[摘要]  牙種植體本身的研發(fā)設(shè)計(jì)進(jìn)展深刻的影響了臨床技術(shù)的進(jìn)步，也深刻的影響了臨床治療效果，甚至給臨床治療理念或流程帶來里程碑式的變革。當(dāng)代牙種植體的設(shè)計(jì)與臨床進(jìn)步主要表現(xiàn)為：1）種植體根方設(shè)計(jì)影響了即刻種植的初期穩(wěn)定性，即刻種植時植入超出牙槽窩上方約3~5mm的種植體部分的外形結(jié)構(gòu)決定了該種植體的初期穩(wěn)定性，其外形結(jié)構(gòu)主要體現(xiàn)在種植體根方輪廓設(shè)計(jì)、螺紋設(shè)計(jì)及自攻性方面。2）種植體的外形結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)影響了即刻修復(fù)的可能性，即刻修復(fù)的基礎(chǔ)在尚無骨結(jié)合時種植體通過其機(jī)械設(shè)計(jì)可以獲得大于35Ncm的初期穩(wěn)定性。微錐度種植體外形，密集型深螺紋，含有良好的自攻刃設(shè)計(jì)均有利于機(jī)械錨定，即初期穩(wěn)定性，這是即刻修復(fù)的物理學(xué)基礎(chǔ)與機(jī)械可能性。3）種植體頸部設(shè)計(jì)影響美學(xué)效果，為了避免拔牙窩唇頰側(cè)骨板吸收顯露種植體頸部的金屬暗影，均應(yīng)避免使用頸部膨大設(shè)計(jì)的種植體，而應(yīng)采用小直徑種植體以利于美學(xué)修復(fù)美學(xué)區(qū)域進(jìn)行種植修復(fù)，最好具有平臺轉(zhuǎn)移的設(shè)計(jì)，以獲得良好的美學(xué)效果。4）種植體與基臺的連接設(shè)計(jì)是骨內(nèi)種植體設(shè)計(jì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，功能上除了連接種植體與修復(fù)體，抗旋轉(zhuǎn)外還需要抵抗或傳導(dǎo)各個方向的咀嚼力，連接方式的穩(wěn)定性會直接影響種植體頸部骨組織的長期穩(wěn)定性，錐度連接和管套管連接方式都是有良好記錄的種植體連接方式。5）平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)影響到種植體頸部骨組織的穩(wěn)定性，國際上大量臨床研究結(jié)果及筆者所在科室應(yīng)用均認(rèn)為，具有平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的種植體有利于保存種植體頸部骨組織，無論是在單牙修復(fù)還是在多牙或無牙頜種植修復(fù)中都表現(xiàn)出良好的種植體頸部骨組織穩(wěn)定性。6）數(shù)字化技術(shù)為種植臨床技術(shù)提供了更為精確，更為高效的高科技方式。應(yīng)用數(shù)字化印模技術(shù)結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作軟件及專用設(shè)備進(jìn)行修復(fù)體的設(shè)計(jì)、制作將成為未來種植修復(fù)的發(fā)展趨勢。種植體及其配件的持續(xù)研發(fā)為臨床數(shù)字化技術(shù)提供了可能性，新一代椅旁數(shù)字化系統(tǒng)口內(nèi)掃描前無需噴粉，免除了即刻種植后傷口由噴粉致感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，解決了即刻種植術(shù)后即刻掃描的技術(shù)難題。7）種植體基臺的特殊設(shè)計(jì)以滿足臨床新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展的需求，推進(jìn)了臨床流程的顯著變革。All-on-four即刻修復(fù)技術(shù)和Weldone口內(nèi)焊接即刻修復(fù)技術(shù)的問世都是新型特殊修復(fù)基臺研發(fā)突破進(jìn)而推動了臨床新技術(shù)的創(chuàng)新。

[關(guān)鍵詞]  牙種植體；  牙種植體-基臺設(shè)計(jì)； 即刻負(fù)重； 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)

     自20世紀(jì)80年代以來，口腔種植臨床技術(shù)迅速發(fā)展成熟，在世界范圍內(nèi)，口腔種植修復(fù)已逐步替代傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)成為牙列缺損、牙列缺失的首選治療方案。幾十年來，牙種植體本身的研發(fā)設(shè)計(jì)進(jìn)展深刻的影響了臨床技術(shù)的進(jìn)步，也深刻的影響了臨床治療效果，甚至給臨床治療理念或流程帶來里程碑式的變革。然而在臨床日常工作中，臨床醫(yī)生往往非常重視如何提高臨床技術(shù)包括外科技術(shù)、修復(fù)技術(shù)、修復(fù)體加工技術(shù)，卻往往忽略了對種植體設(shè)計(jì)研發(fā)進(jìn)展的關(guān)注，忽略了種植體的選擇對臨床效果的影響，甚至可能沒有注意到口腔種植學(xué)的臨床進(jìn)步與當(dāng)代種植體的設(shè)計(jì)進(jìn)步息息相關(guān)，沒有注意到種植體的設(shè)計(jì)理念直接影響到臨床效果。從臨床應(yīng)用的角度探討種植體的不同設(shè)計(jì)對于臨床效果影響的研究更是鳳毛麟角。本文基于種植體設(shè)計(jì)進(jìn)展的研究文獻(xiàn)并結(jié)合北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科20年來3萬多枚種植體的追蹤觀察和臨床應(yīng)用體會，現(xiàn)將種植體的有關(guān)設(shè)計(jì)進(jìn)步及其相關(guān)臨床意義討論如下。

1  種植體根部外形設(shè)計(jì)與即刻種植技術(shù)初期穩(wěn)定性直接相關(guān)

     即刻種植技術(shù)是口腔種植領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[1-2]。按照經(jīng)典的理論，種植手術(shù)要在拔牙3個月后方可進(jìn)行，但因?yàn)檠啦弁患败浗M織在拔牙后發(fā)生生理性吸收，常常造成種植時骨量不足，軟組織的萎縮吸收導(dǎo)致種植修復(fù)后美學(xué)效果欠佳[3]。有研究認(rèn)為即刻種植盡管對牙槽窩的改建沒有影響[4]，但有助于種植修復(fù)的美學(xué)效果[5-6]。

     即刻種植是在上頜前牙區(qū)拔牙后的牙槽窩里立即植入種植體，并且位于天然牙根偏腭側(cè)的骨組織里[7]，此時植入超出牙槽窩上方約3~5mm的種植體部分的外形結(jié)構(gòu)就決定了該種植體的初期穩(wěn)定性，即種植體根方的外形設(shè)計(jì)決定了其初期穩(wěn)定性，種植體其余部分因位于新鮮牙槽窩內(nèi)只接觸到少量的牙槽骨，基本無助于獲取初期穩(wěn)定性（圖1）。而種植體根方外形設(shè)計(jì)主要體現(xiàn)在種植體輪廓設(shè)計(jì)、螺紋設(shè)計(jì)及自攻性方面。目前種植體輪廓設(shè)計(jì)主要可分為錐形種植體和柱形種植體?，F(xiàn)有體外實(shí)驗(yàn)證明，錐形種植體在植入時可對周圍骨組織產(chǎn)生側(cè)向壓力，種植體螺紋與骨組織更加緊貼，植入扭矩較高，有利于增加初期穩(wěn)定性[8-9]。Kan等[10]回顧了112名患者前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行的即刻種植手術(shù)，發(fā)現(xiàn)錐形種植體比柱形種植體更容易在即刻種植手術(shù)中獲得良好的初期穩(wěn)定性，并且錐形種植體的根方縮窄，更適合應(yīng)用于骨量局限的即刻種植手術(shù)中。種植體表面螺紋的設(shè)計(jì)是為了方便種植體就位，增加骨結(jié)合面積，提高初期穩(wěn)定性，產(chǎn)生有利的應(yīng)力分布從而使骨組織保持穩(wěn)定[11]。因此，種植體根方螺紋深而密集的種植體更有利于增加種植體與拔牙窩上方僅有的3~5mm的骨組織的接觸面積以獲得良好初期穩(wěn)定性。此外，種植體根尖1/3帶有切割刃設(shè)計(jì)的種植體可具有良好的自攻性[9]，可允許極差備洞的方式植入種植體，種植體在植入過程中可以逐步擠壓周圍骨質(zhì)，使種植體在骨質(zhì)條件較差情況下依然獲得良好的初期穩(wěn)定性[12]。Kan等[10]的研究表明，在即刻種植手術(shù)中，種植體與終末鉆的直徑相差0.5mm以上組的種植體初期穩(wěn)定性顯著高于直徑差小于0.5mm組。即刻種植手術(shù)中，自攻性良好的種植體可以在極差較大的備洞條件下順利植入，取得良好的初期穩(wěn)定性，且避免植入過程的過度產(chǎn)熱從而影響骨結(jié)合[9]?；诂F(xiàn)有文獻(xiàn)及筆者多年臨床體會，具有良好自攻性及密集深螺紋的錐形種植體有利于提高即刻種植的初期穩(wěn)定性，也直接關(guān)系到即刻修復(fù)能否順利進(jìn)行。北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科于1996年開展即刻種植以來，取得了令人滿意的臨床效果，患者的手術(shù)創(chuàng)傷、就診次數(shù)減少，種植體的長度及軸向理想，長期成功率類似于常規(guī)種植，患者滿意度高[13]。

2  種植體外形設(shè)計(jì)與表面處理影響即刻修復(fù)的可能性

     隨著種植體外形設(shè)計(jì)與表面處理方法的改進(jìn)及種植外科與修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)在臨床上取得了成功的應(yīng)用。即刻修復(fù)是在種植體與骨組織尚沒有形成所謂骨結(jié)合的狀態(tài)下完成的義齒修復(fù)，其關(guān)鍵因素是種植體植入后獲得良好的初期穩(wěn)定性，是一種機(jī)械穩(wěn)定性。當(dāng)即刻植入的種植體的植入最大扭矩能夠大于等于35Ncm時，一般認(rèn)為可以行即刻修復(fù)。當(dāng)種植體即刻植入后，這種初期穩(wěn)定性只來自于種植體外表面與骨組織之間的機(jī)械錨定，此時尚無成骨現(xiàn)象發(fā)生。此時即刻修復(fù)的基礎(chǔ)是種植體通過其機(jī)械設(shè)計(jì)可以獲得大于35Ncm的初期穩(wěn)定性。何種機(jī)械設(shè)計(jì)有利于良好的初期穩(wěn)定性？有研究[14]認(rèn)為種植體螺紋深度是螺紋設(shè)計(jì)的一個重要指標(biāo)，螺紋深度的增加有利于增加種植體的表面積，增加種植體與骨組織的接觸面積。螺距是種植體螺紋設(shè)計(jì)的另一項(xiàng)重要參數(shù)，是指相鄰螺紋之間的距離?，F(xiàn)有研究表明，螺距較小即螺紋密集的種植體，其與骨組織接觸的表面積大[11]，應(yīng)力分布較好[15]?，F(xiàn)一般認(rèn)為，微錐度種植體外形設(shè)計(jì)，密集型深螺紋，含有良好的自攻刃設(shè)計(jì)均有利于機(jī)械錨定，即初期穩(wěn)定性[9,11,14]，這就是即刻修復(fù)的物理學(xué)基礎(chǔ)與機(jī)械可能性（圖2）。與此同時，機(jī)體開始啟動修復(fù)機(jī)制，組織學(xué)可觀察到破骨細(xì)胞活躍，最初與種植體表面接觸的骨組織開始吸收，種植體的機(jī)械穩(wěn)定性不斷下降，同時，成骨細(xì)胞開始形成新骨，種植體表面與周圍骨組織開始形成骨結(jié)合，生物穩(wěn)定性逐漸提高[16]，彌補(bǔ)了種植體機(jī)械穩(wěn)定性的逐步降低，最終以生物穩(wěn)定性取代了機(jī)械穩(wěn)定性，完成了種植修復(fù)的生物學(xué)過程。因此，如何提高種植體的骨結(jié)合速率也成為了影響即刻修復(fù)成功的關(guān)鍵問題之一。研究[17]表明，骨組織的反應(yīng)和種植體表面特性關(guān)系密切。自20世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)外大量研究[18-19]對種植體的表面特性進(jìn)行改進(jìn)，以利于吸引成骨細(xì)胞趨化、促進(jìn)骨組織形成，以獲得更快的骨結(jié)合速率及更好的長期臨床效果。

      20世紀(jì)90年代以前，種植體表面大多采用機(jī)械切削形成的光滑表面，粗糙度Ra<0.8μm，其代表為經(jīng)典的Br?nemark系統(tǒng)。然而，光滑表面的種植體骨結(jié)合的速率較慢，需要較長的愈合期才能獲得良好的骨結(jié)合。而后的研究[20]發(fā)現(xiàn)，提高種植體的粗糙度可增加種植體與骨組織的接觸面積從而提高骨結(jié)合速率。為了提高種植體的表面粗糙度，出現(xiàn)了羥磷灰石（hydroxyapatite，HA）噴凃表面和鈦漿噴涂表面（titaniumplasma spray，TPS），噴涂表面的粗糙度Ra>2μm，屬于高粗糙度表面。與光滑表面相比，噴涂表面處理的種植體骨結(jié)合速率提高[21]，但由于噴涂工藝本身存在的局限性，噴涂層和基體的界面結(jié)合不牢固，易發(fā)生界面分離[22-23]。此外，高粗糙度表面容易造成菌斑堆積，導(dǎo)致種植體周圍牙槽骨的吸收及種植體周圍炎的發(fā)生[24]。噴涂表面的種植體在臨床大量使用20余年后，也漸漸被其他表面處理的種植體取代。

      20世紀(jì)90年代中期以后的大量研究[17]證明，與高粗糙度表面相比，中等粗糙度（1μm<Ra<2 μm）的種植體表面具有更好的骨引導(dǎo)作用。目前國際上多家主流種植體廠家所使用的酸蝕噴砂（sand-blastedand acid-etched，SLA）表面就是一種中等粗糙度表面。SLA表面可使種植體骨結(jié)合速率提高，使愈合時間從3個月縮短到6周[25]，長期穩(wěn)定性及臨床效果均佳，是目前常用的種植體表面主流處理技術(shù)之一。

      此外，當(dāng)代種植系統(tǒng)的表面處理還有許多改良技術(shù)。Straumman推出的SLActive親水性種植體，在氮?dú)獗Ｗo(hù)下使傳統(tǒng)的SLA表面種植體獲得更好的親水性；NobelBiocare的TiUnit陽極氧化技術(shù)，將傳統(tǒng)的機(jī)械表面陽極化使其形成有骨引導(dǎo)作用的特殊種植體表面形態(tài)；此外還有納米化種植體表面及種植體表面生物活性分子修飾等。種植體外形結(jié)構(gòu)和表面處理對即刻種植即刻修復(fù)的意義重大，影響該項(xiàng)技術(shù)的臨床進(jìn)步與效果。北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科自2008年4月—2011年12月共計(jì)344枚種植體行“All-on-four”即刻種植即刻修復(fù)，平均33.7個月的隨訪期內(nèi)種植體存留率96.2%，近期效果滿意[26]（圖3）。

3  種植體頸部設(shè)計(jì)影響美學(xué)效果

     如何提高上頜前牙區(qū)種植修復(fù)的美學(xué)效果一直是種植領(lǐng)域的難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題。種植體正確的三維空間位置是獲得良好美學(xué)效果的關(guān)鍵，為保證種植修復(fù)后齦乳頭和唇頰側(cè)軟組織形態(tài)的美學(xué)效果，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，種植體平臺應(yīng)低于唇側(cè)牙槽嵴頂2~4mm，種植體距離天然牙至少1.5mm[27-28]，種植體植入位置偏腭側(cè)，唇頰側(cè)骨板厚度至少大于1mm[29]。由于上頜前牙區(qū)解剖條件限制及生理性骨吸收的影響，患者就診時常常伴有缺牙部位骨量的不足，且近遠(yuǎn)中寬度局限。因此，如果植入頸部膨大設(shè)計(jì)的種植體，則難以保證種植體的唇頰側(cè)骨板厚度以及與鄰牙的近遠(yuǎn)中距離，且膨大的頸部設(shè)計(jì)使得種植體難以植入到牙槽嵴頂下2mm的位置，種植體上方軟組織空間不足，容易導(dǎo)致骨組織吸收，出現(xiàn)唇側(cè)齦緣退縮、齦乳頭萎縮等美學(xué)并發(fā)癥。Chen等[30]認(rèn)為種植體頸部膨大的結(jié)構(gòu)增加美學(xué)區(qū)牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)（圖4）。

     對于前牙區(qū)域即刻種植的美學(xué)效果，目前國際上尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。部分學(xué)者認(rèn)為前牙區(qū)即刻種植軟組織退縮風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是唇側(cè)齦緣位置退縮明顯[31]。但是更多的研究[5-6]表明，即刻種植在適應(yīng)證選擇合適的情況下，能夠取得較好甚至優(yōu)于延期種植的美學(xué)效果。有研究認(rèn)為，種植體的頸部設(shè)計(jì)影響即刻種植的美學(xué)效果。Chen等[32]進(jìn)行的臨床研究中，33%的上頜前牙區(qū)即刻種植患者出現(xiàn)了1~3mm的牙齦退縮，美學(xué)效果欠佳，他認(rèn)為這與其所用的Straumann種植體膨大的頸部設(shè)計(jì)有關(guān)。既往研究[33]中也不乏相似報(bào)道。因此，在前牙美學(xué)區(qū)域，無論是即刻種植還是延期種植，為了避免拔牙窩唇頰側(cè)骨板吸收顯露種植體頸部的金屬暗影，均應(yīng)避免使用頸部膨大設(shè)計(jì)的種植體，而應(yīng)采用小直徑種植體以利于美學(xué)修復(fù)（圖5）。近年來，國內(nèi)外可見大量在美學(xué)區(qū)應(yīng)用平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)種植體的臨床研究報(bào)道。Canullo等[34]進(jìn)行了長達(dá)10年的雙盲隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，使用平臺轉(zhuǎn)移種植體及非平臺轉(zhuǎn)移種植體進(jìn)行即刻種植即刻修復(fù)，結(jié)果顯示平臺轉(zhuǎn)移組的邊緣骨吸收量少于非平臺轉(zhuǎn)移組，且平臺轉(zhuǎn)移組的齦乳頭和齦緣高度均高于非平臺轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的種植體可有效保存種植體頸部骨組織，有利于種植體的長期美學(xué)效果[35-36]（圖6）。

     綜上所述，對美學(xué)區(qū)域進(jìn)行種植修復(fù)，應(yīng)避免選用頸部膨大的種植體，而應(yīng)選用小直徑種植體，最好具有平臺轉(zhuǎn)移的設(shè)計(jì)，以獲得良好的美學(xué)效果。

4  種植體的連接方式影響種植體頸部骨組織的長期穩(wěn)定性

     種植體與基臺的連接設(shè)計(jì)是骨內(nèi)種植體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，除了連接種植體與修復(fù)體，抗旋轉(zhuǎn)外還需要抵抗或傳導(dǎo)各個方向的咀嚼力。理想的種植體與種植體基臺的連接方式應(yīng)具有良好的機(jī)械穩(wěn)定性和生物學(xué)穩(wěn)定性，不僅可以減少基臺螺絲松動、基臺折斷等機(jī)械并發(fā)癥，更有助于種植體周圍軟硬組織的穩(wěn)定，減少種植體周圍病的發(fā)生。種植體的上部結(jié)構(gòu)在咀嚼力的長期作用下會產(chǎn)生微動，使得種植體與基臺之間產(chǎn)生微間隙。現(xiàn)有的研究[37]證明，種植體-基臺之間的微滲漏會增加軟組織炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加種植體的邊緣骨吸收量及種植體周圍炎的發(fā)生率。因此，種植體與基臺的連接方式可能直接影響到種植體頸部骨組織的穩(wěn)定性甚至抗感染能力。種植體的連接方式可分為外連接型與內(nèi)連接型（圖7）。經(jīng)典的Br?nemark種植系統(tǒng)為外六方連接。然而外六方連接的基臺高度有限，在受到側(cè)向力時基臺容易產(chǎn)生微動，導(dǎo)致基臺螺絲的松動或折斷[38]。內(nèi)連接方式因其良好的機(jī)械性能、抗旋轉(zhuǎn)性能，是當(dāng)代種植系統(tǒng)應(yīng)用較多的設(shè)計(jì)。內(nèi)連接方式根據(jù)基臺與種植體連接部分的結(jié)構(gòu)不同又可分為管套管連接、錐度連接等方式（圖8）。

       管套管連接的種植系統(tǒng)，其基臺底部呈管狀深入種植體內(nèi)部，種植體頸部具有抗旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)，具有良好的機(jī)械穩(wěn)定性，Camlog、NobelReplace Select等種植系統(tǒng)采用這種連接方式。Steinebrunner等[39]對6種種植體（連接方式包括管套管連接、內(nèi)六方連接及外六方連接）在動態(tài)負(fù)荷下基臺螺絲松動及種植體-基臺折斷強(qiáng)度進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)管套管組沒有出現(xiàn)基臺螺絲松動的情況，折斷強(qiáng)度顯著高于內(nèi)六方及外六方組。他認(rèn)為這與管套管連接種植體-基臺連接部分較長有關(guān)。另一項(xiàng)有關(guān)連接方式對細(xì)菌微滲漏影響的體外研究[40]，選取了5種種植體（連接方式包括管套管連接、內(nèi)六方連接及外六方連接）分別檢測其在動態(tài)負(fù)荷條件下細(xì)菌微滲漏的情況，結(jié)果顯示Camlog為代表的管套管連接方式組的細(xì)菌微滲漏最少。管套管連接方式機(jī)械強(qiáng)度高，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)且穩(wěn)定，細(xì)菌微滲漏少。臨床試驗(yàn)證明具有管套管連接方式的種植體機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率低，種植體周圍頸部骨組織穩(wěn)定，長期臨床效果好[41]。

       錐度連接是在1993年由Straumman種植系統(tǒng)首先提出[42]，目前，各主流的種植體廠商均推出了錐度連接設(shè)計(jì)的種植體?，F(xiàn)有體外研究證明，錐度連接與其他連接方式相比，種植體-基臺之間的微間隙小，細(xì)菌滲透量少，生物封閉性佳[43-44]，盡可能減少了細(xì)菌的定植[45]。動物試驗(yàn)[46]和臨床研究[47]均已證明，錐度連接可以減少種植體的邊緣骨吸收。在應(yīng)力傳導(dǎo)方面，三維有限元研究[48]顯示，錐度連接可以將水平應(yīng)力部分轉(zhuǎn)化為軸向應(yīng)力，減少了種植體頸部骨組織的應(yīng)力負(fù)荷，也有助于減少邊緣骨吸收。在機(jī)械性能方面，錐度連接具有較強(qiáng)的機(jī)械穩(wěn)定性，降低基臺的微動，從而避免了螺絲、基臺的松動等[49]，其應(yīng)力分布、抗疲勞強(qiáng)度、最大載荷強(qiáng)度優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)外連接方式，且錐度連接的基臺螺絲應(yīng)力小，可以避免基臺螺絲的過度負(fù)荷[50]。然而，單純的錐度連接不能提供足夠的抗旋轉(zhuǎn)力量，需配合抗旋轉(zhuǎn)裝置[51]。錐度連接方式如要獲得良好的生物封閉性能及機(jī)械性能，種植體及基臺的機(jī)械加工技術(shù)及精度需要達(dá)到較高水平[52]。

5  平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)影響到種植體頸部骨組織的穩(wěn)定性

       平臺轉(zhuǎn)移的概念在2006年由Lazzara首次提出[53]，即兩段式種植體采用直徑小于種植體平臺的基臺，修復(fù)基臺邊緣止于種植體頂部平臺邊緣內(nèi)而不是與其邊緣對齊（圖7左圖）。通常情況下，在種植修復(fù)完成后，牙槽嵴頂會發(fā)生改建吸收[54]，在修復(fù)完成1年后平均吸收至種植體平臺下1.5~2mm，而大量臨床研究[36,55]證明，具有平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的種植體有利于保存種植體頸部骨組織，無論是在單牙修復(fù)還是在多牙或無牙頜種植修復(fù)中都表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性。Strietzel等[36]系統(tǒng)回顧了22篇對比平臺轉(zhuǎn)移與非平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)種植體邊緣骨吸收量的臨床研究，結(jié)果顯示平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的種植體周圍骨吸收量顯著小于非平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的種植體。此外，現(xiàn)有研究[56]證明，種植體平臺直徑與基臺直徑的差別越大，平臺轉(zhuǎn)移減少頸部骨吸收的效果越明顯。

       對于應(yīng)用平臺轉(zhuǎn)移減少種植體邊緣骨吸收的原因，目前尚無定論，可能的生物學(xué)因素有生物學(xué)寬度水平轉(zhuǎn)移，使種植體-基臺界面向種植體長軸方向移動，減少了此處聚集的細(xì)菌對邊緣骨的影響[56]。也有學(xué)者[57]認(rèn)為，采用平臺轉(zhuǎn)移修復(fù)后，在種植體平臺建立緊密的軟組織封閉，阻擋細(xì)菌入侵而導(dǎo)致頸部骨吸收。也有學(xué)者應(yīng)用有限元分析力學(xué)因素，平臺轉(zhuǎn)移可改變頸部的應(yīng)力分布，使應(yīng)力更集中在種植體中心[58]，減少了種植體周圍骨組織的應(yīng)力[59]。目前，許多種植體廠商均推出具有平臺轉(zhuǎn)移的種植體，如Ankylos、NobelActive、Astra等。具有平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的種植體尤其適用于前牙區(qū)，種植體頸部骨組織的穩(wěn)定保證了前牙種植修復(fù)后長期的美學(xué)效果。北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科自2000年來植入5000余枚平臺轉(zhuǎn)移方式連接的種植體，臨床觀察報(bào)告種植體頸部骨組織及前牙區(qū)美學(xué)效果穩(wěn)定[60-62]（圖9）。

6  種植體的持續(xù)研發(fā)為臨床數(shù)字化技術(shù)提供可能性

       隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作（computer-aideddesign/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)已逐步被引入口腔種植領(lǐng)域。近幾年來，口內(nèi)數(shù)字掃描印模技術(shù)也取得突破性進(jìn)展，使用更加方便，精確度不斷提高[63]。以口內(nèi)掃描+可視化虛擬設(shè)計(jì)的數(shù)字化修復(fù)過程已經(jīng)可以在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)對傳統(tǒng)天然牙修復(fù)方式的簡化，整個工作流程不需實(shí)體模型，可實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化加工[64]。而對于數(shù)字化種植即刻修復(fù)技術(shù)已有的文獻(xiàn)多見于臨床制取傳統(tǒng)印模后在技工室進(jìn)行模型掃描，通過專用軟件設(shè)計(jì)再通過專用設(shè)備直接數(shù)字化技術(shù)加工制作修復(fù)體，取得了滿意的臨床效果，也有報(bào)道采用“變通”的辦法，將口內(nèi)掃描技術(shù)用于種植修復(fù)體制作的報(bào)告，即口內(nèi)掃描已加工就位的種植體修復(fù)基臺，然后將數(shù)據(jù)發(fā)往技工室[65]進(jìn)行修復(fù)體設(shè)計(jì)制作[66]。這兩種辦法均無法實(shí)現(xiàn)真正的椅旁數(shù)字化加工的理想流程。椅旁數(shù)字化即刻種植修復(fù)使用口內(nèi)掃描技術(shù)的挑戰(zhàn)在于，種植即刻修復(fù)是在種植手術(shù)后即刻獲取印模，術(shù)后種植區(qū)域傷口呈開放狀態(tài)且有滲血，同時前牙區(qū)種植體肩臺需低于牙齦下4~5mm，導(dǎo)致無法使用經(jīng)典的口內(nèi)天然牙修復(fù)的掃描方法獲取種植體的精確位置。為此CEREC椅旁數(shù)字化系統(tǒng)的解決方案是為種植體穿經(jīng)牙齦部分設(shè)計(jì)專用的掃描連接桿Scanpost[67]以及位于其上方的掃描體Scanbody，通過掃描Scanbody的信息，與系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)據(jù)庫的掃描體Scanbody三維形態(tài)進(jìn)行配準(zhǔn)，進(jìn)而換算獲取種植體在頜骨內(nèi)的三維位置信息。用CERECSW 4.4.2椅旁數(shù)字化設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行臨時修復(fù)體的設(shè)計(jì)，包括修整口內(nèi)掃描模型，獲得種植體位置信息，標(biāo)記修復(fù)體穿齦部分齦緣位置，自動生成牙冠后，使用軟件內(nèi)置工具精調(diào)修復(fù)體位置，對牙冠外形和穿齦外形進(jìn)行手工精細(xì)成形并進(jìn)行平滑處理。然后將設(shè)計(jì)完成的修復(fù)體信息發(fā)送到CERECMC XL切削儀上使用e.maxCAD帶孔瓷塊切削修復(fù)體，完成數(shù)字化加工。同時在技工室對選定的預(yù)成TiBase進(jìn)行噴砂，清潔，涂布金屬處理劑處理，將切削完成的修復(fù)體在技工室內(nèi)進(jìn)行燒結(jié)，使用專用粘接劑（Multilink，義獲嘉偉瓦登特公司，列士敦士登）粘接于已經(jīng)處理的配套的預(yù)成TiBase上，再經(jīng)過清理粘接劑，拋光步驟，完成螺絲固位的臨時冠制作。

       新一代椅旁數(shù)字化系統(tǒng)（CERECAC OmniCam）口內(nèi)掃描前無需噴粉，免除了即刻種植后傷口由噴粉致感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，解決了即刻種植術(shù)后即刻掃描的技術(shù)難題。應(yīng)用數(shù)字化印模技術(shù)結(jié)合CAD/CAM軟件及專用設(shè)備進(jìn)行修復(fù)體的設(shè)計(jì)、制作將成為未來種植修復(fù)的發(fā)展趨勢。數(shù)字化技術(shù)為種植臨床技術(shù)提供了更為精確、高效的高科技方式，但每個種植體系統(tǒng)可能需要研發(fā)相應(yīng)的新設(shè)計(jì)，專用軟件與專用零配件方能夠完成數(shù)字化臨床技術(shù)的應(yīng)用，目前多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)仍處于積極研發(fā)與臨床試驗(yàn)階段。

7  種植體基臺的特殊設(shè)計(jì)導(dǎo)致臨床治療流程的變革

       目前，各個主流種植體廠家均推出了形式多樣的種植體上部基臺，包括前牙美學(xué)基臺、角度基臺、臨時基臺等，以滿足不同的臨床需求。然而，隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，許多新技術(shù)、新理念的出現(xiàn)使得臨床醫(yī)生對于種植體基臺的設(shè)計(jì)提出了新的需求。

        Degidi等[68]于2011年提出了“Oneabutment at one time”的觀點(diǎn)，即在種植手術(shù)當(dāng)天安放永久基臺和臨時冠，進(jìn)行永久修復(fù)時取基臺水平印模，更換臨時冠而不更換基臺，認(rèn)為這樣可以減少頻繁更換基臺對軟硬組織造成的刺激。臨床試驗(yàn)證明，種植手術(shù)同時安放永久基臺可以顯著減少即刻修復(fù)種植體周圍水平骨改建。Hartlev等[69]對68例前牙即刻種植并一次安放永久基臺進(jìn)行即刻修復(fù)的患者進(jìn)行了11~89個月的隨訪，種植體成功率為98%，永久修復(fù)體成功率為100%，邊緣骨量相比手術(shù)時增加了0.5mm。“Oneabutment at one time”理念的出現(xiàn)，提示種植體廠家可以設(shè)計(jì)并提供適用于即刻修復(fù)的永久全瓷基臺，以滿足美學(xué)修復(fù)的需求。

        2003年Maló等[70]報(bào)告了“All-on-four”無牙頜即刻種植即刻固定修復(fù)技術(shù)，于頜骨前部垂直植入2枚種植體，遠(yuǎn)中傾斜植入2枚種植體，可避開上、下頜骨后部的重要結(jié)構(gòu)如上頜竇、下齒槽神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)即刻固定修復(fù)。有報(bào)道[26]認(rèn)為All-on-four即刻種植修復(fù)技術(shù)具有種植體數(shù)目優(yōu)化，位置合理，即刻固定修復(fù)，懸臂梁短，避免了植骨及相應(yīng)并發(fā)癥，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，且種植體存留率、邊緣骨吸收與傳統(tǒng)種植修復(fù)無明顯差異，現(xiàn)已在國內(nèi)外取得較為廣泛的應(yīng)用。然而，目前可應(yīng)用該技術(shù)的種植系統(tǒng)主要集中在NobelSpeedyTMGroovy和NobelActiveTM系統(tǒng)[71]，主要原因是必須研發(fā)可配套適用于遠(yuǎn)中傾斜種植體的大角度基臺及可用于無牙頜即刻固定修復(fù)的上部結(jié)構(gòu)，這也可能成為今后各種植體生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行基臺設(shè)計(jì)的方向之一。北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科自2008年開始對無牙頜患者和重度牙周病患者行All-on-four即刻種植即刻修復(fù)，取得了理想的臨床效果[26,72-73]。Degidi等[74]于2006年報(bào)道的WELDONE技術(shù)則是在種植體植入后利用特殊的脈沖點(diǎn)焊技術(shù)（約1360 ℃高溫）在口內(nèi)將已直接聯(lián)接在種植體上的上部基臺與圓形鈦條直接焊接在一起，此時焊接固定成整體的種植體上部基臺及鈦條支架除了成為修復(fù)體的金屬支架外還自然記錄了種植體的精確位置，避免了印模、石膏模型、計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)等傳統(tǒng)流程中的材料、技術(shù)及系統(tǒng)誤差，用專用方法完成即刻修復(fù)，取得了滿意的臨床效果[75]。

       綜上所述，本文基于已有的研究文獻(xiàn)結(jié)合臨床工作從上述7個方面對種植體的研究設(shè)計(jì)包括種植體根部設(shè)計(jì)、外形結(jié)構(gòu)及表面處理、種植體頸部外形設(shè)計(jì)、連接方式、平臺轉(zhuǎn)移、數(shù)字化配件、基臺特殊設(shè)計(jì)對臨床效果的影響進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)如下：1）具有良好自攻性及密集深螺紋的錐形種植體設(shè)計(jì)有利于即刻種植獲得良好的初期穩(wěn)定性，也有利于即刻修復(fù)。2）種植體的外形結(jié)構(gòu)與表面處理影響即刻修復(fù)的可能性與骨結(jié)合速率，微錐度外形，密集深螺紋，酸蝕噴砂技術(shù)被認(rèn)為是目前有利于即刻修復(fù)的外形設(shè)計(jì)與表面處理方法。3）種植體的頸部設(shè)計(jì)影響美學(xué)效果，美學(xué)區(qū)種植應(yīng)避免選用頸部膨大的種植體，而應(yīng)選用小直徑種植體，最好有平臺轉(zhuǎn)移的設(shè)計(jì)。4）種植體的連接方式影響種植體的長期穩(wěn)定性，管套管連接、錐度連接種植體的長期臨床效果有良好的應(yīng)用記錄。5）平臺轉(zhuǎn)移連接方式被認(rèn)為有利于種植體頸部骨組織的長期穩(wěn)定性。6）數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于種植領(lǐng)域成為趨勢，除了專用軟件開發(fā)外，種植體、基臺及相關(guān)專用配件的設(shè)計(jì)研發(fā)方能滿足臨床數(shù)字化技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用需求。7）種植體專用上部結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新研發(fā)會導(dǎo)致臨床技術(shù)或流程的變革。

    致謝：賈勝男醫(yī)師為本文準(zhǔn)備了大量資料并查閱和核準(zhǔn)了全部文獻(xiàn)，任抒欣醫(yī)師為本文繪制了模式圖，特此致謝。

來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2017年2月第35卷第1期