作者：張雅靜（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院），曹利（包頭市中心醫(yī)院口腔科）

摘要

       下頜第三磨牙因牙量和骨量存在的差異,常引起牙齒萌出位置不夠而引起阻生。隨著醫(yī)療水平的提高及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,針對拔除阻生第三磨牙這一問題,國內(nèi)外很多學(xué)者都做過相關(guān)研究,本文就下頜阻生第三磨牙拔除的相關(guān)理論、具體方法及臨床應(yīng)用等研究現(xiàn)狀作一綜述。

       因發(fā)育、飲食、遺傳、萌出時間等因素導(dǎo)致口腔內(nèi)牙齒不能正位萌出，存在鄰牙、骨或軟組織的障礙只能部分萌出或完全不能萌出而且以后也不能萌出的牙稱為阻生牙。常見牙位有下頜第三磨牙、上頜第三磨牙和上頜尖牙。特別是下頜第三磨牙，由于正畸需要及消除并發(fā)癥常需要拔除。

1.下頜阻生第三磨牙拔除方法的演進

下頜阻生第三磨牙拔除目的在于去除周圍存在的軟組織阻力、鄰牙阻力、骨阻力，通過切開、分牙、去骨，除去這些阻力的存在，便于阻生齒的拔除。隨著各種新工具的發(fā)明出現(xiàn)，從二維咬合片到曲面斷層，再到螺旋CT，再到CBCT，拔除阻生齒的技術(shù)也在不斷提高，從傳統(tǒng)的骨錘骨鑿法拔除阻生齒，到高速渦輪機拔除阻生齒，再到反轉(zhuǎn)式高速渦輪機的應(yīng)用。1988年Tomaso改良的超聲骨刀被應(yīng)用于口腔領(lǐng)域，近些年有學(xué)者把超聲骨刀應(yīng)用于阻生齒的拔除，也有文章提到把反轉(zhuǎn)式高速渦輪機和超聲骨刀聯(lián)合應(yīng)用于阻生齒的拔除，各種阻生齒拔除方法不斷出現(xiàn)。

1.1骨錘骨鑿拔除下頜阻生第三磨牙

1.1.1手術(shù)方法

骨錘骨鑿拔除阻生齒：在做好拔牙前的準(zhǔn)備后，首先根據(jù)阻生齒的位置決定是否進行切開，如需切開，切開后利用寬圓鑿或者是單面骨鑿進行去骨，減除骨阻力。將阻生齒冠正中劈開，去除阻生齒鄰牙阻力，利用牙挺或者峨眉鑿等將牙齒挺出，處理牙槽窩后，縫合止血。

1.1.2傳統(tǒng)手術(shù)方式存在的缺陷

傳統(tǒng)手術(shù)的缺點：第一，與其他拔除下頜阻生第三磨牙的方法相比較，其手術(shù)時間較長，術(shù)中損傷較大，出血較多；第二，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，在敲擊過程中，雖然用手拖住下頜角區(qū)域，對下頜進行保護，但仍會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和術(shù)后張開受限，甚至出現(xiàn)下頜角骨折等嚴(yán)重不良反應(yīng)；第三，骨鑿定位不準(zhǔn)確時容易滑脫損傷鄰近組織，即使定位準(zhǔn)確也容易出現(xiàn)滑脫，將牙齒推入鄰近間隙或下頜管，引起下頜神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致下唇麻木和感覺異常。第四，整個手術(shù)過程中由于敲擊骨鑿，帶給患者極大的心里恐懼，精神壓力較大。

1.2反轉(zhuǎn)式高速渦輪機拔除下頜阻生第三磨牙

1.2.1工作原理

高速渦輪機主要以氣流為動力來推動手機里的渦輪高速旋轉(zhuǎn)帶動車針進行鉆削，以手機中噴出的水霧對手機轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的熱進行降溫。

1.2.2手術(shù)方法

反轉(zhuǎn)式高速渦輪機拔除阻生齒的具體操作方法：1）切口設(shè)計及翻瓣：根據(jù)所拔牙的情況決定是否需要設(shè)計翻瓣，如果需要，則全層切開黏骨膜，采用骨膜剝離器分離牙齦和頰側(cè)黏骨膜瓣。2）去骨：根據(jù)X線片，用反轉(zhuǎn)式高速渦輪機去除冠方骨質(zhì)及頰側(cè)骨質(zhì)。3）牙的切割和拔除：利用高速渦輪機將牙冠分開，去除鄰牙阻力及骨阻力，再根據(jù)牙根的具體情況，考慮是否用高速渦輪機將非融合根的牙進行分根，利用適當(dāng)?shù)奈?chuàng)拔牙挺拔除阻生齒，最后去除碎牙片和骨片，清理牙槽窩后縫合止血。

1.2.3反轉(zhuǎn)式高速渦輪機拔除下頜阻生第三磨牙的利弊

早在1958年Kilpafrik就報道高速渦輪機被應(yīng)用于去骨和分牙，現(xiàn)今國內(nèi)也已廣泛應(yīng)用于臨床，相比較傳統(tǒng)拔牙方法有很大的優(yōu)越性，近些年反角高速渦輪機普遍應(yīng)用于臨床。優(yōu)點如下：（1）相對傳統(tǒng)渦輪機，反角高速渦輪機配合長車針增加了切割的方便度，直接對骨和牙齒進行精確磨除；（2）其轉(zhuǎn)速快，穩(wěn)，震動輕，磨削力強，利于消除鄰牙阻力及低位阻生第三磨牙的骨阻力；（3）相對傳統(tǒng)方式，此方法減輕患者緊張情緒，并有利于顳下頜關(guān)節(jié)的保護，避免鄰牙損傷；（4）相對于超聲骨刀價格較低，全國各地區(qū)都可應(yīng)用。

當(dāng)然也存在一定弊端：（1）高速渦輪鉆容易卷進軟組織引起撕裂傷或劃傷，特別是舌側(cè)的牙齦由于視野等因素的存在特別容易損傷；（2）牙碎片的誤吸誤咽；（3）高速渦輪機使用蒸餾水引起滲透壓不平衡；（4）切割過程中產(chǎn)生大量水霧，造成傷口及診室周圍的污染。（5）切割過程中如果水霧冷卻不充分，極易引起骨灼傷，甚至是骨壞死。（研究發(fā)現(xiàn)，骨組織暴露在53攝氏度1分鐘就會造成不可逆的骨損傷，60攝氏度以上會造成明顯骨壞死。）（6）高速渦輪機在拔除阻生齒時容易引起皮下氣腫的發(fā)生，在拔除阻生齒的過程中，尤其是翻瓣拔除低位阻生第三磨牙時，渦輪機產(chǎn)生的氣體進入頰間隙，使患者頰部腫脹出現(xiàn)捻發(fā)音。

1.3超聲骨刀拔除下頜阻生第三磨牙

1.3.1工作原理

1880年，Jean和Marie發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電流通過陶瓷或晶體時，會導(dǎo)致物體變形及超聲頻率振動，基于這一原理，意大利口腔外科醫(yī)師Tomaso Vercellotti改造超聲器械，設(shè)計出一種切割骨質(zhì)的設(shè)備-超聲骨刀。超聲骨刀利用高強度聚焦超聲原理，通過特殊轉(zhuǎn)換裝置將電能轉(zhuǎn)換為機械能，利用空化效應(yīng)及機械碎裂效應(yīng)切割下所需要的骨組織。

1.3.2手術(shù)方法：

超聲骨刀拔除阻生齒的具體方法：1）切口設(shè)計及翻瓣；2）去骨；3）牙的切割和拔除；最后去除碎牙片和骨片，清理牙槽窩后縫合止血。其流程類似于反轉(zhuǎn)式高速渦輪機拔除阻生齒的流程，但是其中分牙，去骨均由超聲骨刀完成。

1.3.3超聲骨刀拔除下頜阻生第三磨牙的利弊

超聲骨刀在拔除下頜阻生齒的過程中具有以下幾點技術(shù)方面優(yōu)勢：1）選擇性組織切割：超聲骨刀骨組織聲阻抗高，軟組織聲阻抗低，對于骨組織，鈣化及礦化等硬組織可直接產(chǎn)生力學(xué)破壞作用，但是其可以很大程度的降低對血管，神經(jīng)，粘膜等軟組織的損傷。在孫謀遠的文章中提到Stoetzer等學(xué)者研究證實超聲骨刀對軟組織，特別是骨膜以及周圍組織損傷小，甚至達到無創(chuàng)傷水平。2）冷切割系統(tǒng)：超聲骨刀具有高聚焦超聲技術(shù)，極少產(chǎn)熱，再加上水霧冷卻系統(tǒng)，能夠很好地保證創(chuàng)口溫度低于38攝氏度，其水霧系統(tǒng)同時也可以保證術(shù)區(qū)的視野。3）微米級切割：超聲骨刀的工作頻率為24～29kHz，刀頭的擺動幅度水平方向為60～200μm，垂直方向為20～60μm，是肉眼無法觀察出變化的微幅振動。4）超聲骨刀有很多形態(tài)，角度，多種用途的刀頭，適用各種解剖條件的手術(shù)。5）超聲骨刀具有優(yōu)良的止血性能。

孫睿和蔡育等人在拔除低位第三磨牙的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀組與渦輪機組相比，術(shù)中因震動帶來的不適感、術(shù)后面部腫脹情況、術(shù)后開口受限情況均為超聲骨刀組較輕；另外有研究顯示，如果阻生齒在拔除過程中只要磨除骨質(zhì)而不需要分牙時，與渦輪機組相比較患者術(shù)后疼痛腫脹反應(yīng)在超聲骨刀組確實明顯輕。

如果手術(shù)在去骨的同時也要求分牙分根，在分牙時超聲骨刀與反轉(zhuǎn)式高速渦輪機相比較，患者在疼痛，焦慮及神經(jīng)損傷方面并沒有明顯差異，但超聲骨刀所需手術(shù)時間明顯較長。在術(shù)后第二磨牙遠中骨質(zhì)愈合方面，兩者并無顯著差異。孫謀遠等研究表明超聲骨刀在致密骨質(zhì)的切割中效率不良；與反轉(zhuǎn)式高速渦輪機相比較設(shè)備成本較高。

1.4超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機拔除下頜阻生第三磨牙

由于超聲骨刀和高速渦輪機在拔除下頜阻生第三磨牙的過程中都有其各自的不同之處，吳紀(jì)楠等學(xué)者提出高速渦輪機結(jié)合超聲骨刀拔除下頜阻生第三磨牙既可以避免高速渦輪機引起的滲透壓不平衡、對周圍神經(jīng)血管等軟組織損傷及減少皮下氣腫的發(fā)生，也可以避免超聲骨刀切割牙體組織過慢所導(dǎo)致的張口時間過長，減少患者關(guān)節(jié)不適等問題，兩者優(yōu)勢互補。同時吳昌敬等學(xué)者也做過有關(guān)超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機拔除下頜埋伏第三磨牙的牙胚的臨床效果對比，發(fā)現(xiàn)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，時間短，施力準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，病人痛苦少，安全性高等優(yōu)點。

劉萌，楊安等也研究表明，以上兩者聯(lián)合拔除阻生齒的方法比傳統(tǒng)骨鑿拔除的方法快速，準(zhǔn)確，安全可靠，特別是水平低位阻生齒的拔除。張卓，張斌通過比較超聲骨刀拔除阻生齒，反轉(zhuǎn)式高速渦輪機拔除阻生齒，兩者聯(lián)合拔除阻生齒，研究表明聯(lián)合組效果優(yōu)于其他兩組。兩者聯(lián)合拔除下頜阻生第三磨牙其切開翻瓣的過程與以上其他方法均相同，吳紀(jì)楠和吳昌敬等學(xué)者指出，在切開翻瓣后，渦輪機分牙，超聲骨刀去骨，用牙挺將牙根挺松取出，清理拔牙窩，縫合止血。

1.5其他方法拔除阻生齒

徐光宙等曾報道對于低位下頜阻生第三磨牙且牙根與下頜神經(jīng)管相交的病例，可先采用正畸的辦法將其牽引出，遠離神經(jīng)管，在將其拔除。此方法雖然時間較長，但是大大降低下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險。其還曾提出對于此類阻生齒也可以分兩次手術(shù)，先去除牙冠，待牙根萌出遠離神經(jīng)管后將其拔除。

2.總結(jié)

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高及生活水平的上升，人們對于生活質(zhì)量的要求越來越高。由于阻生齒帶給人們的不適，常需要拔除，但由于手術(shù)過程中及術(shù)后并發(fā)癥的存在，患者比較痛苦。隨著口腔臨床醫(yī)生對下頜阻生第三磨牙拔除的研究日漸深入及口腔設(shè)備的發(fā)展完善，并在臨床實踐中不斷總結(jié)，探討何種手術(shù)方法能夠更好的減輕患者手術(shù)過程中的不適及術(shù)后不良反應(yīng)至關(guān)重要，對此還需要口腔醫(yī)生在臨床實踐過程中進行更多的研究和探索。

來源百度文庫：張雅靜,曹利.關(guān)于拔除下頜阻生第三磨牙研究綜述[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志,2019(15):13-15.

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