乳牙治療之干髓術

干髓術是用藥物使牙髓失活，切除冠髓，將多聚甲醛干髓劑覆蓋于根髓斷面，通過干髓劑的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成為無菌干化組織的治療方法。

一、適應證

乳磨牙早期牙髓炎。

二、術前準備

常規(guī)治療器械、失活劑和干髓劑等藥品。

1.失活劑：

a.多聚甲醛失活劑

b.金屬砷失活劑

C.最好選用進口的無砷失活劑，失活過程無痛和干髓成功率高。

2.干髓劑

三、治療步驟

1.第一次治療：使牙髓失活。開擴齲洞口，去除大部分齲蝕組織，暴露穿髓孔，于穿髓孔處放置6～8號球鉆大小的失活劑，再用丁香油氧化鋅糊劑或磷酸鋅粘固粉封閉窩洞。

2.第二次治療：干髓充填。封多聚甲醛失活劑7～10天后，去除所封失活劑，去盡齲蝕組織，制備洞形，揭去髓室頂，切除已失活的冠髓，清理髓室，無水酒精干燥髓室，于根管口的牙髓斷面上覆以干髓劑，磷酸鋅粘固粉墊底，永久充填。

四、注意事項

1.乳牙失活時不宜選用亞砷酸，因亞砷酸作用迅速而無自限性，若藥物穿過薄層髓底或根尖孔，則可損傷牙周或根尖周圍組織，甚至損傷乳磨牙根分歧下方的恒牙胚。由于多聚甲醛失活劑可緩緩釋放出甲醛，滲入牙髓組織內(nèi)，使牙髓神經(jīng)末梢麻痹，血管擴張充血，導致牙髓壞死。其作用溫和，使用安全，失活效果較好，適宜于乳牙失活時選用。

2.封失活劑時，常于失活劑上方置一丁香油棉球，以緩解失活中的疼痛。若是慢性牙髓炎急性發(fā)作，可于露髓的齲洞內(nèi)置一丁香油棉球安撫，3～5日后再封失活劑。

3.在處理髓腔時，應熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形狀和根管口位置。注意牙鉆深入洞內(nèi)的深度或方向，如果牙鉆過深或方向過偏，都有可能將髓室底磨去過多甚至穿孔，應用提拉方式揭去髓頂。切勿盲日進行。

乳牙干髓術，雖操作簡便，療程短，易被患兒接受，但因乳牙根管粗大，其根髓組織不易被干髓劑完全干尸化，常出現(xiàn)牙根過早吸收，或并發(fā)根尖周炎現(xiàn)象。因此，干髓術并非乳牙牙髓炎的理想治療，對距離替換期遠而又處于重要位置的乳牙應慎用。

急性牙髓炎

在口腔急診中最為多見，有關急性牙髓炎應急治療的文獻資料較少。國內(nèi)教科書提倡開髓引流的應急處理方法。作者在臨床實踐中觀察到一些急性牙髓炎患者開髓引流后，疼痛未能緩解甚至加重，完成治療的次數(shù)較多。為此對急性牙髓炎采用冠髓切斷術加失活劑的封髓療法，同傳統(tǒng)開髓引流術作對比，結(jié)果顯示前者術后24h內(nèi)具有緩解疼痛效果好，術后疼痛加重少，完成總治療數(shù)少的優(yōu)點。現(xiàn)報道如下：

1 ，材料和方法

作者自1996---到現(xiàn)在，在本院口腔科對診斷為急性牙髓炎的278例患者行應急治療。其中男性117例，女性161例。診斷依據(jù)是有急性牙髓炎癥狀，臨床檢查有深齲，探痛明顯，冷熱刺激劇痛，無叩痛或稍有叩痛。在278例急性牙髓炎應急治療中124例采用開髓引流術，其方法是在局麻下開髓置丁香油棉球于開髓孔處，4d后復診，其中52例行干髓治療，72例行根管治療。154例采用封髓療法，其方法在局麻下行冠髓切斷術，壓迫止血后在根管口置甲醛甲酚棉球，用氧化鋅丁香油糊劑暫時，1周后復診。其中62例急性牙髓炎行干髓治療，92例行根管治療。對于急性牙髓炎后期滲出物較多者則予以開放，待滲出液較少后再行牙髓病治療。

2 ，結(jié) 果

急性牙髓炎兩種應急治療方法效果比較

急性牙髓炎采用封髓療法較開髓引流術治療有以下優(yōu)點：患者疼痛緩解率高，術后疼痛加重發(fā)生率低，完成髓病治療總次數(shù)少。

3， 討 論

急性牙髓炎疼痛機理可分為外源性和內(nèi)源性兩個方面。急性牙髓炎時，由于血管通透性增加，血管內(nèi)血漿蛋白和中性粒細胞滲出到組織中引起局部腫脹，從而機械壓迫該處的神經(jīng)纖維引起疼痛。這就是引起疼痛的外源性因素。另一方面滲出物中各種化學介質(zhì)如5-羥色胺、組織胺、緩激肽和前列腺素在發(fā)炎牙髓中都能被檢出。這些炎性介質(zhì)是引起疼痛的內(nèi)源性因素。據(jù)報道有牙髓炎癥狀時其牙髓內(nèi)炎性介質(zhì)濃度高于無癥狀患者牙髓內(nèi)濃度。

急性牙髓炎時行開髓引流術能降低髓腔內(nèi)壓力而緩解疼痛，但不能完全去除炎性介質(zhì)，加上開髓時物理刺激和開放髓腔后牙髓組織受污染，有些患者術后疼痛加重。本組研究急性牙髓炎開髓引流術疼痛緩解率為78.2%，術后疼痛加重率為21.8%。

急性牙髓炎時采用封髓失活法，甲醛甲酚具有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管擴張出血形成血栓引起血運障礙而使牙髓無菌性壞死。暫封劑中丁香油也有安撫止痛作用。154例急性牙髓炎行封髓失活療法疼痛緩解率為92.2%疼痛加重率為7.8%，與開髓引流比較有顯著差異（P＜0.01）。劇烈疼痛患者一般服用鎮(zhèn)靜止痛藥后疼痛緩解。劇痛一般在術后24h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)2h左右，其后疼痛逐漸消退。本組研究觀察到急性牙髓炎時采用封髓療法完成牙髓治療總次數(shù)少于開髓引流術組。急性牙髓炎現(xiàn)最好治療方法是行根管治療術，但由于受國情所限，對部分有干髓適應證患者行干髓治療術。

 現(xiàn)在國外的新材料大量進入我國，以前有些令人頭痛的問題也迎刃而解。 以前的麻醉干髓術或失活干髓術對根尖1/3的牙髓失活是一個難以解決的問題，如果失活不全封上干髓劑，可能干髓劑來不及把根髓干尸化，根髓已經(jīng)液化了導致干髓失敗。如果失活過頭會叩疼，引起化學性根尖周炎導致干髓失敗。  本人寫這篇文章的目的不是提倡干髓術，而是為了說明現(xiàn)在新材料的引進使過去一些不易成功的病例，現(xiàn)在采用新材料能提高成功率，并且做到了無痛操作。

臨床病例：

 一、 無痛干髓：一顧客來看牙，和他一起來的人說這是我們局的某某局長，已經(jīng)看過幾家醫(yī)院了都說要打麻藥，聽說你不打麻藥就能治牙，所以上你這來了。檢查發(fā)現(xiàn)這位公仆的左上八合面有齲洞，冷診敏感，建議拔除，這位公仆死活不干，怕疼，想把牙治的不疼了又不讓打麻藥，反復交流告訴他現(xiàn)在用進口的麻藥注射前先表面麻醉打針時幾乎不疼，他不信只好想其他辦法了。

用銳匙小心去掉大部分腐質(zhì)，封入德國梅卡（混入約1/3的三氧化二砷），丁氧膏暫封，快凝固時去掉表面約1mm，調(diào)含碘仿的丁氧膏封在外層，防止砷劑滲漏。 

 48小時復診，顧客訴說回去后有一點麻的感覺，不疼，去掉暫封劑開髓，切斷冠髓，探根髓有感覺，再封梅卡失活劑一周，失活劑要緊貼根管口，一周后常規(guī)放干髓劑，整個過程實現(xiàn)了無疼操作。德國梅卡失活劑作用溫和、使用安全，作用于牙髓引起血運障礙而使牙髓壞死，其凝固蛋白的作用能使壞死的牙髓組織無菌性干化，克服了國產(chǎn)失活劑易引起化學性根尖炎和根尖1/3牙髓易失活不全的弊端。

二、快速失活：早晨一個老年顧客下頜六深齲要求補牙去凈腐質(zhì)后露髓，顧客因經(jīng)濟原因和路途較遠選擇了干髓術。放入失活劑（一半梅卡失活劑，一半三氧化二砷）約半個綠豆大，暫封后顧客就去逛街了，下午四點復診，去冠髓無痛，根管口向下制備約1mm吹干，放入fc棉球約1-3分鐘后，吸干多余的fc，放入干髓劑（加入一點碘仿）永久充填。

三、處理mb2: 上頜六的mb2一般細小處理起來費時費力，基層牙醫(yī)大多工作繁忙，由于收費低廉和技術的原因，mb2大多不去處理。如果mb2是活髓用無砷失活劑失活后做干髓術大多能收到良好的效果。

四、去冠髓后滲血：有時去冠髓后，出血過多，特別是麻醉后去冠髓，這有可能是根管口有殘髓，用球鉆向下鉆磨1mm去除部分根髓多數(shù)能止住血，也可把付腎素棉球放入髓室再放上大塊棉球咬緊，數(shù)分鐘一般就不再出血。如果上述兩種方法都不能止血，最好做根管治療，這樣的牙做干髓術易失敗。

五、根管治療干髓聯(lián)合術：例如下頜7遠中根管粗大，可常規(guī)根充。近中雙根管細小，遠中根充后近中干髓。

六、干髓失敗病例：前幾天接一個失敗病例，在某醫(yī)院做的干髓術，半年來一直有不輕不重的咬合疼。去除充填物發(fā)現(xiàn)開髓不全，，遠中舌側(cè)根沒露出來，這個病例現(xiàn)在只能做根管治療了。干髓劑一定要放在根管口。（圖）    

七、失活時引起疼痛：80歲的老患者，右下8冷診疼痛劇烈，拒絕拔牙，銳匙去腐質(zhì)露髓。放入德國梅卡無砷失活劑，水棉球水平推壓法暫封，暫封數(shù)分鐘疼痛劇烈，去除暫封物，放丁香油止痛，無痛后重新封入失活劑，暫封材料調(diào)成半流體狀，用探針分次放入齲洞，不要高于洞緣，不再引起疼痛。引起疼痛的原因是暫封材料過多顧客咬合時對牙髓產(chǎn)生壓力造成。

八、干髓術后殘髓炎的原因：

（1）失活不全既封干髓劑，根管內(nèi)有探痛。

（2）冠髓未去凈，髓室頂未去干凈髓室內(nèi)有殘髓。

（3）根髓未處理好，把根管口內(nèi)約1MM根髓去除。

（4）根髓不干燥或出血減低了干髓劑的效果。

（5）干髓劑過稀，置干髓劑后墊底，粘固粉推壓干髓劑移位。

（6）干髓劑過少，未達到保留根髓的四分之一。

（7）配制的干髓劑放置時間過長，療效降低。

（8）失活后進行FC浴至少1分鐘。

（9）干髓劑應完全覆蓋根管口，如上下六一般4個根管口，不要遺漏。

九、如何提高干髓成功率：

1.以急性牙髓炎，早期慢性牙髓炎較好，這時感染局限在冠部，根髓波及少。

2.年齡：較大者好，可能是根管較小，根尖孔形成，血運少，利于根髓固定，利于根尖孔閉合。 

3.牙位：下頜優(yōu)于上頜（可能是體位的原因）。  

4.失活后的根髓在未固定前，細菌仍可感染，所以無菌操作很重要，把腐質(zhì)砌底去凈后再開髓。 

5.去冠髓后放FC：去冠髓后放FC棉球一周左右再放 置干髓劑，放FC能快速使根髓失水干化，提高干髓術的成功率（減少殘髓炎的發(fā)病率）。 

6.降頜：完成干髓術后的牙要降低咬頜，干髓劑對根尖有輕微的刺激，適當?shù)慕殿M能減輕咀嚼時的不適感，對防止劈裂也有好處。

干髓術雖然是老古董了，但在我國的好多不發(fā)達地區(qū)牙醫(yī)還要用它為勞苦大眾服務，在基層眼下不是要砌底淘汰它，而是要盡快完善它，掌握好適應癥，應用新藥物盡量提高成功率。

來源：牙友大講堂訂閱號