DME: 齦壁提升術(shù)

局部的齦下邊緣會使間接粘接修復(fù)的應(yīng)用更復(fù)雜（隔濕、取印、delivery傳遞？）并且會影響預(yù)后及與牙周組織的關(guān)系。這篇文章提出了一個技術(shù)即：通過采用即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）和采用一個直接粘接的復(fù)合樹脂基底將齦下邊緣提升到齦上。相比較外科冠延長術(shù)來說，齦壁提升術(shù)是一個有效且非創(chuàng)傷性的選擇。這個技術(shù)也同樣對大塊的直接復(fù)合樹脂修復(fù)有幫助。本文描述了齦壁提升術(shù)的基礎(chǔ)原理。

在替換大塊的二類洞修復(fù)體時可能會遇到齦下的鄰面邊緣。對于大面積缺損的牙齒來說，即便使用減小收縮應(yīng)力的技術(shù)（如：slow-start固話，流動樹脂封閉邊緣，incremental placement分層充填？），直接粘接修復(fù)術(shù)也不能得到一個理想的結(jié)果。采用復(fù)合樹脂修復(fù)的方法，在粘接后幾天樹脂會進(jìn)一步固化，這個過程并不能保證齦下牙本質(zhì)的封閉性。因此，由于窩洞的大小，這樣的缺損通常需要用嵌體/高嵌體做修復(fù)，特別是椅旁CAD/CAM的使用。這樣的病例在醫(yī)生使用橡皮障隔離術(shù)區(qū)、粘接過程、以及傳統(tǒng)/數(shù)字化取印，adhesive luting？時，對技術(shù)和操作有極大的挑戰(zhàn)。如不能妥善的處理這些問題，也許會影響修復(fù)體的長久性及其邊緣與牙周組織的關(guān)系。

臨床上有各種方法來解決這個問題。以外科手術(shù)的方式暴露齦邊緣。（apical displacement of supporting tissues冠延長術(shù)？）但是，這可能會導(dǎo)致附著喪失和解剖上的并發(fā)癥（anatomical complications），如根分叉的暴露（proximity of root concanities and furcations）。根分叉一旦暴露于口腔，齦緣會很難維持且會產(chǎn)生更多的問題。

Dietschi和Spreafico在1998年提出了另一種方法，即在間接修復(fù)體的下面放置一個復(fù)合樹脂基底來取代冠向提升邊緣（圖1）。這個方法即我們所知的齦壁提升術(shù)（DMG）是在橡皮障隔離下完成的？(This procedure,…,is performed under rubber dam isolation following the placement of a matrix.)如今，DME（齦壁提升術(shù)）通常與IDS(即刻牙本質(zhì)封閉術(shù))聯(lián)合使用來促進(jìn)間接粘接修復(fù)體的粘接和齦邊緣的封閉。此外，邊緣的齦上提升，粘接復(fù)合樹脂基底被用于封閉牙本質(zhì)、加強(qiáng)潛在牙尖？（reinforce undermined cusps），充填倒凹（fill undercuts），以及為嵌體/高嵌體修復(fù)提供必要的幾何形態(tài)。

DME技術(shù):

DME適用于半直接和間接的粘接性嵌體/高嵌體修復(fù)術(shù)，特別是那些齦邊緣不能單獨(dú)通過橡皮障隔離的，需要用光學(xué)印模（數(shù)字化取?。┖虲AD/CAM制作的修復(fù)體。因為在固化前需要去除多余的復(fù)合樹脂，當(dāng)處理齦下邊緣時，即便使用了橡皮障，也會有出血或者破壞封閉的風(fēng)險而不能獲得充分隔濕。當(dāng)用傳統(tǒng)的水門汀修復(fù)時（玻璃離子、磷酸鋅等）這并不是一個問題。對于嵌體/高嵌體來說，通過使用DME技術(shù)或外科冠延長術(shù)，這個難題可以被避免（一個失敗的DME案例，治療過程中及治療后的持續(xù)出血或X線片中顯示邊緣密合度的欠缺）。再次強(qiáng)調(diào)，臨床上在選擇外科冠延長術(shù)前，必需考慮到包括根分叉或根面凹陷的風(fēng)險。當(dāng)這些風(fēng)險存在時，我們應(yīng)首選DME技術(shù)。

DME是用一個改良彎曲的成型片接堆放復(fù)合樹脂來提升齦壁高度，使其能夠在修復(fù)過程中使用橡皮障封閉邊緣，可以在固化前適當(dāng)?shù)囊瞥嘤嗟膹?fù)合樹脂。DME應(yīng)該在即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）之后，在使用橡皮障的條件下，且僅在邊緣可被改良的成型片適當(dāng)隔離時直接獲得。否則，這個技術(shù)不能使用。在最終取印前，需要拍攝咬合翼片來評估復(fù)合樹脂在齦邊緣區(qū)域的密合度（有無懸突或缺陷）。同樣需要仔細(xì)隨訪來評估軟組織的健康和是否需要外科手術(shù)干預(yù)。只要可能，在牙髓治療前就應(yīng)通過DME術(shù)制造假壁，使根管治療更完善（圖2、3）。圖4展示了一個典型DME術(shù)的適應(yīng)癥。

成功的DME的基本要素：

1、弧形成型片（較大的弧度或類似香蕉狀）。傳統(tǒng)成型片也許可以隔離并提升釉牙骨質(zhì)界（CEJ）之上的邊緣，但是對于CEJ區(qū)域的邊緣，傳統(tǒng)成型片通常會形成不良的牙齦形態(tài)。

2、剩余牙體的頰舌壁要充足，以支持安放成型片。局部提升是可能的，但頰舌向的延展提升通常由于成型片不穩(wěn)定性和牙體？崩塌而受到局限。

3、成型片的高度需要降到2~3mm(比要提升的高度稍高即可)。成型片的狹窄區(qū)可以使它滑到齦下并更有效的封閉邊緣。通常不需要楔入。

4、對于牙髓治療的牙齒來說，臨床醫(yī)生必須確保獲得成功的根管治療。進(jìn)而需要放置玻璃離子假壁。在根管治療前，DME同樣可以用于確定牙齒是否被適當(dāng)隔離。

5、在放置成型片后，洞壁邊緣必須被成型片完全封閉，期間不應(yīng)出現(xiàn)牙齦組織和橡皮障。

6、在粘接前，洞壁邊緣需要用成形金剛砂車針或超聲器械（半球或prep ceram tips，Kavo）以及大量的水霧，再次被預(yù)備。這將確保清除在安放成型片過程中牙本質(zhì)上的碎片和其他污染物。

7、即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）使用三步法處理預(yù)備面，即酸蝕、沖洗、牙本質(zhì)粘接劑（如科爾Optibond），然后放置復(fù)合樹脂基底，使邊緣提高約2mm（1~2mm的增量）。這部分的過程與直接復(fù)合樹脂修復(fù)類似。

8、各種類的復(fù)合樹脂都可用于齦壁提升術(shù)（傳統(tǒng)修復(fù)的或流體樹脂）。當(dāng)使用微米或納米樹脂修復(fù)時，建議先預(yù)熱樹脂以方便堆放，同時也減少樹脂層與層之間出現(xiàn)間隙的風(fēng)險。建議在最終聚合時使用甘油凝膠以隔離空氣。

9、邊緣提升后，用12號或鐮刀形刮器小心的去除牙齒周圍多余的復(fù)合樹脂以完成預(yù)備。用牙線檢查鄰面有無懸突和缺陷（flash?）。建議再次預(yù)備所有的釉質(zhì)邊緣以去除多余的粘接樹脂。

10、最后，在進(jìn)行最終預(yù)備和取印前拍攝咬合翼片來確保沒有懸突或裂隙。有趣的是齦下深處的粘接邊緣對修復(fù)后牙齒牙周狀況不會產(chǎn)生影響。

11、成型片套成型片技術(shù)（matrix-in-a-matrix technique），應(yīng)用于一個非常深的局部缺損病例（圖5）。這個技術(shù)是在邊緣與放置的成型片間再放置一個片段成型片。

齦壁重建同樣應(yīng)用于消除存在于銀汞修復(fù)體中的嚴(yán)重倒凹，以便采用保存性修復(fù)——嵌體預(yù)備（圖6）。圖7、8展示了兩個病例（9年、12年）的遠(yuǎn)期隨訪。

因為當(dāng)使用IDS技術(shù)時，提升后的邊緣需要小心的對復(fù)合樹脂基底進(jìn)行清潔，通過噴砂、酸蝕沖洗牙釉質(zhì)、涂布粘接劑？(As when using the IDS technique, delivery of the restoration on an elevated margin requires careful cleaning of the existing composite resin base using airborne-particle abrasion followed by etching/rinsing enamel and application of adhesive risin.) Gresnigt et al認(rèn)為在復(fù)合樹脂甚至是陳舊的復(fù)合樹脂修復(fù)體上粘接間接修復(fù)體并不會影響其壽命。

DME和直接復(fù)合樹脂修復(fù)體:

盡管DME技術(shù)最初的打算是用于半直接（包括CAD/CAM）或間接修復(fù)，但其對直接的大塊樹脂充填同樣有幫助。在這樣的病例中，DME能幫助定位分離環(huán)？（positioning of separation rings）并且改善形態(tài)和緊密的鄰面接觸。對于社會經(jīng)濟(jì)原因，3/4/5個表面的直接復(fù)合樹脂修復(fù)越來越多的被應(yīng)用。IDS和DME的應(yīng)用與delayed placement technique（分層充填技術(shù)？）相結(jié)合，也許會促進(jìn)大塊直接樹脂修復(fù)的質(zhì)量和性能。當(dāng)然，在治療的計劃和執(zhí)行過程中必須要考慮患者、操作者和材料三方面因素。

總結(jié):

需要更多的研究來證實DME技術(shù)。盡管如此，這個方法給不能承受手術(shù)的患者提供了一個有用的選擇。DME遵循了修復(fù)醫(yī)生的主要目標(biāo)：保存牙體結(jié)構(gòu)。這個技術(shù)對數(shù)字化牙科有著深遠(yuǎn)的影響，因為它給齦下邊緣的光學(xué)印模（數(shù)字化取印）提供了幫助。DME也對大塊直接復(fù)合樹脂充填修復(fù)有所幫助。