取預(yù)防措施。臨床醫(yī)師和醫(yī)師助手都要熟悉當(dāng)?shù)睾捅局菰谳椛浔Ｗo(hù)方面的要求，做到對患者和助手的全面保護(hù)。

除了口內(nèi)常規(guī)拍攝X光，建議臨床醫(yī)師熟悉口外咬翼片、全景片、CBCT，了解在什么樣的特定情況下還可以使用這些方法。

目前來看，口內(nèi)傳感器以及定位裝置的設(shè)計還有所缺陷，在某些困難的臨床狀況下，拍攝X光片時很難準(zhǔn)確的定位傳感器（或者膠片）。廠商應(yīng)該繼續(xù)完成相關(guān)研究，克服這一挑戰(zhàn)。

如果使用了定位裝置，依然無法對準(zhǔn)傳感器(或者膠片)，可以要求患者在曝光時扶住傳感器(或者膠片)。如果患者做不到或者不愿意做，醫(yī)生助手在定位傳感器(或者膠片)時要佩戴防輻射專用手套（推薦使用雙重手套）

來源： CR中國