講者：王小競

第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院兒童口腔科

乳牙齲特點

乳牙齲損多發(fā)且多為廣泛齲及晚期齲，臨床上一般采用玻璃離子或光固化樹脂充填。但乳牙體積小、牙冠短、牙體硬組織薄，給充填治療帶來一定困難。

乳牙充填難點

乳牙充填治療常不能恢復乳牙解剖外形及高度，無法建立正常的咬合及鄰接關(guān)系，因此不利于兒童頜面部生長發(fā)育，同時使乳牙發(fā)揮誘導正常恒牙列形成的功能受阻。另外，乳牙充填還存在易出現(xiàn)繼發(fā)齲壞、充填物易脫落等問題。

臨床上應(yīng)如何避免上述問題的發(fā)生？越來越多的兒童口腔醫(yī)師選擇預成冠修復，包括乳前牙透明樹脂冠、乳磨牙金屬預成冠以及全瓷預成冠（預成冠美學修復）等。

定義

乳前牙透明樹脂冠（圖1）是一種外殼透明、與牙齒形態(tài)相近的預成冠。內(nèi)部中空以容納樹脂，修復后須去除冠套，因此并非嚴格意義上的預成冠修復技術(shù)。

圖1  乳前牙透明樹脂冠

適應(yīng)證

乳前牙透明樹脂冠修復的適應(yīng)證包括：① 乳前牙Ⅳ類洞；② 乳前牙多面洞；③ 牙體大面積缺損，無法制備固位形的乳前牙殘冠；④ 牙髓治療后的乳前牙；⑤ 外傷后的乳前牙。

操作步驟

乳前牙透明樹脂冠修復包括以下幾個操作步驟：

1、牙體預備：均勻切削1 mm間隙，鄰面及頰舌面頸1/3保持2~5°切向聚合度（圖2）。

2、選擇透明樹脂冠：應(yīng)根據(jù)牙位及待修復牙齒大小選擇合適的透明冠，可參照對側(cè)同名牙。

3、預成冠修整：預成冠邊緣應(yīng)平齊頸緣或近齦緣，此步驟如能在直視下完成則較為理想，但臨床上很難做到，這也是兒童口腔醫(yī)師進行透明樹脂冠修復面臨的難點之一。

4、對冠進行修剪，磨光頸緣、試戴合適，打孔，注入樹脂，冠就位后去除多余溢出樹脂。

5、粘固：固化樹脂、去除冠套，修理完成（透明冠質(zhì)薄，用探針即可去除）。

6、調(diào)整咬合并拋光。

圖2  乳前牙透明樹脂冠修復示意圖

優(yōu)缺點

乳前牙透明樹脂冠美觀逼真，能較好地恢復解剖形態(tài)及鄰接關(guān)系；可縮短固化時間及整個治療時間；同時，還可對乳前牙進行修復塑性（圖3）。其缺點在于技術(shù)敏感性較高、承受的咬合力相對較低，其可能對牙齦產(chǎn)生刺激等。

圖3  乳前牙透明樹脂冠修復前后

注意事項

乳前牙透明樹脂冠修復時要注意以下兩點。

①牙體組織缺損情況：如果乳前牙牙體組織缺損少，可對牙體組織進行適當預備后，直接透明樹脂冠修復，注意冠內(nèi)樹脂不要超過2/3；如果牙體組織缺損較多（如殘冠、殘根等），應(yīng)進行乳牙樁核+透明樹脂冠修復，樹脂要充滿整個預成冠。

② 咬合關(guān)系：如患兒就診前咬合關(guān)系正常，冠修復后應(yīng)注意維持；如患兒就診前為對刃咬合，則可適度打開咬合；如為輕度反牙合，可適當恢復成正常牙合；如為嚴重反牙合，則應(yīng)在恢復原咬合關(guān)系后進行反牙合的早期矯治。評價透明冠修復所需樹脂量是否充足的標準是：透明冠完全就位后，冠頰舌側(cè)邊緣及溢出孔有樹脂溢出。

適應(yīng)證

乳磨牙金屬預成冠修復的適應(yīng)證有：① 乳牙、年輕恒牙鄰面齲；② 釉質(zhì)發(fā)育不全，無法樹脂修復；③ 遺傳性牙齒發(fā)育異常；④ 牙髓治療后的患牙；⑤ 冠折牙；⑥ 作為間隙保持器固位體基牙的乳牙。

應(yīng)用情況

目前金屬預成冠的臨床應(yīng)用受到一定限制，如患兒配合不佳，有誤吞危險；家長對乳牙重要性認識不足；醫(yī)生缺乏正確操作的指導，操作時間長及修復后易出現(xiàn)牙齦炎癥、咬合高或松動等問題。

操作步驟

①牙體預備：牙合面預備1~1.5 mm，近遠中均勻預備1.0 mm，頰舌側(cè)去除明顯倒凹；② 預成冠選擇：主要根據(jù)牙位及待修復患牙大小進行選擇；③ 預成冠修整：頸緣以達齦下0.5~1.0 mm為佳（圖4）；④ 磨光頸緣、試戴合適；⑤ 粘固：使用玻璃離子水門汀進行粘固。

圖4  金屬預成冠邊緣的位置

優(yōu)缺點

乳磨牙金屬預成冠價格適中，易成型、操作簡便，抗壓強度高、耐磨性及邊緣密合性好，有利于恢復咬合及鄰接關(guān)系，同時還可減少繼發(fā)齲的發(fā)生，維持充填體完整性。

其缺點在于頸部邊緣過長時，易刺激牙齦組織導致牙齦炎癥；預成冠較薄，易磨損；當剩余牙體組織不足時，預成冠易脫落；金屬顏色同牙齒顏色相異，影響美觀。

注意事項

乳磨牙金屬預成冠修復應(yīng)注意以下幾點：

1、適應(yīng)證的選擇：乳磨牙金屬預成冠的適應(yīng)證包括鄰面齲壞、咬合面齲損累及邊緣嵴的患牙等。

局麻的應(yīng)用：金屬預成冠的牙體預備約為齦下1 mm，牙齦不適明顯，需在局部麻醉下進行。局麻術(shù)前注意了解患兒是否有藥物過敏史、是否空腹、是否心理緊張，局麻術(shù)后應(yīng)告知患兒注意事項，同時應(yīng)避免患兒咬嘴唇，以免黏膜及口唇軟組織破潰。

2、術(shù)前拍攝X線片，了解乳牙牙根炎癥情況，注意患牙是否發(fā)生根分叉病變。

3、牙體預備：牙體預備時不可傷及鄰牙，頰舌面預備量少，可沿頰、舌面的牙合1/3預備，注意不要完全磨除頸部膨隆，以免影響固位。另外，上頜第一乳磨牙頰舌徑大于近遠中徑，頰舌側(cè)牙體組織可適當增加預備量。

4、金屬預成冠的選擇：從中號開始選取、試戴預成冠，可采用不同品牌進行試戴。

5、冠邊緣的位置：冠邊緣位于齦下0.5~1 mm，齦緣輕度發(fā)白。

6、金屬預成冠的咬合調(diào)整：咬合輕微抬高1 mm以內(nèi)是可以接受的，注意使雙側(cè)牙齒均能咬合，如果預成冠不能完全就位，一定不要粘固。

7、對于根尖炎伴瘺管的患牙，可以采用一次性根管治療+直接冠修復+膿腫切開或一次性根管治療+充填修復觀察+預約冠修復治療。

文獻回顧

凱西歐（Checcio） 等通過實驗表明，患兒牙齦最初炎癥由預成冠使用引起，但可隨組織調(diào)節(jié)作用而改善，邊緣外形適宜的金屬預成冠可促進口腔衛(wèi)生維持、保持牙齦健康，減少菌斑聚集。

舒勒（I.M. Schuler）等對乳磨牙大面積齲損全麻下治療后的臨床療效進行隨訪研究，主要評估邊緣適應(yīng)性、邊緣延伸情況、鄰接關(guān)系及菌斑和牙齦出血情況等，發(fā)現(xiàn)不銹鋼預成冠修復總成功率高達97.2%，其中46.4%的修復體周圍沒有菌斑聚集，牙齦炎癥隨著齲失補指數(shù)和菌斑聚集而變得嚴重。

全瓷預成冠由陶瓷材料制成，不含金屬內(nèi)冠。其美學性能最佳，機械性能同金屬冠類似，顏色美觀，脫落率低，前后牙均適用。目前國內(nèi)尚無批號，使用較少。

有學者對其抗壓強度進行體外試驗，發(fā)現(xiàn)同天然牙相比，樹脂充填后抗壓強度減弱，預成冠修復后抗壓強度明顯增強；乳前牙全瓷冠預成冠抗壓強度最高，貼面預成冠次之，乳磨牙金屬預成冠抗壓強度最高，全瓷預成冠次之。

乳牙齲病治療可以采用樹脂充填、透明樹脂冠修復、金屬預成冠修復以及預成冠美學修復等方式進行。各種修復方式的特點對比如表所示，醫(yī)師可以根據(jù)臨床具體情況進行選擇。

表  兒童齲病治療方式對比