作者：李晉芳，馮云霞，張蕾 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科；石紅霞，山西齒科醫(yī)院

牙列擁擠是口腔正畸科最常見的錯牙合畸形表現(xiàn)。一般來說，擁擠度超過8 mm的牙列重度擁擠，通常采用拔牙矯治，從而使牙弓與牙量長度相協(xié)調。但針對患者前牙重度擁擠，上牙合右側尖牙完全唇側錯位，上頜骨發(fā)育不足，下前牙直立的病例，如果仍然采用慣用的拔牙矯治方案，會造成下牙列過度舌傾，軟組織側貌面型過凹等較不良后果。本文報道1例通過口外弓推磨牙向后裝置增大牙弓長度，為前牙擁擠提供間隙從而避免了拔牙。

1、病例資料

1.1 臨床資料

患者，女，年齡12歲，因虎牙不整齊，左側咬頰黏膜，要求整牙?；颊唧w健，無既往病史及牙齒正畸治療史。

①口內檢查：右側磨牙關系偏近中，左側磨牙關系偏遠中，右側尖牙無咬牙合接觸關系，左側尖牙為遠中尖對尖關系。上牙弓擁擠度Ⅲ。，右上尖牙完全唇側低位錯牙合，左側第一雙尖牙區(qū)反牙合，上頜中線右偏2 mm，下頜中線左偏2 mm。上頜骨體后縮，上齒槽基骨欠豐滿。上頜雙側智齒埋伏。

②顱面部軟組織情況：上頜骨發(fā)育不足，凹面型側貌，面部頦左偏2 mm。 

③顳頜關節(jié)檢查：雙側顳頜關節(jié)區(qū)無彈響壓痛，開口度3橫指，開口型↙。 

④X線檢查：全口曲面斷層片顯示，上下牙臺四個象限均有智齒低位埋伏阻生；頭顱定位側位片測量分析結果見表1。

病例診斷為安氏Ⅲ類錯雅，Ⅲ類矢狀骨面型，垂直骨面形均角。

1.2病例分析、矯治目標及方案設計 

根據(jù)表1結果分析可知，上頜骨發(fā)育不足（SNA77°，ANB-2°），齒槽方面，右上尖牙低位埋伏阻生，上前牙唇傾度偏大（U1-SN 115°），下前牙唇傾度偏?。↙1-MP 86°，L1-NB 16°）上頜牙列重度擁擠（9 mm）。

軟組織外貌分析：上頜面部凹陷，上唇組織發(fā)育不豐滿。矯治目標：擴大上頜牙弓長度，解除上牙列擁擠，矯治左側雙尖牙區(qū)反覆蓋，調整上下頜咬牙合關系。

矯治設計：

①方案一，拔除上下頜的四顆第一雙尖牙，解除上頜重度擁擠，排齊整平上下牙列，調整上下頜中線一致，關閉拔牙間隙，精細調整尖牙，磨牙關系為中性。其缺點是：上頜發(fā)育不足，下前牙唇傾度小，影響側貌，增加了關閉間隙的難度。 

②方案二，拔除右上第二雙尖牙，左側后牙區(qū)鄰面去釉提供2 mm左右間隙，為右上尖牙埋伏牙提供間隙，并調整上頜中線。優(yōu)點：拔牙少，不影響側貌突度。缺點：左后牙鄰面去釉易發(fā)生食物嵌塞或齲壞。 

③方案三，拔除右上第一雙尖牙，牽引右上尖牙人牙列，排齊上下牙列，盡量通過鄰間牽引調整磨牙及中線關系。優(yōu)點：牙齒拔除少，損傷小。缺點：無足夠空間調整咬牙合，不能保證中線完全調正。 

④方案四，暫不拔牙，利用生長發(fā)育高峰，進行上頜骨前牽術，推磨牙向遠中，從而不拔牙，為右上尖牙擴足間隙。缺點：周期長，費用高，需要患者良好的配合。后期拔除4顆智齒。征求患者家長意見，選擇方案四，暫不拔牙矯治法。

1.3矯治過程與結果

1.3.1矯治步驟 

①矯治1—4個月，全口直絲弓自鎖托槽（JAPAN TOMY公司生產(chǎn)的KP型自鎖托槽）固定矯治。上頜雙側第一磨牙黏帶環(huán)，其余黏托槽。0.012，0.014鎳鈦絲排齊上下牙列，擴大上頜弓絲寬度，解除左側第一雙尖牙區(qū)反覆蓋。采用350-400 g牽引力，口外弓推磨牙向后，囑咐患者每天佩戴12 h，但患者一直未能良好佩戴。 

②矯治5—8個月，右上尖牙完全唇側錯位萌出后其臨床冠中心黏自鎖托槽，0.012鎳鈦絲完全入槽欲將唇側錯位的右上尖牙排人上牙列，但其擁擠度為9 mm。經(jīng)患者認真佩戴口外弓推磨牙向后，解除上牙列擁擠。同時使右上尖牙基本納入上牙列。 

③矯治9—13個月，停止口外弓佩戴，更換方形鎳鈦矯治弓絲。精細調整上下牙扭轉，調整尖牙磨牙關系及上下牙臺中線。征求家長意見拆除矯治器，囑咐患者佩戴保持器兩年以上，定期復診。

1.3.2矯治結果 

矯治結束后，患者上下牙合牙列整齊，前牙覆牙合、覆蓋正常，上下中線居中一致，雙側磨牙、尖牙均達中性關系。X線全景片顯示牙根發(fā)育及傾斜度正常，頭顱側位片顯示上頜齒槽骨得到進一步發(fā)育，上頜骨突度達到正常值（見表1，圖1，2）。軟組織正面外貌改善顯著，面部左右對稱無偏斜。

2、討論

雖然患者前牙重度擁擠，右上尖牙完全唇側錯位，但其上頜骨發(fā)育不足，下前牙唇傾度小，并且處于生長發(fā)育高峰期，還需慎重拔牙。因此本病例考慮利用各種推磨牙向后裝置為前牙擁擠提供間隙，但由于上頜第二磨牙的萌出，增大了推磨牙向后的阻力。

該患者處于生長發(fā)育高峰期，為達到單純推磨牙向后的效果，本病例口外弓牽引力控制在350—400g左右，牽引時間每日12 h，口外弓佩戴2個月，既不會抑制上頜骨正常生長發(fā)育，又能為患者重度擁擠的牙列提供間隙，通過口外弓使雙側磨牙各推向后2mm。該患者矯治前上頜中線右偏2 mm，下頜中線左偏2 mm，上下中線相差4 mm，調整咬合過程中，左側上頜牙列從切牙始整體后移2 mm，糾正上頜中線偏斜，下頜向右側旋轉2 mm，從而使其上下頜中線居中并一致，阻斷了患者頜骨發(fā)育偏斜，同時促進了上齒槽進一步發(fā)育。

矯治結束后，SNA角增加3°，ANB角達到正常范圍。通過矯治，使骨性Ⅲ類患者達到正常的I類骨生長型指標。近年來國內外學者對自鎖托槽矯治輕中度擁擠的研究比較多。 

有學者研究證實，用自鎖托槽矯治系統(tǒng)能夠顯著增加上頜牙弓寬度和牙弓周長。李學英使用自鎖托槽或傳統(tǒng)結扎式托槽非拔牙矯治輕中度擁擠時，自鎖托槽矯治器較傳統(tǒng)矯治器使牙弓增寬的寬度更大，對解除擁擠的作用更為明顯。唐國華等利用Damon自鎖托槽矯治器非拔牙治療牙列擁擠的臨床實驗，證實牙列擁擠的解除是通過牙弓寬度的增加實現(xiàn)的。針對患者前牙唇傾度偏大、重度擁擠，本病例利用自鎖托槽矯治器矯治的方法，有力地擴大上牙弓，使上牙弓前中部寬度增加4 mm，配合口外弓推磨牙獲得的4 mm間隙，保障右上尖牙順利排入牙列；同時自鎖托槽的應用，減少了矯治系統(tǒng)的摩擦力，降低矯治系統(tǒng)的反作用力，如使前牙唇傾度不會過度增加，擴大了不拔牙矯治的適應證范圍。

來源：山西醫(yī)科大學學報