一、精密附著體（precision attachments）的定義

精密附著體是通過機(jī)械精加工而成的預(yù)成附著體，其通常是由陰性和陽性兩部分連接結(jié)構(gòu)組成，一部分與基牙或種植體結(jié)合，另一部分與義齒結(jié)合，實(shí)現(xiàn)連接和固位，從而為義齒提供固位、穩(wěn)定和美觀。

二、精密附著體的分類

精密附著體的種類繁多，分類的依據(jù)不同，劃分的類型不同。

1．根據(jù)附著體義齒的設(shè)計(jì)，其固位體放置在基牙上的位置不同將附著體分為
◆ 冠內(nèi)附著體（intracoronal precision attachments）
◆ 冠外附著體（extracoronal precision attachments）
◆ 根面附著體（root surface attachments）。

2．根據(jù)附著體陰陽性結(jié)構(gòu)的精密程度可分為
◆ 精密附著體（precision attachment）
◆ 半精密附著體（semi-precision attachment）。

3．根據(jù)附著體的固位方式，分為
◆ 摩擦式附著體（frictional attachments）
◆ 機(jī)械式附著體（mechnical attachments）
◆ 摩擦機(jī)械式附著體（frictional and mechnical attachments）
◆ 磁性附著體（magnetic attachments）
◆ 吸力式附著體（suction attachments）

4．根據(jù)附著體之間接合形式分為
◆ 剛性附著體（rigid attachments）
◆ 彈性附著體（resilient attachments）

5．根據(jù)附著體形態(tài)分為
◆ 栓道式（key-key way）
◆ 桿卡式（bar-clip）
◆ 按扣式（stud）
◆ 球帽式（ball socket）等類型

三、精密附著體的特點(diǎn)

冠外精密附著體在于它不受牙冠體積的限制，切削牙體組織少，患者取戴方便；主要用于游離端的義齒設(shè)計(jì)中，但是菌斑不易控制，不能用于缺牙間隙過窄的病例。

冠內(nèi)精密附著體是完全處于冠內(nèi)的機(jī)械性固位裝置，通過附著體將咬合力經(jīng)過橋基牙的長軸傳遞到根尖，口腔衛(wèi)生也較容易保持，但是牙體組織磨除較多，受牙冠體積的限制，前牙一般不能作為基牙，牙體預(yù)備要求高，另外當(dāng)牙體預(yù)備不足時(shí)，常常使附著體突出于外形高點(diǎn)，導(dǎo)致其下方的牙齦和粘膜炎癥。由于中國人的牙冠體積較小，預(yù)備量過多易穿髓，因此冠內(nèi)附著體應(yīng)用較少。

根面附著體是基牙部分的附著體結(jié)構(gòu)安置在基牙牙根的根面上或根面內(nèi)，另一部分附著體結(jié)構(gòu)設(shè)置相對應(yīng)的基托內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)在于有利于口腔衛(wèi)生，利用口腔中已作根管治療的殘根，提高冠根比例，對保護(hù)基牙和牙槽嵴有利。

精密附著體陰、陽性結(jié)構(gòu)均為金屬成品件，附著體兩部分結(jié)構(gòu)精密吻合。精密附著體是采用特殊的合金通過機(jī)械加工而成，耐磨性強(qiáng)，均采用標(biāo)準(zhǔn)尺寸，部件之間可以通用，精度高，但是價(jià)格昂貴，不適于中國國情。

半精密附著體陰、陽性兩部分結(jié)構(gòu)一般是一部分結(jié)構(gòu)為塑料熔模件預(yù)成品，另一部分為金屬成品件。半精密附著體由于是預(yù)成品通過包埋、鑄造、研磨形成金屬件，其精密程度比精密附著體低，但是其易于加工制作，價(jià)格便宜，可以采用普通合金鑄造，適用中國國情。

剛性附著體即附著體陰、陽性結(jié)構(gòu)部分緊密接觸并呈剛性結(jié)合，除就位相反方向外無任何活動(dòng)度，在義齒中起到較強(qiáng)的固位、穩(wěn)定和支持作用。

四、精密附著體的設(shè)計(jì)與選擇

1. 基牙牙冠的頰舌徑有足夠的寬度，牙合齦距至少大于4mm；基牙的牙周支持組織吸收不能超過根長的1/3，牙周局部炎癥已得到控制，牙根松動(dòng)度小于I°，無根尖炎癥。 對于根面附著體則需要做過完善的根管治療。

2. 冠內(nèi)冠外附著體可以作為各類型牙列缺損修復(fù)的可摘式修復(fù)體的固位體。

3. 冠內(nèi)附著體也可以用于牙列缺損修復(fù)體難以取得共同就位道，作為活動(dòng)-固定的連接體。

4. 肯氏I、II類缺失的修復(fù)原則是使咬合力均勻分散在基牙和缺牙區(qū)牙槽嵴上，缺損區(qū)范圍小，可選用剛性附著體，缺損范圍大，應(yīng)選擇2個(gè)以上的基牙同時(shí)可選用緩沖型附著體，以減少對基牙的負(fù)荷。

5. 肯氏III類缺失時(shí)，用牙支持式修復(fù)體修復(fù)后牙缺隙，最好適用硬性冠內(nèi)附著體，這種附著體不僅提供固位，也有極好的支持和穩(wěn)定作用。

6. 肯氏IV類缺失包括前牙缺失或者合并后牙缺失，如果僅前牙缺失，首選固定義齒或者固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)，當(dāng)牙槽嵴缺損大，可用有基托的可摘局部義齒彌補(bǔ)缺損組織，可以采用桿式附著體或者冠外修復(fù)體。

7. 當(dāng)基牙條件差牙槽嵴條件好時(shí)，則采用冠內(nèi)附著體同時(shí)壓力緩沖裝置，使咬合力更多的分散在牙槽嵴上；當(dāng)基牙條件好而牙槽嵴條件差時(shí)，則需用無壓力緩沖作用的附著體。

8. 選擇附著體還要根據(jù)患者具體要求，經(jīng)濟(jì)情況，年齡等多方面因素來設(shè)計(jì)。

9. 根面附著體可作為覆蓋義齒基牙的固位體。臨床上根據(jù)基牙情況以及醫(yī)生設(shè)計(jì)可選擇附著體類型，如根帽、桿式、磁性附著體。根面附著體在覆蓋義齒中一般設(shè)計(jì)2個(gè)，選擇牙周膜面積大，能承受較大咬合力的磨牙、前磨牙或者尖牙，應(yīng)分布在牙弓兩側(cè)，如雙尖牙區(qū)或前磨牙區(qū)，有時(shí)根據(jù)缺牙區(qū)和基牙的位置而定。

10. 隨著種植技術(shù)已廣泛使用于修復(fù)領(lǐng)域，在種植體上進(jìn)一步制作修復(fù)體，需用附著體修復(fù)技術(shù)。例如游離端缺失時(shí)，在缺牙區(qū)植入種植體后，可用栓道式或桿式附著體作修復(fù)體。

五、冠內(nèi)冠外附著體臨床技術(shù)與技工操作

（一）適應(yīng)癥

1. 肯氏I、II類缺失；

2. 肯氏III、IV類缺失，缺失區(qū)間隙大，缺隙側(cè)基牙牙周情況一般，伴有軟組織缺損，卡環(huán)固位不美觀；

3. 足夠的頜間距離可以放置附著體即缺牙區(qū)牙槽嵴至對頜的距離至少大于4mm，足夠的基牙牙冠頰舌徑；

4. 冠內(nèi)附著體則要求基牙的牙冠體積足夠可以放置附著體。

（二）制取研究模型，記錄咬合關(guān)系

1. 首先取初印模，灌制研究模型；

2. 制作基底和牙合托，求得頜位關(guān)系；

3. 在模型上設(shè)計(jì)附著體義齒的活動(dòng)部分和固定部分。

（三）基牙預(yù)備

1. 對于冠內(nèi)附著體：在模型上備牙，采用的冠內(nèi)精密附著體決定基牙箱型預(yù)備的高度和寬度，然后口內(nèi)牙體預(yù)備需注意各基牙就位道之間平行及洞底高度一致，大小可通過所采用的附著體檢測；

2. 冠外精密附著體一般不需要特殊的牙體預(yù)備，建議牙頸部有必要深達(dá)牙齦緣下方。

（四）硅橡膠取模，灌制人造石模型；基牙暫時(shí)冠試戴，調(diào)牙合，粘固。

（五）技工操作

1. 常規(guī)代型制作，注意不切割放置附著體的基牙與缺失牙槽嵴；

2. 將蠟合記錄就位于模型，檢察咬合關(guān)系，上頜架；

3. 參照研究模型，在代型上常規(guī)進(jìn)行底冠制作，注意相應(yīng)基牙部位要做出牙合支托和舌側(cè)支撐臂形態(tài)；

4. 在模型觀測臺上測量基牙的傾斜度，確定義齒的共同就位道；

5. 對于冠內(nèi)附著體，在蠟冠上制備箱型，以備安放附著體的陰性部件，安放時(shí)首先將陰性部件固定在轉(zhuǎn)移桿上，然后再用蠟將陰性部件固定在蠟冠上；

6. 對于冠外附著體，直接將陽性部件連在轉(zhuǎn)移桿上，用蠟固定在放置附著體基牙的鄰面，注意安放附著體的位置盡量低些，近遠(yuǎn)中位置應(yīng)位于牙槽嵴頂與矢狀面所成的夾角平分線上，使附著體不影響排牙；

7. 安插鑄道、包埋、鑄造、打磨底冠，注意附著體只可拋光；

8. 常規(guī)上瓷，注意留出牙合支托和舌側(cè)支撐臂，烤瓷冠的形態(tài)參照病人的研究模型。

（六）試戴底冠、取模、填倒凹，灌制模型

1. 取暫冠，試戴烤瓷冠，調(diào)咬牙合，檢查密合程度；

2. 對于牙體預(yù)備后正中關(guān)系喪失的患者，將初次印模的蠟牙合記錄就位于患者口中，核對咬合關(guān)系，并檢測底冠是否與牙體預(yù)備前一致；

3. 將烤瓷冠戴入患者口中，硅橡膠取模，戴暫冠；

4. 取得的印模包括試戴好的烤瓷冠，再灌制模型前涂布石蠟油，用蠟或者自凝塑料填底冠約整個(gè)底冠的2/3，以便于烤瓷冠可以從模型上順利取出；

5. 取回模型后將原先的蠟牙合記錄就位于模型，檢查咬合關(guān)系無誤，送技工室。

（七）技工操作

1. 將模型放在平行觀測儀上檢查就位道與倒凹情況，用蠟填基牙、軟組織以及附著體組織面處的倒凹，確認(rèn)無誤；

2. 用硅橡膠翻制耐火模型；

3. 在耐火模型上常規(guī)制作支架蠟型，對于半精密附著體可將預(yù)成品陽性部件與陰性部件連接，并用蠟固定在相應(yīng)位置；

4. 安插鑄道、包埋、鑄造；

5. 對支架進(jìn)行噴沙、打磨，模型上試戴支架，最后拋光；

6. 采用熔焊或點(diǎn)焊將附著體的部件焊于金屬支架上；

7. 上蠟，排牙，蠟型制作，酒精燈吹光；

8. 裝盒，充膠等；

9. 義齒打磨拋光后重新上頜架咬合調(diào)整。

（八）附著體試支架（前牙缺失的患者要進(jìn)行這一步）

1. 去除患者口中的暫冠；

2. 戴入冠或者橋體；

3. 使支架就位，避免附著體受到牙合干擾，檢查咬合關(guān)系和義齒的美觀,患者滿意，暫冠粘固；

（九）技工操作——附著體上蠟、充膠

（十）試戴附著體

1. 去除患者口中的暫冠；

2. 戴入冠或者橋體以及附著體支架，調(diào)整咬合關(guān)系，檢查義齒是否貼合

3. 試戴時(shí)注意就位道方向，多個(gè)附著體時(shí)固位力較大，不易把握方向；因此有必要向患者仔細(xì)說明，雙側(cè)義齒的患者要解釋平行取戴的方法；

4. 義齒初戴時(shí)期，將附著體的固位力調(diào)小，隨著患者的適應(yīng)能力增強(qiáng)，逐步加大附著體的固位；對于半精密附著體，其固位力主要靠附著體外層的尼龍?zhí)讈碚{(diào)節(jié)，綠色的固位力最小。一般先給病人使用綠色，逐次調(diào)節(jié)。

（十一）底冠粘固

1. 當(dāng)缺牙數(shù)目較多，使用多個(gè)精密附著體時(shí)，可以對病人進(jìn)行臨時(shí)粘結(jié)。其優(yōu)點(diǎn)在于修復(fù)體在咬合力的作用下發(fā)生了輕微地移動(dòng)和調(diào)整，咬牙合面也發(fā)生了改變，咬合力使得牙合面進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，天然牙發(fā)生輕微的移動(dòng)，以補(bǔ)償義齒制作加工過程中的微小偏差；

2. 永久性粘結(jié)。囑患者兩周后復(fù)診，最終粘固牙冠。冠戴入基牙粘結(jié)時(shí)應(yīng)將附著體連同支架同時(shí)戴入口中，進(jìn)行粘固，保證就位方向不發(fā)生改變。檢查附著體義齒下的粘膜組織是否有壓痛，如果有不密貼的地方，則通過重襯來解決。

（十二）定期復(fù)診

1. 一般來說，義齒使用一年后，由于磨損導(dǎo)致精密附著體的槽會(huì)有不同程度的擴(kuò)大，附著體固位力下降后，采用專門的設(shè)備和工具進(jìn)行調(diào)整。可以按照其外層的尼龍圈的固位力大小，定期復(fù)診，更換。

2. 對于游離端缺失的患者，定期檢查義齒情況（3-6月），必要情況下要對義齒進(jìn)行重襯。

六、根面附著體臨床技術(shù)與技工操作

（一）適應(yīng)證

基牙牙周無炎癥，牙根松動(dòng)度小于I°，牙槽骨吸收在牙根的1/3以內(nèi)；

安置附著體的基牙已作過根管治療，根尖和牙周無炎癥；

頜間距離可以放置附著體。

（二） 基牙預(yù)備

沿牙齦高度切斷牙冠，單根管預(yù)備時(shí)除保留3-4mm根尖封閉外，要盡可能深，以增強(qiáng)固位；多根管預(yù)備則采用直接法制作根管蠟型，根面要形成齦緣斜面及根面凹面，最后預(yù)備出防旋轉(zhuǎn)溝。

（三） 取基牙印模

用藻酸鹽印模材料和瓊脂印模材料聯(lián)合印模法取模，用瓊脂印模材料注入根管內(nèi)，隨即把截短的大頭針插入根管內(nèi)，并上下攪動(dòng)幾次，以確定印模材料注滿根管；灌注人造石模型。

（四）技工操作

間接法制作根樁蠟型，采用鑄造法或焊接法將銜鐵置于根帽中

多個(gè)根帽要使用平行研磨儀測定其之間的共同就位道。

（五） 試戴根帽、取模

試戴根帽合適后，粘固于基牙上，將相應(yīng)的附著體另一部件與根帽接合，準(zhǔn)確對位，取模。

（六） 常規(guī)確定頜位關(guān)系和試牙

（七） 技工操作——常規(guī)蠟型與充膠

（八） 戴牙

試戴義齒2周，調(diào)改咬與基托邊緣及壓痛點(diǎn)

（九） 粘固附著體

粘固前先在下頜全口覆蓋義齒的舌側(cè)基托鉆孔，設(shè)置排溢道，注入少量自凝塑料將附著體部件固定于與根帽相對應(yīng)的組織面。

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