問診：

您現(xiàn)在感覺痛嗎？

您能指出那個(gè)牙痛嗎？

第一次是什么時(shí)候痛的？（原來治療過嗎？）

疼痛時(shí)突然發(fā)生的還是慢慢發(fā)生的？（吃冷熱的時(shí)候會(huì)疼嗎？咬到那顆牙會(huì)牙痛嗎？躺下或是彎腰的時(shí)候牙會(huì)疼嗎？）

我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到患者從牙醫(yī)那里得到的信息不應(yīng)當(dāng)時(shí)傷害，疼痛，痛苦；解決患者的疼痛問題并非一件容易的事情，我們應(yīng)該以富于知識(shí)的方法，平靜的語氣和患者能夠理解的語言與患者交流，告訴患者具體的治療過程和教會(huì)患者要求停止操作的方法（疼痛難忍時(shí)請舉一下左手）增加患者的自信解除患者對(duì)治療計(jì)劃的不信任感。

取與舍：

確定患者有牙髓問題后開始進(jìn)入制定治療計(jì)劃階段，在醫(yī)院工作的醫(yī)生有其他科室的協(xié)助，但是對(duì)于在民營的門診里工作的醫(yī)生，更重要的則是選擇病例，哪些病例可以看可以治療，哪些病例必須放棄，并建議患者去口腔?？漆t(yī)院治療。

伴隨其他病癥的牙髓治療：

牙周?。簭V泛的牙周病損會(huì)使將進(jìn)行的根管治療復(fù)雜化。根據(jù)情況設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。

糖尿?。毫私庋乔闆r和并發(fā)癥情況，即使患者血糖控制的不錯(cuò)在根管治療中也需要特別注意。

妊娠期：前3個(gè)月我們是堅(jiān)決不會(huì)給予治療的（因?yàn)樘哼@時(shí)候太脆弱），4-6個(gè)月為常規(guī)治療的安全時(shí)期。

心血管疾?。?個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死的患者不能進(jìn)行根管治療；風(fēng)濕性心臟病，先天性心臟缺損，人造心臟瓣膜的患者根管治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌治療是必須的。心臟支架手術(shù)后三個(gè)月的患者也必須要注意。

關(guān)于治療，有些器械因?yàn)閮r(jià)格昂貴和收費(fèi)低的原因我們不能配齊，但是X光機(jī)和根管測量儀是必須的，盡管技術(shù)設(shè)備材料都發(fā)生啦驚人的變化，但唯一不變的是牙根和根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。了解并最優(yōu)化使用我們現(xiàn)有的器械，工作中是可以預(yù)備出漂亮的根管的；當(dāng)然人類的進(jìn)步就是器械的進(jìn)步，不選擇先進(jìn)的器械還要做出好的效果就會(huì)在操作上需要浪費(fèi)我們更多的時(shí)間。

分享一下我使用普通器械制備根管的方法和心得：

要付出（不止一個(gè)朋友說過我，你為什么要自己買一些器材，朋友不解，因?yàn)槿绻趹?zhàn)場上這個(gè)就是我的槍，雖然我也是給私人做的，平臺(tái)不能提供的，我自己解決，因?yàn)槲覠釔畚业穆殬I(yè)我要做好，因?yàn)槊刻?個(gè)小時(shí)候的工作是他們要陪我度過，巧婦難為無米之炊，真的是沒有好裝備難做出好病例），對(duì)于以下方法是個(gè)人多年學(xué)習(xí)的體會(huì)，有錯(cuò)誤的地方希望不要誤導(dǎo)到大家，希望大家互相交流，取長補(bǔ)短。面對(duì)更高的追求，我們也的確應(yīng)該去使用更好的設(shè)備更好的利器去做，自身的軟件方面也是很重要的，自己要多多看書多多學(xué)習(xí)，聽聽課因?yàn)槟鞘菚?huì)給你很大的提升。

硬件方面，首先要認(rèn)識(shí)我們身邊所有已經(jīng)有的工具，去了解他們才能去更好的使用他們，要內(nèi)外兼修才有最好的效果：

我日常用的器械就是K銼 H銼 G鉆 。

C+銼，側(cè)方加壓針

DG16（根管探針）和測量臺(tái)這兩個(gè)器械不貴，自己備上的好。

根測儀

K銼：不同品牌還真是不一樣，我常用的是登士柏的，方形的用的比較多，螺紋比K-擴(kuò)孔銼密，密度是1.5-2.5圈/MM螺旋角25-40度，可以旋轉(zhuǎn)可以提拉動(dòng)作切削根管壁牙本質(zhì)。

H銼：切刃鋒利，與根管壁接近垂直提拉動(dòng)作可以高效切削牙本質(zhì)，適用根管中上段的預(yù)備但是不要做旋轉(zhuǎn)防止折斷。

G鉆：低速手機(jī)上使用，細(xì)長的頸部刃部短，頂端有安全鈍頭，1--6號(hào)刃部直徑0.5-1.5MM。長度為32mm和28mm兩種，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙（如果想做的漂亮這東西是個(gè)很好的利器稍后詳細(xì)介紹）。

DG16：根管探針的工作端細(xì)而尖銳，硬度較高，主要用于探查根管口，尤其是根管口鈣化的情況下。根管口那一部分鈣化，要是沒有他，要費(fèi)不少銼。推薦140-001比較長用。

還有一種140-003 DG16/23

螺旋輸送器：我一直是在低速手機(jī)上使用，輸送的時(shí)候鉆速不要太高，充填的時(shí)候要距離工作長度短3MM，當(dāng)然如果怕超可以使用手動(dòng)的。

機(jī)用：

手動(dòng)：

我基本上是用逐步后退技術(shù)，因?yàn)樘^于彎曲的根管也不多見，所以不要上來就最求最難的，恨不得S型才好。大家先做好大部分的治療，有疑難的相信通過慢慢的提高也就可以做好。

1.確定工作長度（根測儀+X光片）這個(gè)大家都知道就不再贅述

2.根管預(yù)備

初尖至工作長度進(jìn)行擴(kuò)大，K銼順時(shí)針旋轉(zhuǎn)30-60度切削牙本質(zhì)向外提拉器械（到根尖去輕輕下少許壓逆時(shí)針提拉）退出沖洗更換大一號(hào)銼針至少到25號(hào)。25號(hào)主尖預(yù)備后每大一號(hào)銼進(jìn)入根管的長度減少1MM，每換一根銼要用主尖銼回銼并且沖洗。一般的根管都擴(kuò)大到40號(hào)，才可以配合G鉆做出好的錐度，當(dāng)然是很累。

3.用G鉆制造錐度：因?yàn)闆]有鎳鈦的大錐度的擴(kuò)大針?biāo)訥鉆的使用就是最好的辦法啦。

我的使用順序是1--5號(hào)

根據(jù)根管的彎曲程度 1號(hào)大約是進(jìn)入到根管的16MM左右 ，1--3號(hào)然后每大一個(gè)號(hào)要退后2MM，

1號(hào) 2號(hào) 3號(hào)

4號(hào)進(jìn)入根管口下2～3mm，5號(hào)6號(hào)僅作根管口以上部分預(yù)備，便于髓腔與根管口形成直線通道

4號(hào) 5號(hào) 6號(hào)

每增大一號(hào)要用主尖銼回銼徹底沖洗并用H銼提拉消除根管壁上細(xì)小的臺(tái)階。

G鉆使用有些風(fēng)險(xiǎn)，大家注意安全慢慢熟悉：

鉆勿進(jìn)入根管的深部，避免過度去除牙本質(zhì)，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶頸樣預(yù)備。

1.使用G鉆進(jìn)人根管前，一定要用10號(hào)或l5號(hào)K，H銼探查和通暢根管，應(yīng)小心將鉆尖端插人根管口內(nèi)，沿根管口的外緣和側(cè)壁小心提拉。

2.力量要柔和位置要準(zhǔn)確，否則容易發(fā)生器械折斷或形成臺(tái)階和側(cè)穿。進(jìn)入的深度只限于根管的直部，而不能進(jìn)入彎曲部。提出時(shí)，器械應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)以防卡住折斷。

3.當(dāng)使用大號(hào)時(shí)可能使根管壁過薄，尤其是磨牙近中根的根分歧處。使用時(shí)盡量不要向根分叉方向用力。

防止根管壁過度預(yù)備導(dǎo)致根管薄弱或測穿，我們應(yīng)該了解直根管的根尖預(yù)備最大直徑的范圍：

上頜：（中切牙：35-60 側(cè)切牙：25-40 尖牙：30-50）

（前磨牙：25-40 磨牙：近頰/遠(yuǎn)頰25-40 鄂根25-50）

下頜：（切牙：25-40 尖牙：30-50）

（前磨牙：30-50 磨牙：近頰/近舌25-40 遠(yuǎn)中25-50）

以上所寫的都是自己多年來的經(jīng)驗(yàn)與感悟，拿出來和大家分享一下，寫的東西出自好多本書，哪里出自那本我已經(jīng)記憶不清楚啦，所以無法標(biāo)注見諒啦。

我做的根管用的大約都是上述方法，比較耗時(shí)比較累，但付出才會(huì)有收獲。

治療心得：

在開始治療前，我們一定要考慮和制定計(jì)劃，以便使所有臨床工作都是為了達(dá)到預(yù)期的清潔和成型目的來進(jìn)行。   

觀察術(shù)前X光片，設(shè)想達(dá)到一個(gè)理想的結(jié)果，然后用這一設(shè)想來指導(dǎo)每一治療步驟，這樣自然會(huì)提高我們的根管治療的操作水平。

關(guān)于操作長度應(yīng)該短于X光片的終點(diǎn)，也就是我們常說的“寧欠誤超”盡管意圖是好的，我們同行間經(jīng)?？诳谙鄠?，但是短的限度是任意的，是錯(cuò)誤的信息和錯(cuò)誤的概念。牙根表面根尖孔的解剖位置和X光片上觀察到的根尖位置不相符，X光片不可能準(zhǔn)確的定位。相比X光根管測量儀就準(zhǔn)確的多，盡管有時(shí)不完美，但能準(zhǔn)確定位根尖孔的位置。

過短的根尖終點(diǎn)助長了碎屑的堆積和滯留也容易出現(xiàn)臺(tái)階和穿孔。操作長度短經(jīng)常導(dǎo)致根管治療的失??；所以說根測儀在治療中是必須的，省不了的。

隨著知識(shí)和技術(shù)的增長，一些病例的處理已經(jīng)顛覆了上學(xué)和實(shí)習(xí)時(shí)候的記憶，那時(shí)候筆記上記錄什么情況CP球開放幾天，哪種情況要FC封上棉捻。

很多國內(nèi)外的牙體牙髓病的醫(yī)生開始為大多數(shù)患者進(jìn)行一次法的根管治療，治療后很少有自發(fā)痛，實(shí)際上疼痛的發(fā)生率在一次法或多次法之間是沒有區(qū)別的。

一次與多次就診方法：

根管治療應(yīng)該一次還是多次完成有過很多討論，每一種選擇都有適應(yīng)癥和禁忌癥?；钏柩啦±?jīng)常是可以選擇一次法治療，牙根的數(shù)目和有無足夠時(shí)間也是我們考慮的重要因素；伴有根尖周炎的死髓一次治療法成功率低于多次法治療，因?yàn)橐淮沃委煵荒苓_(dá)到從根管中消滅細(xì)菌的目的，沒有兩次就診間的抗菌充填材料的支持不能將根管中所有的感染根除。如果牙髓壞死無論有無根尖病變都應(yīng)采用多次復(fù)診完成治療。

前牙折斷的前牙長可以一次性完成治療:

患者外傷11 21簡單冠折，選擇一次法完成冷牙膠充填3天后行樁修復(fù)。

一次法充填后最嚴(yán)重的疼痛發(fā)生在治療后24小時(shí)內(nèi)，也有文獻(xiàn)說是6-8個(gè)小時(shí)，隨后患者反應(yīng)會(huì)大大減輕，與多次法比較治療的并發(fā)癥和成功率沒有差別，這個(gè)病例次日電話回訪患者患者無不適。

個(gè)人介于器械和時(shí)間原因，一次法只做適應(yīng)癥范圍內(nèi)前牙，后牙基本都是2-3次完成治療。

次氯酸鈉：

根管治療廣泛用次氯酸鈉作為一種根管藥液來消滅微生物，并作為一種組織溶劑。作為根管沖洗劑，次氯酸鈉溶液可以用來從根管系統(tǒng)中將碎屑沖洗出來，次氯酸鈉的效力取決于沖洗液的量同時(shí)也與沖洗針頭侵入根管的深度有關(guān)，還有就是使用的濃度，但是具體濃度仍然存在爭議。初次接觸時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)該在橡皮帳下使用5.25％的濃度下對(duì)根管進(jìn)行沖洗，后來也看過其他國外醫(yī)生做的關(guān)于次氯酸鈉的實(shí)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)用0.5％的濃度下使用但是一次法根管治療是效果不佳的，因?yàn)?.5％的濃度消滅根管內(nèi)的細(xì)菌需要復(fù)診5次。另有研究表明次氯酸鈉加溫約60度可明顯增加次氯酸鈉溶解組織的速度和效率（熱奶器不單可以加熱樹脂以后也可以把次氯酸鈉裝在注射器里進(jìn)行加熱啦）沖洗頻率應(yīng)該至少每用2-3根器械后就應(yīng)該進(jìn)行大量沖洗。如果選擇一次法治療，次氯酸鈉的最佳濃度時(shí)不低于2.5％或更高。

現(xiàn)在看來橡皮帳的使用應(yīng)該和根管測量儀一樣重要。

由于次氯酸鈉越來越普及，我們不能只了解其優(yōu)點(diǎn)。

次氯酸鈉事故（次氯酸鈉被壓出牙齒根尖患者會(huì)立即出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，腫脹，組織間隙和通過牙齒有大量出血）后果是很嚴(yán)重的，也是我們一定要知道并且預(yù)防的。

首先選擇專業(yè)的沖洗針頭，沖洗時(shí)注意手法不要用力過大，以免藥液超出根尖。不能把沖洗針插入根管太深防止沖洗針卡在根管壁上。選擇合適型號(hào)的沖洗針頭，沖洗針頭應(yīng)該擺動(dòng)著進(jìn)出根管，以保證沖洗針尖端可以毫無阻力的自由的釋放藥液。還要檢查沖洗針頭與注射器是否緊密接觸，防止松脫和意外的使沖洗液進(jìn)入患者眼睛。

來源： 鄒文 牙醫(yī)圈兒