CR臨床觀察：口腔內(nèi)科學(xué)治療當(dāng)中最常用的化學(xué)沖洗液便是次氯酸鈉溶液。最高頻的用途是在根管治療過程中的消毒與殺菌。長期的使用早已證明了它的有效性，其正面意義無需贅言。但在根管治療的過程中，次氯酸鈉出現(xiàn)的一些負面特性也會非常棘手。比如次氯酸鈉流到了根尖周組織，則很有可能造成非常嚴重的并發(fā)癥。本報告研究并調(diào)查了這一臨床挑戰(zhàn)。發(fā)生的頻率如何、避免出現(xiàn)類似情況的方法，以及如果出現(xiàn)此類狀況時應(yīng)對的措施。

最近的很多調(diào)查令人擔(dān)心，全科牙醫(yī)根管治療的真實成功率并沒有先前顯示的那么高。其中最主要的原因是沒有完全將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹底清除。最近，有一種新概念的涌現(xiàn)了出來，對根管系統(tǒng)的滲透和消毒能力也許會有較大的提高。但在此之前，次氯酸鈉依然是清理和消毒根管的標(biāo)準沖洗液。它的常規(guī)使用依然有許多問題，絕不能掉以輕心。盡管這些情況并不經(jīng)常發(fā)生，次氯酸鈉溶液造成的事故依然是很嚴峻的挑戰(zhàn)，也會帶來非常可怕的后果。預(yù)防依然是重中之重。

本報告中，CR的臨床醫(yī)師、專科醫(yī)生和評測員將盤點這些事故，給出特定的方法來預(yù)防再次發(fā)生，并提供相對的處置方法。

根管治療中事故，次氯酸鈉造成的面部血腫。

圖片來源：Mehra P, Clancy C, Wu  J. Formation根管治療過程中的面部血腫。JADA 2000;131(1):67-71. Copyright ©2000 美國牙科協(xié)會（ADA）版權(quán)所有,未經(jīng)授權(quán)禁止使用

次氯酸鈉(NaOCl) 的主要優(yōu)點包括：成本較低、溶液能夠溶解活性和非活性組織; 高效的殺菌性能以及潤滑作用。存在的主要缺點包括：氣味和味道令人難以接受、使服裝掉色、玷污層的非有機成分難以清除、難以深入到根管系統(tǒng)的各個位置。最大的危險因素在于，次氯酸鈉對組織的細胞毒性會引發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)，造成細胞的嚴重損壞。

CR調(diào)查結(jié)果：1387人進行了回復(fù)，82%的人常規(guī)進行根管治療，74%的的人常規(guī)進行磨牙的根管治療。

你是否使用次氯酸鈉(NaOCl) 進行根管沖洗？91% 的牙醫(yī)給出肯定的答案, 9%的牙醫(yī)給出了否定答案  (牙醫(yī)數(shù)量=1140)。

所使用的其他沖洗液: 63%的牙醫(yī)使用 EDTA溶液, 23% 的牙醫(yī)使用氯己定, 12%的牙醫(yī)使用 QMix,10% 的牙醫(yī)使用過氧化氫溶液, 3%的牙醫(yī)使用MTAD, 23%的牙醫(yī)使用其他類型的沖洗液。

所使用的次氯酸鈉（NaOCl)溶液濃度：大約55%的牙醫(yī)使用濃度為5.25%的次氯酸鈉溶液,37%的牙醫(yī)濃度減半，使用2.5%的次氯酸鈉溶液, 6%的牙醫(yī)將次氯酸鈉溶液稀釋到1%, 2%或者其他的濃度。

購買次氯酸鈉（NaOCl）的渠道: 88%的牙醫(yī)從柜臺購買，11%的牙醫(yī)從口腔產(chǎn)品制造商處購買,1%從其他途徑購買。

是否經(jīng)歷過次氯酸鈉造成的事故？28%的牙醫(yī)經(jīng)歷過，72%的牙醫(yī)沒經(jīng)歷過

事故的主要表現(xiàn)：80%的比例為突發(fā)的急劇疼痛、43%的比例為不慎吞咽、26%的比例出現(xiàn)過擦傷、 21%的比例是在根管封藥時有大量的血液滲出、其他原因占11%經(jīng)歷過次氯酸鈉（NaOCl ）的醫(yī)生中，有11%表示出現(xiàn)過嚴重的并發(fā)癥。包括神經(jīng)損傷、繼發(fā)感染、黏膜和骨的壞疽以及牙關(guān)緊閉的情況。其中一位醫(yī)生報道出現(xiàn)過氣道受損。

一個癥狀要花多長時間才能解決？

 81%的病例需要幾天，15%的病例需要數(shù)周,3%的病例需要幾個月, 1%的病例需要更長時間。

原因：將次氯酸鈉推出根尖孔，達到周圍的重要組織，會導(dǎo)致嚴重的急性疼痛、腫脹、出血以及組織壞疽。造成這種結(jié)果的最主要原因是沖洗針頭楔入并卡在根管當(dāng)中，對沖洗液施加了過大的壓力。所以在根管沖洗時，一定要小心。不要將更細的沖洗針頭超過根尖封閉區(qū)。

指征和癥狀:

可以立即出現(xiàn)嚴重的組織反應(yīng)

突發(fā)非常嚴重的疼痛，而且伴有灼燒的感覺。

有大量的滲血從合面流出，還會穿插出現(xiàn)擦傷和瘀痕。

逐漸膨脹并出現(xiàn)水腫

發(fā)生的反應(yīng)與次氯酸鈉的體積完全不成比例

出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥包括牙關(guān)緊閉、神經(jīng)損傷、黏膜和骨組織的壞疽、繼發(fā)感染以及氣道損傷。

組織也會出現(xiàn)漸進性損傷，瘀癍。腫脹可以逐漸擴張，甚至?xí)霈F(xiàn)如上圖所示的恐怖景象。出現(xiàn)這種情況通常需要說明。

治療:立即采取措施并使用姑息療法，這其中包括降低腫脹、控制疼痛、預(yù)防繼發(fā)感染并保護氣道。

通過沖洗用的注射器，盡可能的吸出多余的次氯酸鈉。

立刻使用局麻藥沖洗根管，或者使用含鹽的溶液稀釋次氯酸鈉。

繼續(xù)沖洗，直到血液停止流出，流出的全部為沖洗液。

局麻情況下，立刻給予止痛藥緩解疼痛。

告知患者情況，使其安心。

患者應(yīng)該在頭24小時內(nèi)保持冷敷，減輕腫脹。然后使用熱敷促進受影響區(qū)域的血液循環(huán)。

立刻使用預(yù)防性抗生素

疼痛控制包括使用對乙酰氨基酚-含有麻醉成分，避免使用 ASA以及 NSAIDs,否則會加重出血的狀況。

使用類固醇藥物還有所爭議。

嚴密監(jiān)控氣道狀況、特別是口底的總體腫脹情況。

非常嚴重的情況:撥打急救電話或者請專家處理，使用外科的方法進行干預(yù)，才能清除以及切除壞疽的組織。

術(shù)后要頻繁的回訪并對病人進行監(jiān)控。大部分的病例可以在幾周內(nèi)解決，能夠繼續(xù)完成根管治療。

次氯酸鈉的使用貼士

次氯酸鈉的使用濃度有所爭議，范圍從0.5%到5.25%不等。最新的非處方溶液，濃度甚至高達6%。

濃度更高，溶解組織的能力也越強，同時細胞毒性也越大。低濃度則需要將沖洗液的體積升高、沖洗次數(shù)更頻繁、持續(xù)沖洗的時間也更長。

重要的組織需要更長的時間溶解，防止組織壞疽。

尋找清晰且無氣泡的沖洗液。當(dāng)次氯酸鈉（NaOCl）有效的溶解組織時，會出現(xiàn)氣泡狀，非常的模糊。

攪動次氯酸鈉也許會提高它的效率，比如可以使用Dentsply的Endo Activator會非常有效。

次氯酸鈉的保質(zhì)期受溫度影響、光照和空氣的影響。要儲存在不見光的容器內(nèi)，而且要有例行替換溶液的步驟。

使用最小號器械，一只30#銼，將次氯酸鈉帶到根尖三分之一的區(qū)域。

機械預(yù)備完成后，使用完善的沖洗技術(shù)，包括使用次氯酸鈉沖洗，然后使用17%的 EDTA （去除玷污層的所有無機成分，打開牙本質(zhì)小管）, 最后再用2%的氯己定(消毒打開的小管)。

更新的沖洗液比如Dentsply推出的QMix（可以與次氯酸鈉聯(lián)合使用），去除并同時消毒玷污層。

沖洗多長時間合適？

許多牙髓病專家認同：牙醫(yī)的沖洗時間應(yīng)該更長且更加頻繁。使得次氯酸鈉完成液體交換的時間足夠，頻率也要夠高。

預(yù)防:無論是臨床檢查還是影像學(xué)診斷，都要足夠仔細。解剖的差異性也許是造成次氯酸鈉推出根尖孔的主要原因。

使用橡皮障隔離患牙。

使用根測儀和X光片確定工作長度

次氯酸鈉（NaOCl）沖洗去除玷污層的效果非常好，但在根尖三分之一的作用主要靠沖洗針頭深入的程度。使用更小的沖洗針頭，短于工作長度2-3mm?？蛇x的最小型號，比如皓齒(Ultradent) 的 Navitip31 配有雙重側(cè)方?jīng)_洗的針頭。

在沖洗針頭上使用橡皮片，確認深入根管內(nèi)的長度。

絕不要讓針頭卡入根管內(nèi)，一定要做到，能迅速將沖洗針頭拔出。

沖洗的動作要足夠溫柔; 如果感覺到壓力過大，要立刻停止。

使用尺寸恰當(dāng)而且經(jīng)過特殊設(shè)計的針頭，能夠與根管合適。使用側(cè)方開口沖洗針頭。

保證根管內(nèi)的沖洗針頭上下提拉，避免卡住。清潔效果更好，液體也能更容易的流出。

要保證根管的冠三分之一和中三分之一預(yù)備充分，使得沖洗液可以很方便的進入根尖三分之一。

在根管治療的過程中，要調(diào)整并重新確認工作長度，尤其是彎曲根管。（根管長度在預(yù)備的過程中可能減少）。

臨床提示:對于牙醫(yī)來說，徹底的清理根管系統(tǒng)依然充滿挑戰(zhàn)。沖洗針頭需要距離根尖2-3mm（工作長度）。次氯酸鈉可以有效的沖洗根尖三分之一，使得液體得以充分交換，清理也能夠非常充分。避免次氯酸鈉造成的事故，不要將沖洗針頭卡抱在根管內(nèi)，使用超細的側(cè)方開口針頭，沖洗時還要做到上下提拉，避免卡住。

CR結(jié)論:

盡管已經(jīng)十分小心謹慎，次氯酸鈉事故造成的發(fā)病率和死亡率依舊需要各方的注意，并且需要更加重視。

次氯酸鈉推出根尖孔造成的危險，沒有特定的治療方法可以處理。最好的方法還是防范，需要對根管解剖有一個非常準確的診斷。沖洗力度要輕柔，使用側(cè)方?jīng)_洗針頭，不要將針頭卡入根管內(nèi)。與根管的貼合程度必須松散。

如果發(fā)生了類似事故，最重要的是立刻識別情況，然后沖洗根管，使用鹽溶液中和或者使用局麻藥。支持性治療包括保護氣道、控制腫脹、提供止痛片、防止繼發(fā)感染。

嚴重病例轉(zhuǎn)診，或者撥打急救電話

來源：原創(chuàng)  CR口腔產(chǎn)品臨床測評報告