患者，女，58歲。2014 年9月27日意外撞到打開(kāi)的冰箱門(mén)上。第二天在其家庭牙醫(yī)處就診。12牙冠折，患者將折斷的牙冠部分帶過(guò)來(lái)。

1.家庭牙醫(yī)（2014年9月28日）

1.1 檢查

無(wú)異常病史

外傷經(jīng)過(guò)：

2014年9月27日大約18點(diǎn)鐘，12牙位撞到打開(kāi)的冰箱門(mén)；

唇部右側(cè)輕微腫脹；

12牙冠折至齦緣處，患者保留了折斷的牙冠。

口外檢查：

上唇右側(cè)軟組織輕微腫脹；

無(wú)骨和顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，無(wú)神經(jīng)暴露口；

12牙冠折斷段（金屬烤瓷冠，冠內(nèi)是折斷的牙本質(zhì)和金屬樁）。

口內(nèi)檢查：

12牙在釉牙骨質(zhì)界區(qū)域水平冠折（折斷面中間帶有根樁段）；

敏感性測(cè)試陰性，無(wú)叩診敏感度，無(wú)松動(dòng)度或者叩診音；

無(wú)影像學(xué)檢查。

1.2 轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診至英屬哥倫比亞大學(xué)（UBC，University of British Columbia）的牙體牙髓病科，請(qǐng)求檢查，制定治療計(jì)劃并實(shí)施治療。

2.牙體牙髓病科，UBC（2014年10月6日）

2.1 檢查

無(wú)異常病史

患者要求：“我希望能夠再次微笑和說(shuō)話，而且不會(huì)被察覺(jué)到我的牙齒折斷和 缺失，因?yàn)樵谝患颐廊菰汗ぷ餍枰鎸?duì)客戶。”

特殊病史：

12至22牙大約在12年前被修復(fù)治療過(guò)，其中12牙在當(dāng)時(shí)同期做過(guò)根管治療；

9天前12牙冠折，一直未被治療，并且暴露于口腔內(nèi)。

口外檢查：無(wú)病理性發(fā)現(xiàn)。

口內(nèi)檢查（圖1至4）；

12至22牙的影像學(xué)檢查（圖5）；

輕度的水平向骨缺失；

11至22牙有冠修復(fù)體，一般性根尖關(guān)系；

折斷的12牙牙冠段。

冠缺失

影像學(xué)檢查：根尖和根中三分一段內(nèi)的根管充填尚可（牙膠和根充糊劑），圓柱形根樁（鈦）位于根上三分之一段，在根中三分之一可見(jiàn)X線阻射性材料（粘結(jié)劑）。

根尖周無(wú)病理性變化

根長(zhǎng)度約15mm

2.2 12 牙診斷

冠折至齦緣下方，牙冠缺失；

該牙已行根管治療術(shù)，根尖周無(wú)病理性變化；

牙周健康。

圖1：外傷9天后的臨床檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷。部分折斷面被牙齦覆蓋，可以看到中央有折斷的金屬根樁（鈦）。11和21牙由復(fù)合樹(shù)脂貼面修復(fù)，22牙由金屬烤瓷冠修復(fù)。

圖2：外傷9天后的根管針對(duì)性檢查（13-23 區(qū)域）。 [Tooth= 牙，Discoloration= 變色，Percsound=叩診音，Bite test= 咬合檢查，Perc horizontal= 水平叩診敏感度，Perc vertical=垂直叩診敏感度，Sens EPT= 牙髓電活力測(cè)試( 分度0–80)，Sens cold= 牙髓活力冷測(cè)試（例如二氧化碳雪），Sens warm= 牙髓活力熱測(cè)試（例如熱牙膠），Recession= 退縮，單位mm，Pocket depth= 袋深度，單位mm，Loosening=松動(dòng)度(0–III 度)，F(xiàn)urcation=根分歧破壞(0–III 度)，Pain= 疼痛／不適，n= 正常，–= 陰性,+= 陽(yáng)性，?= 未檢查]

圖3：外傷9天后的臨床檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷。部分折斷面被牙齦覆蓋，可以看到中央有折斷的金屬根樁（鈦）。

圖4：外傷9天后的臨床檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷。在使用牙齦收縮線后可以評(píng)估整個(gè)斷面。

圖5：外傷9天后的影像學(xué)檢查：12牙牙冠在釉牙骨質(zhì)界水平處折斷并且可以看到根管充填和一個(gè)折斷的鈦根樁。所有牙齒均顯示輕度的水平向骨吸收，根尖周未發(fā)現(xiàn)異常。11至22牙牙冠被修復(fù)過(guò)。

3.對(duì)該病例產(chǎn)生的疑問(wèn)

• 如何判斷12牙的預(yù)后？

• 可以向患者提出哪些治療方案，以恢復(fù)功能和美觀性？

• 如果保留12牙，如何才能進(jìn)行治療？

4.如何判斷12牙的預(yù)后？

一個(gè)成功的治療計(jì)劃和治療實(shí)施的先決條件是，需要精確地分析損傷模式。這里可參考ZEPAG模式（表1）1。

表1：按照Z(yǔ)EPAG 模式描述受傷的12牙。

由于很多損傷情況復(fù)雜，對(duì)預(yù)后的評(píng)估往往很困難，因此可以按照Filippi等人2 的評(píng)分方法來(lái)輔助指導(dǎo)。針對(duì)每一組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)其受損傷的嚴(yán)重程度，在0到5之間給予相應(yīng)的分值。借助公式（最低值x剩余值之和）可以計(jì)算出損傷和預(yù)后指數(shù)，這個(gè)指數(shù)介于0到100之間。這些指數(shù)值只能被看作是一個(gè)粗略的指導(dǎo)（表2）。此外，還可以根據(jù)文獻(xiàn)信息對(duì)預(yù)后做出評(píng)估。

需要折衷考慮12牙的預(yù)后，這主要受到可修復(fù)性問(wèn)題和已經(jīng)做過(guò)的牙髓治療的影響（圖6）。外傷分?jǐn)?shù)也顯示出該牙的評(píng)估值偏低（見(jiàn)表2）

表2：按照Filippi 等人2 損傷度和創(chuàng)傷分?jǐn)?shù)的計(jì)算對(duì)單個(gè)組織進(jìn)行評(píng)估，并借助公式（最低值x 剩余值之  和）評(píng)估受到外傷的12牙。

圖6：外傷牙12的可視化預(yù)后描述。

5.為了重新恢復(fù)功能和美觀性，可以為患者建議哪些治療方法？

原則上存在兩種治療方法：保留牙齒或者用義齒修復(fù)（圖7）。

圖7：12牙的治療選擇。

5.1 保留牙齒和修復(fù)

由于斷裂位置位于齦下且已經(jīng)過(guò)根管治療，因此無(wú)法對(duì)牙齒進(jìn)行簡(jiǎn)單的修復(fù)。對(duì)于這顆牙齒來(lái)說(shuō)，一個(gè)功能性的恢復(fù)是很重要的，因此有必要將剩余牙根的冠方部分暴露出來(lái)。對(duì)此可有幾種不同的實(shí)施方案。

5.2 正畸牽引3， 4

通過(guò)強(qiáng)制性的正畸牽引（大約6至12周）能夠使牙根冠向移位，這樣可為修復(fù)提供足夠的健康牙齒結(jié)構(gòu)。建議：每周分離一次牙周纖維，以減少或者防止骨和軟組織同時(shí)冠向位移。如果牙根、骨和軟組織一起出現(xiàn)了冠向位移，則可通過(guò)牙周外科手術(shù)（骨減少和牙齦塑形）進(jìn)行糾正。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是，不會(huì)直接損傷牙周附著，而是平緩地牽引。缺點(diǎn)是費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)以及可能會(huì)需要牙周外科手術(shù)治療。

5.3 外科牽引5

要用盡可能小的力輕輕地拔出牙根并再植回所需達(dá)到的牽引位置。這里要注意的是，盡可能少地因拔牙而造成牙周膜細(xì)胞的損傷，并盡可能短地減少牙槽嵴外的停留時(shí)間。理想的方式是，使用特殊的技術(shù)和工具輕柔地拔牙（例如：?gram-Technik,Zalex）。牙根再植后，用夾板固定2至6周（這個(gè)時(shí)間個(gè)性化地取決于牙槽窩與牙齒的不匹配程度）。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低且治療持續(xù)時(shí)間短。缺點(diǎn)是存在潛在的牙周膜細(xì)胞損害風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于有較少?gòu)椥怨堑睦夏昊颊咭约皼](méi)有創(chuàng)傷性松動(dòng)牙齒的患者，這種方式會(huì)發(fā)展成替代性吸收（強(qiáng)制），進(jìn)而造成牙齒喪失。

5.4 外科冠延長(zhǎng)術(shù)4-6

通過(guò)牙周手術(shù)（去除部分牙槽骨和牙齦成形）暴露出一定量的牙根冠方部分。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低，并可以在同一次就診中將預(yù)備體邊緣暴露出來(lái)。缺點(diǎn)是，在前牙區(qū)會(huì)使齦緣看起來(lái)向根尖方向位移。這會(huì)損害紅色美學(xué)效果，因此這種方法通常在可見(jiàn)的區(qū)域內(nèi)（例如前牙）屬于非適應(yīng)證。

在上述這個(gè)病例中，是否在牙根冠方部分成功暴露后進(jìn)行根管再治療，還取決于根樁去除后的具體情況。由于根管充填未暴露于口腔環(huán)境內(nèi)并且影像學(xué)檢查未見(jiàn)根尖周炎癥表現(xiàn)，因此沒(méi)有必要做根管再治療。但是，如果檢查和探診有跡象表明根尖處的根管充填質(zhì)量差，則屬于再治療的適應(yīng)證。再治療要在牙齒修復(fù)（根樁、樁核和可能的修復(fù)體冠）前進(jìn)行。如果進(jìn)行再治療，則在保留牙體硬組織的前提下小心仔細(xì)地取出折斷的根樁和根尖部分的牙膠。術(shù)前要向患者交代，在取出根樁（應(yīng)用超聲工具）時(shí)會(huì)存在牙根縱折的風(fēng)險(xiǎn)。

由于冠部牙根的牙體硬組織少，因此要為重建牙冠結(jié)構(gòu)加大根樁的固位面7， 8。牙齒的修復(fù)可采用直接方式也可選擇間接方式。

5.5 直接復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)5

牙冠形態(tài)的恢復(fù)以粘接技術(shù)直接用復(fù)合樹(shù)脂塑形完成。理想的方式是應(yīng)該使用美學(xué)樹(shù)脂（牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)樹(shù)脂材料）。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是，在一次就診中就可以完成，而且費(fèi)用不高，無(wú)需在技工室制作一個(gè)間接修復(fù)體，僅需額外去除少量的牙體硬組織。缺點(diǎn)是，能夠用于粘接的牙本質(zhì)量少。在前牙區(qū)不利的剪切力以及牙本質(zhì)粘接界面的長(zhǎng)期下降會(huì)損害這種修復(fù)的長(zhǎng)期預(yù)后。這種修復(fù)形式經(jīng)討論被作為半永久性的解決方案。

5.6 冠

冠的預(yù)備體邊緣應(yīng)盡可能地位于根尖向，整個(gè)一圈要環(huán)繞2mm的健康牙本質(zhì)（箍效應(yīng)）。出于穩(wěn)定性的考慮，一圈牙本質(zhì)的厚度（根樁和冠之間）應(yīng)不低于1mm6，8。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于有健康牙本質(zhì)的機(jī)械包繞（箍效應(yīng)），這可以抵消前牙區(qū)不利的剪切應(yīng)力并提高長(zhǎng)期預(yù)后。但是由于側(cè)切牙的牙根細(xì)，因此很難遵守所要求的牙體預(yù)備原則。該方法的缺點(diǎn)是，又進(jìn)一步減少了牙體硬組織，而且費(fèi)用和治療復(fù)雜度都很高。

6.義齒修復(fù)

如果牙根不被直接用于恢復(fù)功能和美觀性，那么就可以采取義齒修復(fù)形式。對(duì)此可以考慮兩種方法。

6.1 保留牙根9-11

牙根可以保留在原處（牙根覆蓋），以減少或者避免牙槽骨的美學(xué)損失。將牙根的冠方部分減少至骨水平處，然后人為覆蓋。該方法在文獻(xiàn)中主要被討論與可摘義齒相關(guān)，主要用于保存牙槽骨，還未發(fā)現(xiàn)與固定義齒相關(guān)的報(bào)道，然而不排除在個(gè)別情況下使用該方法的文獻(xiàn)存在。采用這種方法應(yīng)當(dāng)確保根管系統(tǒng)的消毒并用生物相容性材料在冠方密封（例如：MTA），這種材料要能夠允許骨沉積12。一個(gè)完整的覆蓋（冠向復(fù)位瓣、采用結(jié)締組織移植的信封技術(shù)）是必要的，以防止根冠方牙本質(zhì)部分和封閉根管的感染，并有利于牙本質(zhì)表面的骨質(zhì)“增生”。

該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以防止骨的垂直向和水平向吸收，并有利于在固定橋的橋體區(qū)域進(jìn)行紅色美學(xué)性塑形，而且費(fèi)用上相對(duì)較低。其缺點(diǎn)是存在根管感染和遠(yuǎn)期根暴露的潛在危險(xiǎn)，這可能需要在現(xiàn)有的固定修復(fù)情況下去除牙根。

6.2 去除牙根

這種拔除牙根然后用義齒修復(fù)的方式被視為是標(biāo)準(zhǔn)方法。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是消除了可能的感染源；但缺點(diǎn)是會(huì)造成垂直向和水平向牙槽骨體積的喪失。雖然這種骨損失可以通過(guò)各種措施（例如：骨替代材料、膜、結(jié)締組織移植）得到彌補(bǔ)，但也會(huì)增加治療步驟和費(fèi)用13，14。

作為修復(fù)用的義齒則可以有多種選擇。

6.3 種植15

拔除的牙根可由骨內(nèi)結(jié)合的種植體替代。在牙根拔除后可以即刻種植，也可延期種植。該方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要對(duì)鄰牙進(jìn)行牙體預(yù)備。如果在前牙區(qū)種植，則對(duì)修復(fù)的美學(xué)要求很高。對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)期的美學(xué)修復(fù)來(lái)說(shuō)，如果牙齒直徑小、骨量和牙齦質(zhì)量差往往會(huì)帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。此外，種植修復(fù)的費(fèi)用也相對(duì)很高。

6.4 傳統(tǒng)固定橋

如果用固定橋修復(fù)缺失的12牙，則需要對(duì)作為基牙的13和11牙進(jìn)行牙體預(yù)備。這種方法在牙齒拔除后或者極個(gè)別病例保留牙根（牙根覆蓋）的情況下很容易進(jìn)行。

其優(yōu)點(diǎn)是具有良好可預(yù)測(cè)的長(zhǎng)期預(yù)后16。但是在一些情況下，也很難達(dá)到好的紅白美學(xué)結(jié)果。此外到目前為止，對(duì)作為基牙的鄰牙進(jìn)行或多或少的牙體預(yù)備（完全或者部分修復(fù)）被看作是一個(gè)很明顯的缺點(diǎn)。

6.5 馬里蘭橋（單或者雙翼板）

馬里蘭橋可以應(yīng)用在牙根拔除后或者保留牙根（牙根覆蓋）的情況下。常規(guī)采用金屬翼板的雙翼板式馬里蘭橋在長(zhǎng)期研究中沒(méi)有得到證明，這是因?yàn)檠例X自然的生理動(dòng)度常常會(huì)導(dǎo)致不易被察覺(jué)的翼板松動(dòng)，而且松動(dòng)的翼板又會(huì)引起齲齒的發(fā)展，進(jìn)而造成損害擴(kuò)大和牙髓問(wèn)題17。隨著氧化鋯在口腔中的應(yīng)用，單翼板式馬里蘭橋已顯示出一定的良好預(yù)后18，19。但是粘接失敗會(huì)導(dǎo)致整個(gè)橋完全脫落。在對(duì)牙齒做重新處理后仍然可以再次粘接固定這個(gè)修復(fù)體橋。按照相同的原則，單翼板式馬里蘭橋可以在口內(nèi)直接用纖維增強(qiáng)型復(fù)合材料制作或者采用粘接方式固定20，21。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是僅對(duì)鄰牙做少量必要的牙體預(yù)備（理想的情況是限制在牙釉質(zhì)層）。適應(yīng)證的確定要根據(jù)詳盡的臨床檢查以及對(duì)咬合和關(guān)系的深入評(píng)估，這樣才能確保長(zhǎng)期的修復(fù)成功。缺點(diǎn)是，一旦粘接失敗就可能造成修復(fù)體的損失。

7.在保留12牙根的前提下應(yīng)該如何治療？

為了暴露牙根冠段的一部分選擇采用正畸牽引的方法，因?yàn)榕c外科牽引方法相比，它可以明顯降低牙周膜細(xì)胞受到破壞的風(fēng)險(xiǎn)。而外科冠延長(zhǎng)術(shù)因明顯會(huì)損害紅色美學(xué)效果而不宜采用。進(jìn)行正畸牽引時(shí)，需要將牽引裝置固定在根管內(nèi)。

為了重新恢復(fù)牙齒的形態(tài)，需要一個(gè)根管樁以便更好地固位冠結(jié)構(gòu)，但之前必須將原來(lái)的已折斷的鈦樁去除。在牽引牙根之前去除斷樁，可以判斷是否發(fā)生根縱折，確定牙根是否具有繼續(xù)保留的價(jià)值。另外，冠方根管部分用于固位牽引環(huán)。由于牙齒的根部結(jié)構(gòu)細(xì)，所以應(yīng)該避免過(guò)度地使用超聲工具和去除過(guò)多的牙體硬組織。因此，在去除斷樁（大約6mm鈦樁）時(shí)建議在放大術(shù)野和光照（例如：牙科手術(shù)顯微鏡或者放大鏡并配有直接的光源）下進(jìn)行，并使用金剛砂鉆或者碳化鎢鋼鉆在保護(hù)牙體硬組織的前提下去除（圖8至10個(gè)）。根尖三分之一的牙膠保留至牽引結(jié)束，如必要?jiǎng)t重新充填，并且操作在使用橡皮障充分隔濕后（牽引后）進(jìn)行。用一層Cavit覆蓋牙膠，以確保輕松進(jìn)入根管的根尖部位（圖11）。之后，以酸蝕粘接技術(shù)用牙本質(zhì)粘合劑和Permaflow purple 將牽引環(huán)聚合固定在冠方的牙根部分。將一個(gè)穩(wěn)定的方弓絲貼合并固定于兩側(cè)各兩顆鄰牙上，以實(shí)現(xiàn)根的軸向牽引。固定在根管內(nèi)的牽引環(huán)通過(guò)連接在方弓絲上的彈性絞合絲加力（圖12至圖15）。然后將牙周纖維切斷，以防止骨和軟組織“共同”冠向位移。正畸加力可以每周通過(guò)更換新的彈性絞合絲來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)在就診時(shí)也要將牙周纖維切斷。在大多數(shù)病例中，大約經(jīng)過(guò)6至12 周之后都能達(dá)到足夠的牽引距離，之后需要至少保持6周并且可能要做必要的牙周外科手術(shù)（去骨和牙齦成形）。

牙周手術(shù)愈合期后，去除牽引裝置，如果需要?jiǎng)t進(jìn)行根管再治療，然后用復(fù)合樹(shù)脂粘接根樁并直接制作樁核。被修復(fù)的牙齒在保持期間通過(guò)一個(gè)粘接固定的鋼絲來(lái)穩(wěn)定，在成功保持后用修復(fù)體冠修復(fù)。

圖8：在放置牙齦收縮線和橡皮障隔離12牙后的臨床檢查：采用聯(lián)孔技術(shù)放置橡皮障。用Permaflow purple 封閉橡皮障周?chē)簳r(shí)固定于鄰牙。在口腔顯微鏡下用金剛砂鉆去除鈦根樁。

圖9：12牙的臨床檢查：完全去除鈦根樁并暴露牙膠后的狀況。

圖10：12牙的影像學(xué)檢查：完全去除鈦根樁并暴露牙膠。

圖11：12牙的臨床檢查：用一層Cavit 覆蓋牙膠。保留出冠方4.5mm 深的余洞用于放置牽引器。

圖12：12牙的臨床檢查：采用酸蝕粘接技術(shù)， 用牙本質(zhì)粘合劑和Permaflow purple 在根管冠方段固定牽引環(huán)后的情況。

圖13：12牙的臨床檢查：開(kāi)始正畸牽引牙根。牽引環(huán)被用彈性絞合絲固定在方弓絲上。

圖14：12牙的臨床檢查：正畸牽引牙根。方弓絲定位的原則是牙根要能在根軸向被牽引出

作者

ChristinaBerthold 博士

英屬哥倫比亞大學(xué)牙體牙髓科

2151Wesbrook Mall

Vancouver,BC

V6T1Z3/ 加拿大

Universityof British Columbia

Departmentof Endodontics

德國(guó)埃爾朗根弗里德里希 - 亞歷山大大學(xué)牙齒保存和牙周科1

Friedrich-AlexanderUniversit?t

Zahnklinik1 – Zahnerhaltung und Parodontologie

Glücksstraβe11

91054Erlangen/ 德國(guó)

稿源

本文摘自德國(guó)專(zhuān)業(yè)口腔雜志《Endodontie》，期刊 2014;23(4):439–447

文獻(xiàn)

如需參考文獻(xiàn)，請(qǐng)聯(lián)系本刊編輯部

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