李盛   江宏兵   萬(wàn)林忠   袁華   汪彬昺   姜成惠   杜一飛

南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科南京 210029

[摘要]  目的   探討腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的個(gè)體化治療方式。方法   對(duì)48例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者進(jìn)行病史回顧、查體、鼻咽纖維鏡檢查以及語(yǔ)音評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果分為3型。A型：腭咽閉合率在80%以上，軟腭后緣距離咽后壁6 mm以內(nèi)。B型：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較差。C型：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較好。對(duì)這3型患者分別采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果   所有48例患者經(jīng)個(gè)體化手術(shù)治療后，腭咽閉合率以及語(yǔ)音效果都得到明顯改善和提高。結(jié)論   對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的患者，應(yīng)在詳細(xì)檢查的基礎(chǔ)上針對(duì)性地施行個(gè)體化手術(shù)治療方案。

[關(guān)鍵詞] 腭咽閉合不全；咽后壁瓣咽成形術(shù)；腭咽肌瓣咽成形術(shù)

腭裂整復(fù)術(shù)后仍有部分患者遺留有腭咽閉合不全[1]，無(wú)法獲得令人滿意的語(yǔ)音[2]，腭咽閉合不全仍然是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。很多外科醫(yī)生通過(guò)各種腭咽成形術(shù)來(lái)縮小咽腔，幫助實(shí)現(xiàn)腭咽閉合[4-5]，同時(shí)也帶來(lái)一些并發(fā)癥[6]。腭咽閉合不全的原因和表現(xiàn)各不相同[7]。軟腭肌肉發(fā)育不良、腭帆提肌沒(méi)有良好的解剖復(fù)位以及咽側(cè)壁與咽后壁的動(dòng)度不足都可導(dǎo)致腭咽閉合不全，因此單一術(shù)式效果難以讓人滿意[8]。本課題組根據(jù)不同的特征進(jìn)行分類(lèi)和術(shù)式設(shè)計(jì)，效果令人滿意。

1 、材料和方法

1.1   臨床資料及標(biāo)本

選取在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者48例，根據(jù)腭咽閉合程度（腭咽閉合率）、軟腭到咽后壁的距離、咽側(cè)壁動(dòng)度將所有患者的腭咽閉合不全特征分為3型。A型（23例）：腭咽閉合率在80%以上，軟腭后緣距離咽后壁6 mm以內(nèi)。B型（10例）：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較差。C型（15例）：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較好（表1）。

表1 病例分組

Tab1 Groups of patients

A型腭咽閉合不全由于軟腭長(zhǎng)度較好，距離咽后壁近，通過(guò)延長(zhǎng)軟腭就可以幫助實(shí)現(xiàn)腭咽閉合，所以采用改良Furlow反向雙Z術(shù)式，不改變咽側(cè)壁和咽后壁的結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)揮咽壁本身的收縮功能，同時(shí)重建腭帆提肌吊帶。

B型腭咽閉合不全的腭咽閉合率低且軟腭較短，且咽側(cè)壁的動(dòng)度較差，故采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)同時(shí)重建腭帆提肌吊帶，以期獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的縮小咽腔的效果。

C型腭咽閉合不全的腭咽閉合率低且軟腭較短，但咽側(cè)壁的動(dòng)度較好，可以幫助實(shí)現(xiàn)縮小咽腔，因此在術(shù)式設(shè)計(jì)中予以保留，采用咽后壁瓣咽成形術(shù)。

1.2   A型腭咽閉合不全的術(shù)式設(shè)計(jì)

手術(shù)設(shè)計(jì)為改良Furlow反向雙Z術(shù)式[9]（圖1）。

A：切開(kāi)黏膜；B：解剖軟腭；C：解剖腭帆提?。籇：制備Z形瓣；E：鼻腔側(cè)黏膜交叉換位；F：縫合。

圖1 改良的Furlow手術(shù)設(shè)計(jì)

Fig 1 Design of modifiedFurlow’s operation

1）沿軟腭中線切開(kāi)口鼻腔黏膜，向前延伸到硬腭中份。2）在軟腭內(nèi)部做解剖分離，掀起口腔側(cè)黏膜和腺體為一層，同時(shí)保留肌肉與鼻腔側(cè)黏膜為一層。3）解剖腭帆提肌，使腭帆提肌成為游離的一束并可以向后恢復(fù)到正常位置；解剖中注意使兩側(cè)腭帆提肌肌束能在有輕微張力的條件下接觸即可，不宜解剖過(guò)于徹底或縫合時(shí)張力過(guò)大。4）分別在口腔側(cè)和鼻腔側(cè)黏膜制備Z形瓣，并使方向相反，切口的角度設(shè)計(jì)為75~80°，注意調(diào)整切口的長(zhǎng)短，保證軟腭有充分的延長(zhǎng)。5）鼻腔側(cè)黏膜交叉換位后縫合，延長(zhǎng)軟腭的鼻腔面。6）縫合腭帆提肌，重建腭帆提肌吊帶。7）口腔側(cè)黏膜交叉換位后縫合，延長(zhǎng)軟腭的口腔面。

1.3   B型腭咽閉合不全的術(shù)式設(shè)計(jì)

手術(shù)采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)。1）腭帆提肌重建（同前）。2）在兩側(cè)腭咽弓制備腭咽肌瓣。切口的起始位置在距離懸雍垂5 mm處并在腭咽弓前緣與扁桃體之間走行向下，長(zhǎng)度約為1.5~2 cm。3）在咽后壁與咽側(cè)壁轉(zhuǎn)角處做切口，與腭咽弓前緣切口平行，深達(dá)椎前筋膜淺面。咽后壁切口與腭咽弓前緣切口貫通，并帶有較為厚實(shí)的腭咽肌。在切口下端橫斷腭咽肌及其表面黏膜，形成腭咽肌瓣。4）在咽后壁上份做橫切口，連接兩側(cè)縱行的咽后壁切口上端，同樣深達(dá)椎前筋膜淺面。  5）將兩側(cè)腭咽肌瓣拉向中線并縫合，縫合的方式可以是端端縫合或并排重疊縫合，具體的縫合方式應(yīng)根據(jù)腭咽肌瓣的長(zhǎng)度以及預(yù)期的通氣孔大小來(lái)決定。6）將腭咽肌瓣的后緣與咽后壁橫切口上緣縫合，腭咽肌瓣的前緣與橫切口的下緣縫合。

1.4  C型腭咽閉合不全的術(shù)式設(shè)計(jì)

手術(shù)采用咽后壁瓣咽成形術(shù)。1）沿中線全層切開(kāi)軟腭至硬腭后緣，并向上牽開(kāi)兩側(cè)軟腭，暴露出軟腭的鼻腔面以及咽側(cè)壁和咽后壁。2）沿切口向兩側(cè)潛行分離，將軟腭分為均等的兩層。3）在軟腭鼻腔面，從中線切口頂端向咽側(cè)壁方向做切口，深達(dá)軟腭內(nèi)部潛行分離的層次，形成蒂在軟腭后緣的三角形組織瓣。為盡量縮小通氣孔，切口還可以向咽側(cè)壁延伸少許。4）在咽后壁、椎前筋膜淺面制備蒂在上的咽后壁瓣。瓣的蒂部應(yīng)在硬腭水平或以上，瓣的長(zhǎng)度應(yīng)保證其尖端可以無(wú)張力條件下能夠接觸到軟腭正中切口的頂端，瓣兩側(cè)的切口位于咽側(cè)壁與咽后壁轉(zhuǎn)角處左右，咽后壁瓣兩側(cè)的切口與軟腭鼻腔面三角瓣切口之間的距離，即可近似認(rèn)為是術(shù)后通氣孔的周長(zhǎng)，因此，可以通過(guò)調(diào)整軟腭鼻腔面切口的位置來(lái)調(diào)整通氣孔的大小，即軟腭鼻腔面切口越靠近咽側(cè)壁，距離咽后壁兩側(cè)切口越近，縫合后留下的通氣孔的孔徑就越小。5）關(guān)閉咽后壁創(chuàng)面，用絲線自下而上拉攏縫合咽后壁創(chuàng)面，在接近咽后壁瓣基部的位置，最終會(huì)留有一個(gè)三角形創(chuàng)面，可以在三角形的兩斜邊中點(diǎn)進(jìn)針，拉攏兩斜邊到咽后壁瓣的基部中央并縫合在椎前筋膜，以此來(lái)消除咽后壁瓣留下的組織面。6）縫合軟腭組織面與咽后壁瓣的組織面，關(guān)閉軟腭中線切口。

1.5 觀察項(xiàng)目

所有患者按照以上個(gè)體化術(shù)式設(shè)計(jì)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)程順利，未發(fā)生大出血等手術(shù)意外。術(shù)后常規(guī)予以抗炎補(bǔ)液治療，3~5 d后出院。術(shù)后3~6個(gè)月隨訪，經(jīng)語(yǔ)音師進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢查以及主觀判聽(tīng)并做記錄。

2、結(jié)果

48例患者的術(shù)后半年復(fù)診鼻咽纖維鏡檢查結(jié)果可以看出，在接受Furlow反向雙Z術(shù)式的23例A型腭咽閉合不全患者中，術(shù)后腭咽閉合完全的有17例，腭咽閉合程度達(dá)到95%的有6例；在接受腭咽肌瓣咽成形術(shù)的10例B型腭咽閉合不全患者中，術(shù)后腭咽閉合完全的有9例，剩余1例患者的腭咽閉合達(dá)到95%；在接受咽后壁瓣咽成形術(shù)的15例C型腭咽閉合不全患者中，術(shù)后腭咽閉合完全的有12例，腭咽閉合達(dá)到95%的有3例。

術(shù)后半年復(fù)診，語(yǔ)音師對(duì)所有患者進(jìn)行主觀判聽(tīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在接受Furlow反向雙Z術(shù)式的23例A型腭咽閉合不全患者中，中重度高鼻音的患者由術(shù)前的12例減少為1例，術(shù)前11例輕度高鼻音的患者已經(jīng)無(wú)法判聽(tīng)出明顯鼻音，鼻漏氣的患者僅剩下7例；在接受腭咽肌瓣咽成形術(shù)的10例B型腭咽閉合不全患者中，7例中重度高鼻音的患者術(shù)后已無(wú)法判聽(tīng)出明顯鼻音，3例輕度高鼻音的患者術(shù)后僅剩下1例能檢出輕度鼻音，鼻漏氣的患者僅剩下3例；在接受咽后壁瓣咽成形術(shù)的15例C型腭咽閉合不全患者中，中重度高鼻音的患者由術(shù)前的11例減少為1例，術(shù)前4例輕度高鼻音的患者已經(jīng)無(wú)法判聽(tīng)出明顯鼻音，鼻漏氣的患者由術(shù)前的15例減少為6例。總體上看，在所有患者中，有中、重度過(guò)高鼻音的患者從術(shù)前的30例下降到2例，輕度過(guò)高鼻音的患者從18例下降到1例，鼻漏氣患者從術(shù)前48例減少到16例，其中可聞及鼻漏氣的患者從32例下降到11例，霧鏡下可視鼻漏氣的患者從16例下降到5例（圖2）。

左：鼻咽纖維鏡檢查結(jié)果；右：語(yǔ)音師主觀評(píng)估結(jié)果。

圖2 術(shù)后檢查結(jié)果

Fig 2 Results ofexamination after operation

3、討論

腭咽閉合不全是腭裂整復(fù)術(shù)后常見(jiàn)情況之一。在正常發(fā)音時(shí)腭帆提肌上抬，使軟腭與咽后壁、咽側(cè)壁接觸并形成腭咽閉合，從而獲得正常的語(yǔ)音。而在腭咽閉合不全的患者，由于各種原因造成發(fā)音時(shí)軟腭與咽后壁、咽側(cè)壁不能閉合，使發(fā)音時(shí)的氣流從鼻腔逸出，出現(xiàn)高鼻音和鼻漏氣[10]。筆者根據(jù)患者腭裂手術(shù)史的回顧發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腭咽閉合不全的患者中有相當(dāng)?shù)谋嚷蕸](méi)有進(jìn)行腭帆提肌的重建，也沒(méi)有進(jìn)行軟腭的適當(dāng)延長(zhǎng)，造成軟腭短小而且上抬能力不足，軟腭的形態(tài)和功能都無(wú)法滿足正常發(fā)音的要求。

       另外一種情況是患者軟腭本身發(fā)育的較為短小，雖經(jīng)腭帆提肌重建或者軟腭延長(zhǎng)，仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)腭咽閉合，患者為了發(fā)音有可能會(huì)有各種代償，咽后壁、咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)能力有不同程度的增強(qiáng)。本課題組根據(jù)患者的手術(shù)史以及腭咽閉合不全的不同特征，結(jié)合鼻咽纖維鏡檢查結(jié)果對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的患者進(jìn)行了分類(lèi)，同時(shí)基于以上分析，筆者對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的治療也制定了應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的幾個(gè)目標(biāo)：重建腭帆提肌，延長(zhǎng)軟腭，縮窄咽腔。這3個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將彌補(bǔ)腭裂修復(fù)術(shù)的不足，并為實(shí)現(xiàn)完全的腭咽閉合，促進(jìn)語(yǔ)音和語(yǔ)言的發(fā)展做好準(zhǔn)備。

對(duì)于腭咽閉合不全二期手術(shù)具體的手術(shù)方式，比較經(jīng)典的有腭咽肌瓣咽成形術(shù)和咽后壁瓣咽成形術(shù)，但是既往文獻(xiàn)都沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分二者的適應(yīng)證，有文獻(xiàn)[11]報(bào)道僅僅依靠軟腭到咽后壁的距離作為選擇術(shù)式的參考。本課題組根據(jù)腭咽閉合不全的原因和具體表現(xiàn)，通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的語(yǔ)音師對(duì)腭咽閉合率進(jìn)行主觀判定，對(duì)軟腭到咽后壁的距離在術(shù)中進(jìn)行實(shí)際測(cè)量，據(jù)此對(duì)術(shù)式的選擇制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，旨在盡可能保存患者自身的功能和結(jié)構(gòu)，采用的手術(shù)術(shù)式主要有腭帆提肌重建、

Furlow反向雙Z術(shù)式[12-13]、腭咽肌瓣咽成形術(shù)、咽后壁瓣咽成形術(shù)等[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)腭咽閉合率稍差，軟腭稍短的患者（A型腭咽閉合不全），經(jīng)過(guò)腭帆提肌的重建結(jié)合軟腭的延長(zhǎng)，能夠獲得理想的治療效果，23例中的17例達(dá)到了完全的腭咽閉合，在全部48例患者中，有40例獲得了完全的腭咽閉合；高鼻音情況改善最為明顯，但是仍然有部分患者遺留有鼻漏氣的情況，一般認(rèn)為與患者的發(fā)音習(xí)慣和代償有關(guān)，并且可以通過(guò)系統(tǒng)的語(yǔ)音訓(xùn)練改善。同時(shí)由于重建了提肌吊帶，軟腭功能也得以最大程度的恢復(fù)，術(shù)后復(fù)診時(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果都有明顯改善，不需要咽成形術(shù)就可以實(shí)現(xiàn)完全的腭咽閉合。同樣的，對(duì)于軟腭短小，即使經(jīng)過(guò)腭帆提肌的重建也無(wú)法實(shí)現(xiàn)腭咽閉合率提高到80%以上的患者，則進(jìn)一步采用咽成形術(shù)：咽側(cè)壁動(dòng)度好者，保留咽側(cè)壁的收縮功能，可以采用咽后壁瓣咽成形術(shù)；對(duì)沒(méi)有咽側(cè)壁收縮的患者，則采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)[8]。這樣的方案選擇，既能改善腭咽閉合不全，又能發(fā)揮和保留咽肌自身收縮功能，實(shí)現(xiàn)形態(tài)和功能的同步重建。而術(shù)后復(fù)診的結(jié)果也證實(shí)這種個(gè)體化的治療方案設(shè)計(jì)，能夠明顯提升患者的腭咽閉合率，獲得理想的治療效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的治療方案不能千篇一律，詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備與分析，區(qū)分不同患者之間腭咽閉合不全的成因與臨床表現(xiàn)的差異是個(gè)體化治療的第一步，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)是更為有效的治療方案。

4 參考文獻(xiàn)（略）

來(lái)源于《國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年43卷第6期：640-644.