個(gè)體醫(yī)模版）

____衛(wèi)生局

本人姓名____,性別__.現(xiàn)年__歲,身份證號(hào)碼___________,__年__月畢業(yè)________(學(xué)校)____(系專(zhuān)業(yè)),____文化程度.于____年__月__日取得______醫(yī)師資格.曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專(zhuān)業(yè)工作.基本能掌握本專(zhuān)業(yè)的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力.

本人擬于____(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所,該區(qū)域常住人口___人,外來(lái)人口__人,常住人口多,人流量大.現(xiàn)存__科診所較少.為進(jìn)一不滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要,申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所,自籌資金總額__萬(wàn)元,其中注冊(cè)資金__萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于_________,占地面積__平方米,建筑面積___平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積___平方,米,并購(gòu)置了______________________________等診療儀器設(shè)備,除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名,具備_____專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格.

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺(jué)遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng),服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理.樹(shù)立以救死扶傷,防病治病,遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責(zé),為患者服務(wù)的宗旨．以(門(mén)診.巡診)服務(wù)方式和每天__小時(shí)服務(wù)時(shí)間,為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療__科疾病.

以上申請(qǐng),請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn).

申請(qǐng)人(簽章):
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):
年 月 日
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