覆蓋義齒的制作

一、如何制定覆蓋義齒治療計(jì)劃

正確而完善的治療計(jì)劃的制定是覆蓋義齒修復(fù)成功與否的重要保證。在修復(fù)前的治療階段，對(duì)口內(nèi)余留牙較少的患者，必須充分考慮確定可保留的牙和確定保留牙對(duì)義齒固位的必要性。決定一個(gè)牙是否可保留下來作為覆蓋基牙，必須要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這包括：

1．臨床因素

(1)該牙對(duì)修復(fù)的重要性如果該牙缺失，對(duì)修復(fù)體的設(shè)計(jì)有重要影響。例如：位于牙列遠(yuǎn)中的磨牙缺失后，造成牙列的游離缺失，使義齒遠(yuǎn)中下沉等。

(2)減輕覆蓋基牙承受的負(fù)荷和扭力 可在兩覆蓋基牙支點(diǎn)線間設(shè)計(jì)第三覆蓋基牙。

(3)患者口腔衛(wèi)生狀況 口腔衛(wèi)生好者，覆蓋基牙保留的時(shí)間較長。

(4)保留的患牙需治療的程度 主要是對(duì)該牙進(jìn)行各種治療所需要的時(shí)間、費(fèi)用和效果。

2．非臨床因素

包括患者的愿望、期望值和要求、患者對(duì)義齒的看法、經(jīng)濟(jì)狀況、全身健康狀況、合作能力等。對(duì)這些因素的了解，有助于制定更加合理的治療計(jì)劃，提高修復(fù)效果。

二、覆蓋基牙預(yù)備與頂蓋制作

不同的治療設(shè)計(jì)決定了余留牙對(duì)義齒的支持形式，也決定了基牙的預(yù)備方式。通常情況下，因余留牙齲壞、牙周附著喪失，預(yù)備基牙時(shí)，就應(yīng)該格外小心?，F(xiàn)將幾種基牙的預(yù)備方法分述女口下：

（一）長冠基牙的牙體預(yù)備

1．無金屬頂蓋的牙體預(yù)備

無金屬頂蓋的長冠基牙，根據(jù)口內(nèi)實(shí)際情況又可分為不需進(jìn)行牙體預(yù)備和需要進(jìn)行牙體預(yù)備。

需做牙體預(yù)備與有金屬頂蓋的長冠基牙牙體預(yù)備相比，此類基牙的牙體預(yù)備量較少，具體方法如下：

·調(diào)磨基牙軸面倒凹，以求得義齒的共同就位道。

·根據(jù)具體情況降低基牙的高度，以保證覆蓋義齒基托有足夠的厚度和強(qiáng)度。

·精修完成，即調(diào)磨各個(gè)軸面角和駘面邊緣嵴，使之圓滑。

長冠覆蓋基牙因受側(cè)向力較大，極易發(fā)生齲壞，因此，臨床極少使用。除特殊情況，如唇腭裂患者等，其他情況不建議使用。

2．有金屬頂蓋長冠基牙的牙體預(yù)備

此類基牙的牙體預(yù)備方法基本類似于全冠的牙體預(yù)備或套筒冠的牙體預(yù)備。其不同之處在于：

(1)單頂蓋基牙的軸面聚合度較大，其聚合程度視基牙的牙周健康狀況而定，牙周健康者，聚合度小，健康較差者，聚合度大。

(2)單頂蓋的基牙[頜][1]面預(yù)備呈鈍圓形，以利金屬頂蓋的制作。

(3)雙層頂蓋基牙的齦緣處預(yù)備較多 以容納內(nèi)外金屬頂蓋的厚度并使之與基牙的牙周組織有適宜的接觸關(guān)系。

（二）無金屬冠短冠基牙的牙體預(yù)備

1．磨短牙冠

對(duì)于死髓牙，將牙冠降低至齦緣或在齦緣上1~3mm，若為殘根，僅進(jìn)行適當(dāng)調(diào)磨。但一般情況下，牙體預(yù)備的量取決于基牙有無活力、頜間間隙大小等。如有可能保留活髓最好，否則，根據(jù)需要作牙髓失活根基治療等。如果基牙只起支持義齒作用，可在齦上1mm處截?cái)嘌拦?，只保留牙根。如果基牙又要?duì)抗側(cè)向力，則應(yīng)保留齦上3mm的高度。

2．調(diào)磨

調(diào)磨過銳緣將根面修磨光滑的圓頂狀，根管口調(diào)磨成小平面。

3．封閉根管口

可用銀汞合金、樹脂等材料封閉根管口并將根面打磨拋光，可防止齲壞。

（三）有金屬頂蓋基牙的制備

依據(jù)覆蓋基牙牙體、牙周組織的健康狀況，覆蓋義齒設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)固位、支持、抗力的要求，金屬頂蓋的制作及其軸面聚合度要有—定差異。

1．單層頂蓋覆蓋基牙的預(yù)備和制作

制作單層金屬頂蓋的方法與鑄造金屬全冠相同，邊緣應(yīng)與頸緣 線一致，避免懸突和邊緣過短或過長。牙周組織健康者，其軸面聚 合度可小，反之則大。

2．雙頂蓋的制作

類同于套筒冠的制作。

（四）直接固位的預(yù)成附著體的基牙預(yù)備

在覆蓋義齒中，預(yù)成的直接固位型附著體一般無金屬根面，可直接粘固或旋入根管內(nèi)，其操作簡單、價(jià)格低廉。以Dalbo-Rotex Anchor附著體為例，其基牙預(yù)備步驟和方法如下：

(1)截冠：將經(jīng)過完善根基治療的牙，平齦緣截除牙冠。

(2)根管預(yù)備：選擇與成品樁對(duì)應(yīng)的專用預(yù)備根管，其深度比所選用的附著體樁的長度長1~2mm（圖8-10）。

圖8-10

(3)抗沉肩臺(tái)(counter sink)的預(yù)備：適用于長頸Dalbo-Rotex附著體，以專用鉆頭預(yù)備一個(gè)1~1.5mm深的抗沉肩臺(tái)（圖8-11）。

圖8-11

(4)旋入螺紋狀固位樁釘（圖8-12、圖8-13）。

圖8-12

圖8-13

(5)粘固固位樁：無論是螺絞樁還是成品無螺絞樁，均需用粘接劑粘固。

(6)封閉根管：將多余的粘接劑去干凈。注意粘接劑應(yīng)將根管口完全封閉（圖8-14）。

圖8-14

三、印模制取與模型灌注

覆蓋基牙預(yù)備完成后，按覆蓋基牙的類型、參照固定冠橋、可摘局部義齒和全口義齒印模的制取要求和方法，制取印模，再按相應(yīng)模型灌注的要求灌注及分離模型。

四、頜位關(guān)系的記錄

依據(jù)缺牙部位、數(shù)目、余留牙咬合情況，參照可摘局部義齒或全口義齒頜位關(guān)系記錄的方法和要求完成覆蓋義齒的頜位關(guān)系記錄。

五、基托設(shè)計(jì)

可以說覆蓋全口義齒是有牙參與支持的全口義齒，基托下被覆天然牙或牙根，基托的設(shè)計(jì)形式與覆蓋基牙牙周組織的健康、義齒的功能、美觀和使用壽命有密切關(guān)系。因此，其基托的設(shè)計(jì)與全口義齒或可摘局部義齒既有相似之處，也有差異，其具體要求是：

(1)基托不會(huì)引起菌斑聚集。

(2)基托對(duì)根面邊緣齦無機(jī)械損傷。

(3)基托有利于保持良好的口腔衛(wèi)生。

(4)基托不影響唇、頰、舌的正常生理運(yùn)動(dòng)。

(5)基托不影響美觀與發(fā)音。

(6)基托便于修理。

臨床研究明，環(huán)基牙開放式(circumdentallyopen)基托設(shè)計(jì)，即在覆蓋基牙的根周作緩沖避免基托與基牙周圍組織接觸，效果最好。測試表明，基牙齦溝溫度遠(yuǎn)低于基托一基牙周圍牙齦接觸的地方。若此處用拋光的金屬制作，效果遠(yuǎn)比用塑料制作要好。但這種開放式設(shè)計(jì)也會(huì)引起一些不良現(xiàn)象：如因基托變薄，增加了折斷的危險(xiǎn)性；可能觀較差；易造成物嵌塞；對(duì)某些發(fā)音有影響。

因此，在設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注意：

(1)基托盡可能少覆蓋邊緣牙齦。

(2)鄰面間隙的邊緣用金屬制作。

(3)覆蓋基牙越多，預(yù)后越好，開放間隙也可更大。

1．義齒基托設(shè)計(jì)與牙周組織的健康

實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察均證實(shí)，環(huán)基牙開放式基托設(shè)計(jì)有利于牙周組織的健康，這是因?yàn)椋?/p>

(1)避免了基托對(duì)牙齦直接的和機(jī)械的損傷。

(2)因具備一定程度的自潔作用和唾液，可自動(dòng)環(huán)繞基牙流動(dòng)的沖洗作用，預(yù)防了因食物嵌塞引起的菌斑聚集。

(3)即使在佩戴義齒的情況下，也可用牙間牙刷清潔基牙。

(4)可避免因冠帽外形不良和口腔衛(wèi)生差所導(dǎo)致的牙齦過度增生。

2．基托設(shè)計(jì)與功能和美觀的關(guān)系

基托設(shè)計(jì)的重點(diǎn)之一是在不影響美觀和功能的前提下，恢復(fù)拔牙后牙槽嵴的吸收。因覆蓋基牙牙周有豐滿的牙槽嵴，不需要用人工材料恢復(fù)其外形，覆蓋基牙的唇頰側(cè)不設(shè)計(jì)基托不會(huì)影響唇頰的位置和功能。通過檢查基托下的食物嵌塞、頰肌推動(dòng)食物團(tuán)塊的困難程度、說話時(shí)唇的運(yùn)動(dòng)受限等可以了解基牙唇頰面基托伸展程度對(duì)軟組織功能的影響。

3．無牙區(qū)基托的設(shè)計(jì)

與全口義齒基托伸展范圍和形狀極其相似，但也有如下區(qū)別：

(1)避免過度伸展。

(2)在牙槽嵴萎縮不嚴(yán)重時(shí)，前牙區(qū)人工牙應(yīng)直接排列在牙槽嵴上，以取得良好的美觀效果。

(3)某些情況下，基托的伸展受制于義齒的就位道，基托應(yīng)止于牙槽嵴的觀測線上，否則易引起倒凹區(qū)基托的食物嵌塞。

六、人工牙的選擇與排列、試戴、義齒完成

覆蓋義齒人工牙的選擇、排列與全口義齒人工牙的選擇與排列基本相同。覆蓋義齒的試戴方法與要求基本類同于全口義齒的試戴，制作與完成覆蓋義齒的步驟和方法均與制作常規(guī)義齒相同。將制作完成的覆蓋義齒按常規(guī)方法和要求進(jìn)行初戴，緩沖基托邊緣過度伸展的部分，調(diào)磨正中[頜]及非正中[頜]直至咬合平衡，義齒試戴完成。

七、附著體的安放

在某些情況下，需要安放附著體以增強(qiáng)覆蓋義齒的固位、支持與穩(wěn)定。附著體的安放常在義齒使用合適后進(jìn)行，其方法是：

1．預(yù)備義齒基托組織面

制作完成后的義齒，通常在義齒基托組織面印有覆蓋基牙痕跡。若不清楚，可在覆蓋基牙根面上或附件上涂布顏色，如使用變色鉛筆或蘸有龍膽紫的棉簽，義齒戴人口內(nèi)并使之就位，則基托與之相接觸的部位即印有顏色，依據(jù)擬安放附著體的大小，磨除此處基托組織面的部分塑料，至能充分容納附著體為止。

2．安放附著體

將附著體的陰型（或陽型）就位在基牙的陽型（或陰型）上，調(diào)拌自凝塑料置入預(yù)備的基托窩洞內(nèi)，立即戴入義齒在口腔內(nèi)就位，待自凝塑料固化后，取下義齒，則附著體的陰型（或陽型）則固定在義齒基托組織面與覆蓋基牙相對(duì)應(yīng)的部位，最后修整不足之處。

無論是(dalbo)附著體，還是桿附著體或是(zest anchoe)附著體，均可按此方法安放基托組織面的附著體部件。

八、制作過程的注意事項(xiàng)

1．保留間隙

基托組織面與覆蓋基牙間，應(yīng)保持有1mm左右的間隙?；薪M織面與長冠或短冠金屬頂蓋間也應(yīng)留有1mm的間隙。該間隙視義齒承托區(qū)黏膜的厚度和致密度可略有差異。承托區(qū)黏膜厚度較薄或較致密者，基托組織面與覆蓋基牙間預(yù)留的間隙可適當(dāng)減小，反之，則應(yīng)適當(dāng)加大間隙。保留間隙有下述幾種方法：

(1)若制作雙層頂蓋，在固定外頂蓋之前，與內(nèi)、外頂蓋頂端間置厚約1mm襯墊物，當(dāng)外頂蓋固定后，去除襯墊物，則內(nèi)、外頂蓋之間可留出1mm的間隙。

(2)不需制作雙重頂蓋者，可在工作模型的基牙根面上填以約1mm厚的硬質(zhì)材料，如石膏、人造石或其他材料。

(3)初戴覆蓋義齒時(shí)，緩沖覆蓋基牙相應(yīng)處的基托組織面。

(4)在與覆蓋基牙相對(duì)應(yīng)的基托組織面襯墊彈性材料，如彈性塑料、硅橡膠等，使之有1mm的彈讓性。

2．組織倒凹的處理

前牙牙弓區(qū)有明顯骨組織倒凹的處理可采取下述方法：

(1)若覆蓋基牙為長冠基牙，預(yù)備基牙時(shí)，唇面盡量多磨除一些牙體組織，以利于唇側(cè)排牙。制作長冠蠟型時(shí)，在近齦緣處稍恢復(fù)外形，形成有利的倒凹以便在此牙上安放鋼絲卡環(huán)，加強(qiáng)固位。唇側(cè)倒凹處不制作基托。采取這種制作方法，既增強(qiáng)了義齒的固位，又避免了因倒凹過大而造成的制作困難。

(2)在上述情況下，若在覆蓋基牙上不便安放鋼絲卡環(huán)時(shí)，也可采用各種附著體或彈性帶翼基托，即在基牙唇側(cè)無基托處放置翼，其方法是將19號(hào)或20號(hào)不銹鋼絲的一端與唇側(cè)基托連接，另一端與塑料做成的翼相連。翼放置在覆蓋基牙唇側(cè)的倒凹區(qū)內(nèi)，以此來增強(qiáng)義齒的固位。

3．利用磁性附著體固位

若覆蓋基牙牙冠缺損較大，可預(yù)備成短頂蓋，在保留牙根內(nèi)和與牙根相對(duì)應(yīng)的基托內(nèi)，放置磁性附著體，利用磁力增強(qiáng)義齒固位。

4．基托增力設(shè)計(jì)

由于覆蓋基牙的存在，使牙槽嵴寬大。義齒基托在此處勢必較薄而易于折斷，若加厚基托又有不適感或影響面容。較有效的方法是使用高強(qiáng)度樹脂(high-impactresin)制作基托或使用金屬基托(metalbases)，根據(jù)需要，可設(shè)計(jì)成局部或全腭金屬基托。