口腔疾病治療中異物的誤吸誤咽

作者：錢虹 廣東省口腔醫(yī)院兒童口腔科

口腔疾病治療中，醫(yī)生會使用到很多小的部件，如果握持不住，會導致患者將小部件吸入氣管或吞咽進入胃腸道。如果患者不能配合治療，患者誤吸誤咽異物的風險也會增加?？谇患膊≈委熤械恼`吸誤咽是一個多學科難題，它涉及外科學、口腔醫(yī)學、內(nèi)窺鏡、耳鼻喉科學、麻醉學、精神病學、神經(jīng)病學、胸外科學、急診醫(yī)學等多個學科，需要不同領(lǐng)域的專家包括口腔科醫(yī)生、外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生等等共同參與其預防、早期診斷和治療。

兒童口腔科的治療對象是兒童，因此醫(yī)護人員無疑需要增強風險意識。成人可能因為酗酒、吸毒等原因?qū)е庐愇锏恼`吸誤咽。有智力缺陷或神經(jīng)肌肉方面的疾病也會導致患者有誤吸誤咽的傾向。

1 易發(fā)生誤吸誤咽的異物種類和發(fā)生率

口腔科治療中可能誤吸誤咽的異物種類有很多。第1類是拔出的牙齒，尤其是乳牙或殘根，因其體積小，易滑落，易致誤吸誤咽。第2類是根管治療器械。在根管治療的過程中，若患者唾液豐富或不配合治療，醫(yī)生使用的拔髓針、注射器針頭、根管銼、GG鉆等器械容易被誤吸誤咽，而一旦誤吸誤咽，這些細長、尖銳的器械容易引起并發(fā)癥。第3類是修復體，比如用于兒童牙齒大面積缺損修復的預成冠，用于乳磨牙早失的間隙保持器，單顆牙的義齒修復體等。第4類是正畸矯治器的部件，比如反矯治器，其舌簧經(jīng)多次調(diào)整，可能導致舌簧折斷，滑落入患者的氣管或消化道。另外，還有其他的一些異物，如松動的手機部件、患者的嘔吐物，以及成形片等，均有可能導致誤吸誤咽。從發(fā)生率來看，口腔疾病治療中發(fā)生異物誤咽較多，而異物誤吸少見，通常比誤咽少得多。

根據(jù)24 651名法國醫(yī)生超過11年的保險記錄回顧分析，僅有44例患者在口腔疾病治療中發(fā)生異物誤吸。最常發(fā)生誤吸的有牙齒、充填材料、冠、橋和牙科器械，其中固定修復治療發(fā)生誤吸的風險最高，單牙或預成冠有較高的誤吸風險，可能是因為應(yīng)用黏膠后物品變得光滑所致?？谇患膊≈委熓彝庹`吸也能發(fā)生在癲癇、創(chuàng)傷情況下，氣管插管術(shù)后也偶有見到。根據(jù)Susini等的報道，對根管治療器械的誤吸誤咽，100 000個根管治療中，有0.001個發(fā)生誤吸，有0.12個發(fā)生誤咽。與誤咽相比，誤吸患者更多需住院治療。根管治療器械發(fā)生誤吸誤咽時需住院治療的患者較其他口腔科物品少。

同樣根據(jù)Susini等的報道，根管治療器械在誤吸異物中占2.2%，誤咽異物中占18%，所有誤吸病例（100%）需住院治療，36%誤咽患者需住院治療。

2 異物誤吸誤咽的并發(fā)癥

口腔疾病治療中誤吸誤咽異物有可能引起并發(fā)癥，尤其當異物是尖、薄、長的物體時，更容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥。所有誤咽異物中約80%可以自然通過整個胃腸道，約20%可能不同程度地影響胃腸道，主要影響的部位是食道，對小腸的影響最少。

3 發(fā)生異物誤吸誤咽的處理措施

一旦發(fā)生異物誤吸誤咽，應(yīng)早期定位，進行恰當而及時的處理，必要時轉(zhuǎn)診是非常重要的措施。如果異物進入胃腸道，要緊密監(jiān)測臨床癥狀，直到排泄出或取出異物。據(jù)報道，牙體牙髓銼通常能夠無癥狀通過胃腸道，于3 d內(nèi)無創(chuàng)傷排出。由于多數(shù)口腔科器械為X線阻射，拍攝X線片后可以立即嘗試用胃鏡取出。若取出失敗，需拍系列X線片跟蹤。當異物到達右下腹部時，可以嘗試用結(jié)腸鏡取出；若取出失敗，可以用熒光引導的腹腔鏡探查，以便定位取出，或通過回腸切開術(shù)、結(jié)腸切開術(shù)、闌尾切除術(shù)取出。如果異物吸入呼吸道，可以采取非侵入性方法處理氣道堵塞。比如，背擊嬰兒；采用海姆里克腹部沖擊法，對懷孕或肥胖的患者進行胸部或腹部推擠；用手指清除無意識患者的口腔異物等。如果取出失敗，可能需要采用氣管支氣管鏡取出異物，必要時行外科手術(shù)治療。

當異物在食道內(nèi)時，可用內(nèi)窺鏡檢查，使用Foleycatheter（弗利導管）拉出小而鈍的物體，或使用探條擴張術(shù)將異物推進胃里。一旦大塊或尖銳異物通過胃腸道，可用內(nèi)窺鏡取出。通過十二指腸的小而平滑的異物應(yīng)當拍攝X線片監(jiān)測，保守處理。若患者有明顯的癥狀，或異物未能通過胃腸道，建議行內(nèi)窺鏡探查或行外科介入。發(fā)生異物誤吸誤咽時，首先要確認氣道是否被累及，并向患者解釋，及時采取措施，必要時護送轉(zhuǎn)院。同時，適當?shù)奈臋n記錄是非常重要的，萬一有訴訟發(fā)生，可以減少訴訟的不利。誤吸發(fā)生時，應(yīng)指導患者用力咳嗽，排出異物，然而大部分牙科誤吸需要進行醫(yī)療評估和干預。已有一些延遲診斷導致嚴重后果的報道，因此應(yīng)提醒醫(yī)生：治療過程中，應(yīng)謹慎假定口腔操作過程中任何物體都可能發(fā)生誤吸誤咽，發(fā)生時醫(yī)生應(yīng)陪患者立刻做放射檢查。當吸入物體可能移動引起氣道堵塞時，即使無癥狀的患者也應(yīng)該被評估后果。放射檢查結(jié)果包括不透射線異物的直接觀察或確認并發(fā)癥，如肺不張、末端過度充氣等。

成人最常見的氣管支氣管異物誤吸部位是支氣管，因為此部位有更大的直徑和更直的管道，雖然根據(jù)異物吸入時的位置，其他氣道也可能受影響，但支氣管是最常見的部位。通?；颊卟恍柽M行CT檢查，因為許多吸入的牙科器械是放射線阻射的，標準的胸部X線片即可判定；然而重要的是，放射檢查未見異物不能肯定排除誤吸，可能需要進一步的檢查。支氣管鏡檢查能證實有無異物吸入，若有吸入可及時取出，以預防肺不張、阻塞性肺炎和咯血等并發(fā)癥。局部麻醉或中度鎮(zhèn)靜下快速、安全地進行彈性支氣管鏡檢查，是典型的第1次干預。通過彈性支氣管鏡，有幾種支氣管鏡技術(shù)可以迅速取出異物，包括鉗子、籃子、籠子和Fogarty氣球。對于吸入時間長的病例，肉芽組織會阻礙物品的取出，可能引起持續(xù)阻塞。如果彈性支氣管鏡不能成功取出異物，可能需要在全身麻醉下行硬性支氣管鏡檢查，用光纖鑷取出異物。雖然絕大多數(shù)吸入異物可以通過支氣管鏡取出，但是偶爾也需要采用外科手術(shù)的方法。若有膿液應(yīng)及時吸出，經(jīng)靜脈給予克林霉素和頭孢呋辛等抗生素治療，同時吸入類固醇，并進行胸部理療以治療感染?？谇患膊≈委熤挟愇镎`吸的預后一般是非常好的。誤吸的發(fā)病率雖然不高，但可能受延遲診斷的影響，出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥，雖然少見但不能完全排除；偶爾未確定的誤吸可能被誤診為哮喘、肺炎、支氣管炎甚至癌癥。

4 異物誤吸誤咽的預防

預防異物的誤吸誤咽可以從兩方面進行。一方面是從患者方面，另一方面是從醫(yī)務(wù)人員方面。對患者來說，尤其是兒童，具有易發(fā)生誤吸誤咽的潛在危險性。對于那些咽反射強、緊張易嘔吐的兒童，可以首先讓其適應(yīng)牙科就診的環(huán)境，緩解緊張情緒，治療前不要進食；對睡眠不足的兒童，應(yīng)先讓其睡足，充分休息，以免精神不佳，哭鬧嚴重；因感冒而鼻塞咳嗽者，可以暫不治療，待消除感冒癥狀后再行牙科治療。對醫(yī)務(wù)人員來說，有幾種措施能最大程度地減少誤吸誤咽的發(fā)生，如在口腔疾病治療過程中常規(guī)使用橡皮障，治療中的小物件，如橡皮障鉗夾、鑄造冠橋、彈性分隔物、間隙保持器等，可以用縫線或牙線結(jié)扎，以防止物件脫落；另外，還可以用紗網(wǎng)屏障保護氣道。除了以上這些措施，醫(yī)生可以通過無痛麻醉技術(shù)、化學去齲技術(shù)，或者通過鎮(zhèn)靜、全身麻醉的方法處理有牙科畏懼或焦慮的患者。

來源：華西口腔醫(yī)學雜志 2016年8月第34卷第4期