根管治療一直是牙體牙髓病學(xué)的重中之重，而治療的方法和程序，則是仁者見仁，智者見智，但是總體而言，還是可以針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院總結(jié)出一套不同的標(biāo)準(zhǔn)化的程序來(lái)提高我們的效率還有治療的成功率。以下我就和我同級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)發(fā)帖一篇。（這個(gè)級(jí)別目前很普遍的）

我們醫(yī)院的大致情況如下，牙體牙髓科正式開展根管治療5年左右，手頭可用設(shè)備和材料：高速慢速手機(jī)，裂鉆，金剛砂車針，拔髓針，光滑髓針，densply 012d k挫（10#~40#），vdw生產(chǎn)c挫，G鉆，densply k擴(kuò)（我基本不用），densply H挫，edta凝膠（和vdw都有），root zx根測(cè)儀，手用protaper器械，densply 側(cè)方加壓器（我多用20#~30#），數(shù)字化牙片系統(tǒng)，氫氧化鈣（武大生產(chǎn)），玻璃離子（3M ESPE），羧酸鋅水門?。▔|底使用）
根管治療流程
1，術(shù)前評(píng)估
2， 髓腔預(yù)備（根管冠上段預(yù)備）
3， 工作長(zhǎng)度測(cè)定
4， 根管預(yù)備
5， 根管消毒
6， 根管充填
7， 冠修復(fù)
下面具體講述每一個(gè)步驟怎樣做到標(biāo)準(zhǔn)化，還有每一步的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

1，術(shù)前評(píng)估
評(píng)估應(yīng)該包括兩個(gè)方面，一個(gè)方面是對(duì)患牙和患者的評(píng)估，包括適應(yīng)癥選擇，禁忌癥有無(wú)，患者治療的意愿，費(fèi)用問(wèn)題，還有患者的善良指數(shù)；第二個(gè)方面是結(jié)合患牙對(duì)術(shù)者自己的的操作可行度的評(píng)估。（關(guān)于術(shù)者自己的評(píng)估建議看看彭彬老師編著的《根管治療圖譜》，他把患牙難度分為三個(gè)級(jí)別，然后相應(yīng)的級(jí)別的醫(yī)生處理相應(yīng)的患牙）

2，髓腔預(yù)備
開髓前必須去凈腐質(zhì)，然后換用另一根新的車針（裂鉆或金剛砂車針均可，但金剛砂車針開髓震動(dòng)感少，開髓穩(wěn)）進(jìn)入髓腔，穿通髓腔后換高速球鉆揭頂，揭頂一定要全，以能看清整個(gè)髓室底為準(zhǔn)，然后換用裂鉆或金剛砂車針修整髓壁，推薦endo-z或diamendo（這個(gè)就是下圖最右邊那個(gè)，沒有的同仁可以用金剛砂車針磨鈍尖端即可自制山寨diamendo，我就是這么做的）
這一步質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)是：
a,去凈腐質(zhì)和原有充填物
b，揭凈隨頂，看到整個(gè)髓底解剖結(jié)構(gòu)
c，髓壁與根管壁連續(xù)流暢
d，沒有牙頸部臺(tái)階，沒有過(guò)度切割髓壁和髓底
3，工作長(zhǎng)度測(cè)定
這一步其實(shí)包含了冠上段預(yù)備，根管的疏通和工作長(zhǎng)度測(cè)定三個(gè)內(nèi)容。
根管預(yù)備我們一般常用三種方法：標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法。無(wú)論采用哪種方法，我們建議都要把冠上段根管預(yù)備放在根管預(yù)備的第一步，冠上段預(yù)備

我推薦下面兩種方法：
a，10#k挫疏通根管（疏通到10#可到達(dá)的最大而不超過(guò)工作長(zhǎng)度即可），15#k挫初預(yù)備已疏通的的長(zhǎng)度，GG鉆1#2#3#號(hào)預(yù)備根管上段 （沒有protaper的采用） 
b，10#k挫疏通和15#初預(yù)備同上，然后使用s1，s2，sx來(lái)敞開根管上段（有protaper用這個(gè)方法，難度小，不易形成臺(tái)階）
敞開根管上段后，我們可以著手使用10#k挫（當(dāng)然對(duì)于粗大的根管另當(dāng)別論）測(cè)定根管長(zhǎng)度，測(cè)定長(zhǎng)度用以下三種方法結(jié)合：a，x片法 b,根測(cè)儀測(cè)量 c，手感法。
建議首要以根測(cè)儀為準(zhǔn)，但是對(duì)于以下三種情況根測(cè)儀常常不準(zhǔn)確所以建議拍初挫片：
a，根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙 
b，根尖暗影較大的患牙 
c，經(jīng)過(guò)一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙
4，根管預(yù)備
根管預(yù)備的方法無(wú)非是采用上面提到的三種（標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法）中的哪一種或者或聯(lián)合法，器械常用而推薦的大致有以下的種類：k挫（10#~40#），c挫（6#，8#，10#），G鉆，protaper手用（機(jī)用鎳鈦器械我們醫(yī)院還沒有普及，相信很多看帖的同仁也是類似情況）
兩套不同器械不同的預(yù)備方法：
a，不銹鋼k挫，這套系統(tǒng)常規(guī)使用逐步后退法或者改良的逐步后退法（關(guān)于改良逐步后退法如果大家感興趣我會(huì)跟帖講述），預(yù)備的手法使用平衡力法
b，protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推薦的程序（這個(gè)論壇里已有同仁發(fā)帖講述，建議大家上網(wǎng)看看“楊二學(xué)器械”里protaper器械預(yù)備程序的視頻）
強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：根管系統(tǒng)是很復(fù)雜的，任何器械和任何方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要（化學(xué)預(yù)備時(shí)沖洗要求沖洗針頭到達(dá)距工作長(zhǎng)度4mm處，采用盡量小的針頭，上下移動(dòng)輕壓沖洗，并防止針頭卡住）。
預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a，根尖狹窄區(qū)無(wú)破壞，有明顯的停頓
b，主牙膠尖可以順利到達(dá)長(zhǎng)度而且有卡抱感
c，側(cè)壓器可以到達(dá)距離工作長(zhǎng)度1~2mm處
d，根管錐度連續(xù)，上段敞開
e，預(yù)備沒有發(fā)生偏移，根尖拉開，側(cè)穿，臺(tái)階等失誤（關(guān)于這幾個(gè)概念有含糊的建議搞清楚，搞準(zhǔn)確，才能避免）
5，根管消毒
良好，徹底的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后的根管，消毒是否必要專家目前持不同意見，我們的國(guó)情是，建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。
目前先進(jìn)牙體牙髓病學(xué)專家認(rèn)可的封藥有四大類：a，氫氧化鈣（包括各種成品和調(diào)制的）b，碘仿c，抗生素類d，洗必泰類。四類可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合
cp，fc建議有條件的醫(yī)院淘汰（雖然是教科書上記載的，但是時(shí)代證明并發(fā)癥和隱患很多，遠(yuǎn)期療效也差）
6，根管充填
充填時(shí)機(jī)，無(wú)自覺癥狀，無(wú)明顯叩疼，根管內(nèi)無(wú)異味，無(wú)滲出，無(wú)急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，也不一定等待瘺管完全愈合，反復(fù)的封藥容易對(duì)尖周造成更大刺激。
充填的方法，冷牙膠側(cè)方加壓法仍是主流，熱牙膠是未來(lái)趨勢(shì)。充填方法不再贅述。（強(qiáng)烈建議有條件的醫(yī)院試尖，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)試尖可以提高30%的恰填率）
質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a，充填物距根尖小于等于2mm，
b，充填致密，連續(xù)，錐度合適
c，充填完畢燙牙膠尖根管口下2~3mm，小號(hào)充填器冷加壓10秒
d，對(duì)于欠充患者需重新預(yù)備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時(shí)根尖手術(shù)治療
目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預(yù)后差于欠充，如下圖

7，冠修復(fù)
對(duì)于根管治療的患牙，根管封閉和冠方封閉同樣重要。
不建議使用zoe暫封（課本雖然講到，zoe暫封的根管治療后患牙暴露口腔內(nèi)3個(gè)月才需要重新治療，但是這種觀點(diǎn)已經(jīng)過(guò)時(shí)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是24h），我推薦使用復(fù)合樹脂或者玻璃離子。即使需要做樁核的殘冠殘根也可采用玻璃離子充填，充填時(shí)玻璃離子和根管牙膠尖之間留空即可（也不推薦內(nèi)放棉球隔開，直接留空就可，老外很多都是這么做的，我一直也采用，熟練了操作也很簡(jiǎn)單，下次去除充填物也不難）
細(xì)節(jié)：建議試尖完畢沖洗干燥根管后（這一步的時(shí)候可讓護(hù)士配合吸唾不讓病人吐沖洗液）在全程隔濕的條件下根充，然后燙牙膠尖，壓實(shí)，直接行墊底充填完畢后再讓患者拍攝根充片。在這全過(guò)程不讓唾液污染髓腔和根管。（我想這是沒有橡皮障的我們最大程度上做到防止再感染了）因?yàn)橐呀?jīng)試尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我寧愿費(fèi)點(diǎn)事去除充填物，也不愿意讓唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。

最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一下根管治療的最高原則：“徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的原有感染，防止帶入新的感染；嚴(yán)密充填根管系統(tǒng)和良好的冠方封閉，防止再感染”，建議大家在心底慢慢的念一遍這句話，然后捫心自問(wèn)，我在根管治療活動(dòng)中是不是最大程度的踐行了這一原則呢？

謝謝大家！不當(dāng)之處歡迎指正，拍磚扔雞蛋也歡迎！
最后發(fā)兩張最近充的牙片


以上兩張是用不銹鋼k挫和G鉆預(yù)備，冷牙膠側(cè)方加壓充填的
38，因?yàn)?637缺失需要作為基牙


這三個(gè)病例采用protaper器械，最后一個(gè)病例有不足，遠(yuǎn)中舌根根尖2mm有一個(gè)嚴(yán)重的向上彎曲，預(yù)備和充填時(shí)沒有到達(dá)，術(shù)前評(píng)估和術(shù)中評(píng)估時(shí)覺得這個(gè)病例難度超過(guò)了我的操作范圍，但是患者沒有精力選擇更好的醫(yī)院，我于是和他講明狀況盡量做到我能做的了

信息來(lái)源：牙醫(yī)圈兒