根管治療中常見操作失誤（1） ——開髓不當(dāng)

【編者按】根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法。近年來，隨著牙髓病基礎(chǔ)和臨床研究的深入，新材料、新器械的ft現(xiàn)，進一步推動了根管治療技術(shù)的發(fā)展，促進了牙髓病和根尖周病治療成功率的提高。但是，由于根管解剖形態(tài)的復(fù)雜性，治療技術(shù)本身的缺陷以及根管治療規(guī)范化操作程度低等諸多因素的存在，導(dǎo)致根管治療的操作失誤時有發(fā)生。對于術(shù)者來說，了解根管治療中操作失誤發(fā)生原因，掌握相應(yīng)的處理策略和技術(shù)，對于避免或減少操作失誤的發(fā)生，有效應(yīng)對，提高根管治療的成功率具有重要的意義。鑒于此，本刊開辟了“根管治療中常見操作失誤”系列講座，特邀著名專家樊明文教授等針對根管預(yù)備和充填中容易ft現(xiàn)的問題，從原因、預(yù)防和處理三個方面進行分析和探討，旨在提高術(shù)者根管治療操作水平，降低根管治療操作失誤的發(fā)生率，以及提高醫(yī)生處理根管治療中操作失誤的能力，從而進一步提升根管治療的品質(zhì)，改善根管治療的預(yù)后。

“根管治療中常見操作失誤”將在2010 年8～11 期連續(xù)刊出，題目為：根管治療中常見操作失誤（1）——開髓不當(dāng)、根管治療中常見操作失誤（2）——根管遺漏、根管治療中常見操作失誤（3）——根管預(yù)備中操作失誤、根管治療中常見操作失誤（4）——根管充填中操作失誤。

根管治療中常見操作失誤（1）

——開髓不當(dāng)

作者：楊 俊，樊明文

文章編號：1674 - 1595（2010）08 - 0465 - 04    中圖分類號：Ｒ78  文獻標(biāo)志碼：Ａ

樊明文，教授、博士研究生導(dǎo)師。1962 年畢業(yè)于四川醫(yī)學(xué)院口腔系 。

1981—1983 年在加拿大作高級訪問學(xué)者。1990 年在法國斯特拉斯堡路易巴斯德大學(xué)任研究員。現(xiàn)任武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院名譽院長。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會名譽會長、國際牙科研究協(xié)會（IADR）理事及中國分會主席、衛(wèi)生部口腔教材評審委員會主任委員、國務(wù)院學(xué)位委員會學(xué)科評議組召集人、《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》副主編等職務(wù)。主要從事齲病、牙髓病的基礎(chǔ)和臨床研究。多年來對齲病致病菌定植與傳播、齲病免疫學(xué)、牙髓病、根管微滲漏模型的建立等研究取得了一些成果，連續(xù)5 年在國際牙科研究協(xié)會的年會上報告，多次應(yīng)邀到國外學(xué)術(shù)機構(gòu)和會議上做報告。發(fā)表論文近200 篇，其中SCI 收錄第一作者或通訊作者論文38篇。指導(dǎo)的博士研究生論文獲 2005 年全國優(yōu)秀博士論文。獲 7 項發(fā)明專利。獲省部級科技獎 12 項，教學(xué)獎 3項。承擔(dān)國家、省、市級科學(xué)基金12 項，其中國家自然科學(xué)基金重點項目1 項，國家科技支撐計劃項目1 項。自1991年起享受國家級政府特殊津貼；1994 年被評為國家級有突出貢獻專家；2006年被評為“全國高校教學(xué)名師”，同年獲“中華醫(yī)師獎”；2009 年獲國家科技進步二等獎。

提要：根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法，但是在根管治療的開髓、根管預(yù)備和充填等步驟中的操作失誤時有發(fā)生。本文包括4 個部分：（1）開髓不當(dāng)；（2）根管遺漏；（3）根管預(yù)備中操作失誤；（4）根管充填中操作失誤。第一部分主要介紹開髓過程中的操作失誤，旨在為臨床醫(yī)生提供理論和實踐參考。

關(guān)鍵詞：根管治療；操作失誤；處理

開髓的目的是揭去髓室頂，清除冠髓，建立進入根管的直線入口，同時要保護健康的牙體組織，為根管治療后的冠修復(fù)提供足夠的固位形和抗力形。開髓不當(dāng)常常會增加根管治療后續(xù)步驟的難度，導(dǎo)致根管治療失敗。因此，恰當(dāng)開髓是根管治療最關(guān)鍵的步驟［1］。

1 開髓不當(dāng)主要表現(xiàn)

1. 1    開髓不全    開髓口過小，髓室頂未揭全，髓室底和根管口未完全暴露（圖1a）。

1. 2    過度開髓    開髓口過大，揭去髓室頂后過度擴展，導(dǎo)致髓室底形成臺階，破壞了過多的冠部牙體組織，形成薄壁弱尖（圖1b）。

1. 3    髓室壁側(cè)穿    開髓方向偏離牙長軸導(dǎo)致髓室側(cè)壁穿孔，穿孔位置一般較高，位于牙槽嵴頂以上（圖1c）。

1. 4    髓室底破壞或穿孔    開髓過深破壞了髓室底的原始解剖形態(tài)，甚至導(dǎo)致髓室底穿通，損傷根分叉區(qū)牙周組織，常常與齦溝相通（圖1d）。

2 、開髓不當(dāng)主要原因

2. 1    不熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)    不同牙位其髓腔解剖特點不同，因此進入其髓腔的開髓口設(shè)計也存在差異。開髓時如不熟悉各牙位髓腔的解剖形態(tài)，就難以設(shè)計合理的開髓口外形，導(dǎo)致開髓過程中上述操作失誤的發(fā)生。

2. 2    未考慮髓腔的生理病理變化    髓腔的形態(tài)非一成不變，年齡的增長、外界物理和化學(xué)刺激、齲損等都會引起髓腔形態(tài)的改變，如髓腔體積變小、髓室頂和底的距離減小、髓腔鈣化阻塞根管口等，都會增加開髓難度（圖2）。術(shù)前如檢查不充分，未考慮髓腔的生理病理變化，并采取相應(yīng)的治療措施，常會導(dǎo)致在尋找根管口的過程中破壞髓室底，甚至出現(xiàn)穿孔。

2. 3    開髓器械準備不充分或選擇不當(dāng)    開髓過程需要使用多種器械，不同的器械有不同的切削特點，其用途也不一樣，如對開髓器械不熟悉，就難以根據(jù)具體情況進行合理選擇，出現(xiàn)器械準備不充分或選擇不當(dāng)，難以獲得理想的開髓形態(tài)，容易出現(xiàn)開髓不當(dāng)。

3 、開髓不當(dāng)預(yù)防措施

3. 1    熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)    掌握髓腔的一般解剖特點和變異，并根據(jù)各牙位髓腔的解剖規(guī)律，設(shè)計合理的開髓外形，是建立理想入口的重要前提之一。具體需要做好以下幾點。

3. 1. 1    根據(jù)各牙位髓腔解剖特點設(shè)計開髓外形    術(shù)者治療前需對患牙的髓腔形態(tài)進行預(yù)評估，根據(jù)所屬牙位，聯(lián)系其髓腔一般解剖規(guī)律，設(shè)計開髓位點和洞形，如上頜中切牙和側(cè)切牙，開髓位點一般位于舌面隆突以上，舌面窩中央，洞形近似三角形；上頜前磨牙，開髓一般位于牙合面中央窩，呈橢圓形等（圖3）［2］。

3. 1. 2    根據(jù)解剖變異修正開髓外形    各牙位髓腔形態(tài)除了一般普遍規(guī)律外，尚存在解剖變異，如上頜第一磨牙的開髓洞形一般位于牙合面近中，頰舌徑長，近、遠中徑短的圓四邊形。但是當(dāng)存在近中頰根第二根管（MB2）時，開髓洞形需做相應(yīng)修改，一般向近中稍作擴展，形成長斜方形或長菱形洞口（圖4）［3］。當(dāng)下頜第一前磨牙存在雙根管或三根管時，開髓口需做適當(dāng)頰舌向擴展，以便充分暴露根管口［4］。

3. 1. 3    其他解剖變異因素    當(dāng)患牙在牙列中傾斜移位，開髓時需要根據(jù)牙移位的方向調(diào)整開髓方向，使洞壁盡量與牙長軸平行，防止側(cè)壁穿孔（圖5）。對于有全冠修復(fù)的患牙，因為其冠部解剖形態(tài)發(fā)生了變化，同時由于視野變小，也會增加開髓的難度，如有可能，最好拆除修復(fù)體再行治療。

3. 1. 4    人種差異    人類不同的種族，其髓腔解剖存在差異。當(dāng)患者來自不同的群體，術(shù)者開髓設(shè)計時需根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整。

3. 2    充分考慮髓腔的生理病理變化    髓腔的生理病理變化主要表現(xiàn)為增齡性改變和髓腔鈣化。

3. 2. 1    髓腔增齡性變化    隨年齡增加，髓腔體積、髓室底與髓室頂?shù)木嚯x會減小，髓角高度會降低，根管口的距離會增加（圖6）［5］。

3. 2. 2    髓腔鈣化    生理性或病理性刺激都會引起髓腔部分或全部鈣化，部分鈣化主要表現(xiàn)為髓石形成（圖7）。

上述變化均會改變髓腔形態(tài)，增加開髓難度，如術(shù)前未能明確診斷，常常導(dǎo)致開髓過程中髓室底破壞或穿孔發(fā)生。預(yù)防的關(guān)鍵是：通過詳細的術(shù)前檢查，明確髓腔變化特點，評估治療難度，采取相應(yīng)開髓策略。

3.3    合理選擇開髓器械   

開髓需要的設(shè)備和器械主要有：手術(shù)顯微鏡、快慢手機、各種型號的鉆針、DG-16 或CK-17探針、挖器、17 號探針、超聲設(shè)備和各種工作尖等［1］。手術(shù)顯微鏡主要起到放大作用，為術(shù)者提供良好的視野。快機一般用在開髓過程中穿通髓室和洞壁修整，而慢機一般用于去齲以及與GG 鉆聯(lián)合使用建立進入根管的直線入口。

不同型號的鉆針切削特點和效率不同，如Endo Z 鉆尖端無切削作用，安全，不會破壞髓室底，一般用于洞壁修整。金剛砂球鉆切割力均勻，宜用于烤瓷全冠的初期去瓷，防止崩瓷。DG-16 或CK-17 探針尖端銳利，適用于髓腔和根管口的探查（圖8）。挖器用于齲壞組織和髓腔內(nèi)壞死牙髓的清除。17 號探針用于檢查髓室頂是否被揭全。超聲設(shè)備和各種工作尖一般用于髓腔的阻塞物如鈣化組織的清除。

總之，術(shù)者需熟悉不同器械的特點和適用范圍，根據(jù)具體情況加以選擇，才能做到合理開髓，預(yù)防和減少操作失誤的發(fā)生。

4、主要操作失誤的處理

4. 1    開髓不全    開髓不全常表現(xiàn)為開髓入口過小，髓頂未揭全，根管口未能充分暴露。為了明確診斷，首先應(yīng)用三彎探針或17 號探針探查髓腔，如有勾住感，說明髓頂尚存，此時應(yīng)根據(jù)患牙牙位重新設(shè)計開髓形態(tài)，并對洞形進行相應(yīng)的擴展。然后用口鏡觀察髓底，如在不調(diào)整口鏡方向情況下能同時觀察到根管口，說明開髓恰當(dāng)，否則，需進一步對洞壁進行修整。

4. 2    過度開髓    過度開髓常表現(xiàn)為洞壁破壞嚴重，形成薄壁弱尖，髓室底擴展過多形成臺階。一般通過觀察可以初步判斷。處理方法只有根據(jù)牙冠缺損的程度以及牙位合理選擇根管治療后牙體修復(fù)方案。如前牙可以選擇纖維樁、樹脂核和烤瓷冠修復(fù)，后牙可以選擇樁核冠或嵌體修復(fù)等方法。

4. 3    髓室壁側(cè)穿    髓室壁側(cè)穿一般位于附著齦以上，與口腔相通。通過肉眼或顯微鏡觀察可以明確診斷。處理方法是用玻璃離子或復(fù)合樹脂進行穿孔修補，后期可以結(jié)合全冠進行修復(fù)，預(yù)后一般較好。如穿孔齦壁位于牙齦以下，建議冠延長以防止繼發(fā)齲。

4. 4    髓室底破壞或穿孔    通過肉眼或顯微鏡觀察、X 線片檢查、根管長度測定儀探測等可以明確診斷。髓室底破壞可以不進行特殊處理，而開髓意外導(dǎo)致的髓室底穿孔，應(yīng)盡快用玻璃離子黏固粉、Super EBA、IRM、樹脂封閉劑、復(fù)合樹脂黏結(jié)材料、硫酸鈣封閉劑、MTA 等修復(fù)材料對穿孔進行修補（圖9）［6］。髓底穿孔一般與根分叉穿通，破壞根分叉區(qū)的牙周組織，常常與口腔相通，因此預(yù)后不佳，有研究表明，當(dāng)髓室底穿孔波及根分叉時，其完全治愈率約為 30%［7］。穿孔部位、大小、時間、周圍組織的健康狀況以及修補材料的選擇是影響髓底或側(cè)壁穿孔療效的主要因素。

參考文獻

［1］ Johnson WT. Color atlas of endodontics［M］. Philadelphia PA： WB Saunders Company，2002：13 - 47.

［2］ 樊明文. 牙體牙髓病學(xué)［M］. 3 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：230 - 233.

［3］ Foley EF. Endodontic access related morphology：the maxillary first mola［r  J］. Can Forces Den Serv Q，1977，18（2）：1 - 4.

［4］ Lu TY，Yang SF，Pai SF. Complicated root canal morphology of mandibular first premolar in a Chinese population using the cross section method［J］. J Endod ，2006，32（10）：932 - 936.

［5］ Oi T，Saka H，Ide Y. Three-dimensional observation of pulp cav- ities in the maxillary first premolar tooth using micro-CT［J］. Int Endod J，2004，37（1）：46 - 51.

［6］ Cohen S，Burns RC. Pathways of the pulp［M］. 8th ed. St. Louis： CV Mosby，2002：917 - 27.

［7］ Rud J，Rud V，Munksgaard EC. Retrograde sealing of accidental root perforations with dentin-bonded composite resin［J］. J En- dod，1998，24（10）：671 - 677.

來源于悅牙百科