第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查專題

江蘇省12~15歲中學(xué)生齲病流行現(xiàn)狀及影響因素分析

肖  瀅，劉怡然，沈  紅，仇穎瑩，沈家平

基金項(xiàng)目：公益性行業(yè)科研專碩（201502002）；第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查(2015-2018)；江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（2018-87）

作者單位：1 南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔預(yù)防科，江蘇南京（210029）；2 蘇州科技城醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州（215153）

通信作者：沈家平  

摘要

目的  了解江蘇省12~15歲中學(xué)生齲病流行現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為進(jìn)一步開展中學(xué)生口腔保健工作提供可靠依據(jù)。方法  參照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》（第五版），采用分層多階段等容量隨機(jī)抽樣的方法，在江蘇省12~15歲中學(xué)生中抽取3 914名受檢者，其中12歲組978人、13歲組986人、14歲組978人、15歲組972人。檢查冠齲情況并進(jìn)行問卷調(diào)查，采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析齲均，采用卡方檢驗(yàn)分析患齲率、充填率及窩溝封閉率，采用二元Logistic回歸分析恒牙患齲的影響因素。

結(jié)果  12~15歲年齡組恒牙患齲率、齲均分別為34.98%、0.69；患齲率、齲均女性均高于男性且具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）；12~15歲中學(xué)生齲齒充填率僅為17.53%，其中農(nóng)村女性高于男性（P=0.039）；恒牙患齲率最高的牙位是第一恒磨牙；居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率為恒牙齲病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論  江蘇省中學(xué)生的患齲情況不容樂觀，應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)高危人群進(jìn)行齲病防治，控制患齲危險(xiǎn)因素，并加強(qiáng)口腔健康教育，落實(shí)口腔公共衛(wèi)生措施。

［關(guān)鍵詞］  恒牙；齲病；流行病學(xué)；相關(guān)因素；江蘇省

 2010年全球口腔健康調(diào)查表明齲病是世界上患病率最高的疾病，全球超過24億人受其影響。齲病是青少年的常見病、多發(fā)病之一，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）已將齲病列為重點(diǎn)防治的慢性非傳染性疾病之一。然而，口腔疾病的治療費(fèi)用極高，可能成為個(gè)人和醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    江蘇省口腔健康流行病學(xué)調(diào)查（2005年）顯示，12歲青少年恒牙患齲率和齲均分別是27.02%、0.47，充填率較低，僅為4.61%。為了解江蘇省青少年的患齲狀況及其影響因素，監(jiān)測(cè)齲病的流行趨勢(shì)，本次研究參照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》（第五版）和全國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方案，于2015—2016年對(duì)江蘇省12~15歲年齡組的中學(xué)生進(jìn)行了抽樣調(diào)查，研究其口腔健康狀況及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步開展中學(xué)生口腔保健工作、制定防治策略提供依據(jù)。

1  調(diào)查對(duì)象與方法

1.1  調(diào)查對(duì)象和抽樣方法

1.1.1  調(diào)查對(duì)象

    調(diào)查對(duì)象包括12、13、14、15歲在校中學(xué)生。選擇江蘇省城鄉(xiāng)人群的常住人口（年齡按調(diào)查當(dāng)月計(jì)算，在當(dāng)?shù)鼐幼∵_(dá)到6個(gè)月以上）。

1.1.2  樣本含量和抽樣設(shè)計(jì)

    樣本含量：依據(jù)樣本量計(jì)算公式

    估計(jì)值p取28.9%（2005年全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查12歲年齡組恒牙患齲率），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為雙側(cè)0.05，抽樣誤差δ設(shè)為10%p，計(jì)算得出12歲年齡組理論樣本量為945人。最終江蘇省12、13、14、15歲年齡組實(shí)際抽取978、986、978、972名受檢者。

    抽樣設(shè)計(jì)：抽樣采用分層多階段等容量隨機(jī)抽樣的方法，由國(guó)家疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心（國(guó)家疾控中心慢病中心）及各省疾控中心共同負(fù)責(zé)。

    第一歩抽取調(diào)查區(qū)/縣，以區(qū)/縣為初級(jí)抽樣單位，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2010年全國(guó)人口統(tǒng)計(jì)資料，利用概率比例規(guī)模抽樣（probability proportionate to size sampling,PPS），在江蘇省所有區(qū)/縣中隨機(jī)抽取常熟、京口、銅山、亭湖四個(gè)區(qū)/縣；其中常熟、銅山代表農(nóng)村，京口、亭湖代表城市。

    第二歩抽取調(diào)查學(xué)校，收集四個(gè)調(diào)查區(qū)/縣的中學(xué)名單，分別從每個(gè)區(qū)/縣中隨機(jī)抽取3所中學(xué)，共12所中學(xué)。

    第三步抽取受檢者，在抽取的中學(xué)中各年齡組均從（1）班開始逐班登記，直到每個(gè)年齡組樣本量滿足要求，共抽取3 914名受檢者，其中各年齡組性別、區(qū)域分布情況見表1。

1.2  調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1  問卷內(nèi)容和調(diào)查方法 

    問卷內(nèi)容包括：受檢者的基本信息以及口腔健康知識(shí)、對(duì)口腔健康的認(rèn)知、態(tài)度和行為等。問卷調(diào)查方法：在教室由教師和問卷調(diào)查員統(tǒng)一組織，逐題引導(dǎo)和說明，學(xué)生自行填寫問卷。

1.2.2  口腔檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和方法

    口腔檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)中學(xué)生進(jìn)行患齲狀況的全牙列檢查。冠齲的診斷標(biāo)準(zhǔn)——無齲：牙冠健康，無因齲所做的充填物，也無齲壞跡象的完整牙冠；冠齲：牙冠有明顯的齲洞、或明顯的釉質(zhì)下破壞、或明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損；若有任何疑問，不應(yīng)記為冠齲；已充填有齲：牙冠上有一個(gè)或多個(gè)因齲所做的永久充填物且伴有一個(gè)或多個(gè)部位齲損者，無須區(qū)分原發(fā)齲或繼發(fā)齲；已充填無齲：牙冠有一個(gè)或多個(gè)因齲所做的永久充填物且無任何部位齲損或因齲而做冠修復(fù)的牙齒；因齲缺失：因齲而拔除的恒牙或乳牙；因其它原因缺失：因先天缺失，或因正畸、牙周病、外傷等喪失的乳牙或恒牙；窩溝封閉：牙的深窩溝部位（包括咬合面和頰腭溝）已做窩溝封閉。

    口腔檢查方法：口腔檢查嚴(yán)格按照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》（第5版）和第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方法對(duì)中學(xué)生進(jìn)行口腔健康檢查。在人工光源下，使用CPI（community periodontal index）探針及平面口鏡，以視診結(jié)合探診的方式檢查恒牙的冠齲，分別計(jì)算恒牙患齲 率、齲均及齲齒充填率等。

1.3  質(zhì)量控制

    檢查者為從事口腔臨床工作3年以上，具有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生，調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行齲病標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值均大于0.81。記錄員與問卷調(diào)查員由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，調(diào)查前受過專業(yè)的培訓(xùn)，技術(shù)一致性達(dá)95%以上。

    調(diào)查開始前制訂調(diào)查流程，整個(gè)調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的檢查器械，檢查者和記錄者始終統(tǒng)一。

1.4  資料分析

    利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，將口腔調(diào)查表及問卷調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行雙軌錄入，數(shù)據(jù)逐一核對(duì)，進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0。以患齲牙數(shù)（DT）、因齲缺失牙數(shù)（MT）、因齲充填牙數(shù)（FT）、齲失補(bǔ)牙數(shù)（DMFT）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以齲均（人均恒牙齲失補(bǔ)牙數(shù)）、患齲率（患齲人數(shù)占受檢人數(shù)的百分比）、齲齒充填率（齲齒已充填牙數(shù)占齲失補(bǔ)牙數(shù)的百分比）表示恒牙患齲情況。

    采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析齲均，采用卡方檢驗(yàn)分析患齲率、充填率及窩溝封閉率的差異，采用二元Logistic回歸分析對(duì)恒牙患齲的影響因素進(jìn)行分析。其中P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2  結(jié)  果

2.1  患齲及窩溝封閉情況

    12~15歲年齡組3 914例受檢者中共有1 369例恒牙患齲，總患齲率為34.98%，城、鄉(xiāng)患齲率分別為34.30%、35.65%，男、女患齲率分別為30.54%、39.41%，其中鄉(xiāng)村患齲率較城市而言稍高，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.38，P=0.539），女性患齲率顯著高于男性且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=16.33，P<0.001）。該年齡段學(xué)生恒牙齲均為0.69，城鄉(xiāng)分別為0.70、0.69，男、女分別為0.55、0.84，城鄉(xiāng)無明顯差異，男女間有顯著性差異（P<0.001）。

    其中82.47%的齲齒未行充填治療，充填率僅為17.53%，男、女齲齒充填率分別為15.77%、18.67%，僅鄉(xiāng)村女性充填率高于男性且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.255，P=0.039），城、鄉(xiāng)齲齒充填率分別為18.41%、16.64%，城鄉(xiāng)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    總體的窩溝封閉率僅為2.25%，城、鄉(xiāng)分別為0.72%、3.75%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.73，P<0.001），男女無明顯差異。其他患齲及窩溝封閉差異情況見表2。

2.2  各樣本地區(qū)恒牙患齲及窩溝封閉情況

    此次調(diào)查分布于江蘇省4個(gè)樣本區(qū)/縣，12~15歲學(xué)生恒牙患齲率為31.74%~39.35%，其中常熟患齲率最高，銅山患齲率最低，常熟樣本地區(qū)的患齲率高于銅山、京口兩個(gè)樣本地區(qū)，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2分別為5.93、5.87，P=0.015）。

    常熟、銅山、亭湖、京口的齲均分別為0.79、0.59、0.73、0.67，常熟樣本地區(qū)的齲均顯著高于銅山、京口兩個(gè)樣本地區(qū)，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P分別為0.001、0.004）。

    常熟、銅山、亭湖、京口的齲齒充填率分別為22.43%、16.67%、17.16%、29.21%，其中京口最高，顯著高于銅山、亭湖，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2分別為13.56、14.16，P<0.001）。

  與此相反，常熟的窩溝封閉率為6.80%，明顯高于銅山、亭湖和京口，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2分別為50.26、49.00、43.49，P<0.001）。12~15歲年齡組各樣本地區(qū)恒牙患齲及窩溝封閉情況見表3。

2.3  各年齡恒牙患齲及窩溝封閉情況

    12~15歲各年齡組患齲率、齲均及齲齒充填情況見表4。12歲、13歲、14歲、15歲的患齲率分別為33.84%，34.48%，36.81%，34.77%，齲均分別為0.61、0.68、0.73、0.76，其中14歲患齲率最高，12歲最低，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；齲均由12歲至15歲隨年齡增長(zhǎng)稍增加，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    齲齒充填率為15.23%~22.53%，12~15歲隨年齡增長(zhǎng)，15歲齲齒充填率明顯高于12、13、14歲，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2分別為11.18、8.66、11.53，P=0.001、0.003、0.001）。12歲、13歲、14歲、15歲的窩溝封閉率分別為3.58%、3.25%、1.02%、1.13%，其中12歲中學(xué)生窩溝封閉率明顯高于14歲、15歲中學(xué)生（χ2分別為14.22，12.67，P<0.001），13歲中學(xué)生窩溝封閉率也明顯高于14歲、15歲中學(xué)生（χ2分別為11.59，10.18，P=0.001）（表4）。

2.4  恒牙齲病好發(fā)牙位

12~15歲年齡組患齲率最高的是下頜第一磨牙，其次為上頜第一恒磨牙、下頜第二恒磨牙，上下頜尖牙患齲率最低（圖1）。

2.5  患齲危險(xiǎn)因素分析

    將有齲者設(shè)為齲病組，無齲者設(shè)為對(duì)照組，利用問卷調(diào)查的方式，對(duì)12~15歲年齡組的學(xué)生進(jìn)行影響因素分析。采用二元Logistic回歸分析先對(duì)變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)、是否獨(dú)生子女、父母最高學(xué)歷、刷牙頻率及牙線使用頻率與患齲無顯著相關(guān)。居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率及距今最近一次看牙時(shí)間與恒牙患齲相關(guān)（P<0.05）。自變量分級(jí)及單因素分析結(jié)果見表5。 

    將P<0.05的相關(guān)因素納入Logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示，控制混雜因素后，居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率及距今最近一次看牙時(shí)間為恒牙齲病發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。居住在京口患齲的概率比居住在常熟、亭湖低（P分別為0.001、0.000，OR分別為1.479、1.608），居住在常熟的患齲概率比居住在銅山高（P=0.019，OR=0.745）。與男性相比，女性患齲概率較高（P=0.004，OR=0.771）；而食用甜食頻率越高及距離最近一次看牙時(shí)間越長(zhǎng)的學(xué)生，恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)越高。見表6。

3  討  論

    2016年全球疾病調(diào)查表明口腔疾病影響世界上一半的人口。12~15歲中學(xué)生處于乳恒牙基本替換完成的時(shí)期，年輕恒牙未礦化完全，易患齲，此時(shí)是在學(xué)校建立正確的口腔健康態(tài)度和行為的理想時(shí)間，形成的口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣將影響終身。以往文獻(xiàn)報(bào)道多為12歲學(xué)生的患齲情況，無法獲得該年齡段中學(xué)生患齲狀況的變化，

    本次研究將調(diào)查對(duì)象擴(kuò)展為12~15歲，以分析江蘇省 12~15歲中學(xué)生恒牙齲的患病狀況。

    WHO以12歲年齡組兒童的齲均作為齲病患病水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)查結(jié)果顯示江蘇省12歲人群恒牙齲均為0.61，按照WHO齲病流行程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，江蘇省處于“很低”水平。而12歲中學(xué)生患齲率33.84%，其患齲率、齲均均低于我國(guó)部分省市的調(diào)查結(jié)果，如浙江省2015年12歲中學(xué)生患齲率、齲均為40.90%、0.98，2015—2016四川省患齲率、齲均為37.20%、0.86。相較于第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查全國(guó)患齲率為41.90%、齲均為1.04較低。

    但12 歲年齡組相較于近年北京調(diào)查結(jié)果（患齲率、齲均分別為22.00%、0.36)仍偏高，且患齲率、齲均相較于江蘇省第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果而言均處于上升趨勢(shì)。說明我省通過多年口腔健康教育及防治工作，有一定效果，但仍需繼續(xù)努力。

    江蘇省12~15 歲年齡段中學(xué)生中，女生恒牙患齲率、齲均顯著高于男生?？赡芘c女生對(duì)甜食的偏好，女生恒牙萌出與男生相比較早，從而使她們的牙齒暴露于致齲口腔環(huán)境的時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在青春期，由于激素波動(dòng)，使女性唾液生化組成和整體唾液流速發(fā)生改變，使得口腔環(huán)境對(duì)女性的致齲性高于男性。

    然而，12、13、14、15歲年齡組中學(xué)生各組間患齲率、齲均均無明顯差異，可能與其年齡差距較小有關(guān)。

    雖然江蘇省城鄉(xiāng)中學(xué)生的患齲率和齲均無明顯差異，但城市學(xué)生充填率高于農(nóng)村學(xué)生。中國(guó)的醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間分布不均，超過90％的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和預(yù)防機(jī)構(gòu)集中在城市。因此，居住在城市的中學(xué)生更容易獲得口腔衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)，并從口腔保健系統(tǒng)中受益。

    Kassebaum等2010年全球疾病調(diào)查結(jié)果顯示:齲病患病率在不同地區(qū)和國(guó)家之間存在很大差異。本次調(diào)查江蘇省4個(gè)地區(qū)的患齲率、齲均均不同，可能與不同地區(qū)的不同飲食習(xí)慣和生活方式有關(guān)。其中徐州銅山的患齲率、齲均最低，這可能與銅山處于高氟區(qū)有關(guān)。然而作為患齲率最高的常熟，其窩溝封閉率也最高，可能與常熟市作為江蘇省兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目覆蓋地區(qū)有關(guān)。

    常熟地區(qū)近年進(jìn)行窩溝封閉的人數(shù)增加，但農(nóng)村地區(qū)并沒有全覆蓋，但如果窩溝封閉的保留率不高或質(zhì)量不佳，無法很好地起到預(yù)防齲齒的作用，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)窩溝封閉項(xiàng)目的督查。

    氟化物及窩溝封閉對(duì)齲病的預(yù)防有明顯效果。然而，我省12~15歲中學(xué)生窩溝封閉率僅為2.25%，遠(yuǎn)低于第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查12~15歲中學(xué)生的窩溝封閉率（5.70%），說明我省兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目項(xiàng)目需要加強(qiáng)。

    除了居住地區(qū)及性別作為齲病的危險(xiǎn)因素，飲食結(jié)構(gòu)和食物選擇在兒童齲病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。碳水化合物的存在為微生物提供了生長(zhǎng)環(huán)境］，其被致齲菌利用產(chǎn)酸，降低了口腔pH值。齲病隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷發(fā)展，糖對(duì)齲病的影響貫穿終身。有研究報(bào)道，將糖限制為能量攝入的5％有利于最大限度地降低齲病的風(fēng)險(xiǎn)，而每天飲用水4次或更多也可降低齲病風(fēng)險(xiǎn)，這可能與水對(duì)糖的稀釋，緩沖過低的pH值有關(guān)。Logistic回歸結(jié)果顯示距離最近一次看牙時(shí)間越長(zhǎng)的學(xué)生，恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)越高，可能與中學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)重，家長(zhǎng)對(duì)于患者口腔健康狀況重視不夠，不發(fā)生疼痛，不去醫(yī)院就診有關(guān)。

   且距離最近一次看牙時(shí)間長(zhǎng)的學(xué)生可能更難獲得口腔衛(wèi)生服務(wù)，使其納入 Logistic回歸模型分析后顯示兩者具有相關(guān)性。

    本次調(diào)查以學(xué)校為單位進(jìn)行口腔流行病學(xué)調(diào)查，大大提升了應(yīng)答率。調(diào)查嚴(yán)格遵循WHO制定的齲病檢查標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)檢查員、記錄員及問卷調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，使得調(diào)查結(jié)果更準(zhǔn)確、在未來的研究中具可比性。然而，人口普查系統(tǒng)抽取的地點(diǎn)對(duì)于城鄉(xiāng)的劃分代表性較差，使得調(diào)查結(jié)果城鄉(xiāng)間的差異不明顯。

    同時(shí)，在問卷信息的獲取中存在潛在的信息偏倚，如對(duì)口腔健康習(xí)慣的判斷存在過高或不足，可能會(huì)在一定程度上影響結(jié)果。此外，對(duì)于問卷調(diào)查中的飲食習(xí)慣和就醫(yī)經(jīng)歷情況，還必須考慮回憶偏倚。

    綜上所述，此次調(diào)查顯示江蘇省12~15歲中學(xué)生恒牙患齲情況在全國(guó)范圍屬于“較好”水平，但距離“健康中國(guó) 2030”中要求“12歲兒童患齲率控制在25%以下”這一目標(biāo)還有一定的差距，應(yīng)繼續(xù)落實(shí)口腔健康教育，加強(qiáng)齲病的監(jiān)測(cè)。von Bültzingslwen等在瑞典建立了全國(guó)性齲病和牙周病健康檔案，可用于監(jiān)測(cè)牙齒健康和醫(yī)療保健，為口腔健康和牙科護(hù)理質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)估奠定了基礎(chǔ)，對(duì)資源分配和牙科護(hù)理的長(zhǎng)期規(guī)劃提供支持，江蘇省也可效仿其建立健康檔案。

    同時(shí)，應(yīng)大力落實(shí)口腔疾病防治措施，針對(duì)齲病危險(xiǎn)因素制定齲病防治策略，實(shí)施齲病綜合干預(yù)措施，特別是氟化物的使用及窩溝封閉的應(yīng)用.

來源；口腔醫(yī)學(xué)雜志