作者：郁蔥

作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院麻醉科·口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室，重慶 401146

[摘要]  如何消除患者口腔疾病治療過程中的疼痛或恐懼感，逐漸受到全國口腔醫(yī)療專業(yè)人員的重視?？谇婚T診無痛治療領域涉及多個學科，臨床實踐與深入研究尚待加強。筆者基于臨床醫(yī)療實踐，回顧了常用的口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法，總結了口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中存在的爭議及解決辦法，并對其發(fā)展方向進行了展望。

[關鍵詞]  鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；口腔醫(yī)學；門診

 隨著社會進步和醫(yī)學技術的發(fā)展以及人民群眾對健康的日漸重視，對口腔醫(yī)療服務提出了新的要求；口腔治療的微創(chuàng)化、舒適化理念深入人心；以口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為代表的舒適化口腔醫(yī)療近年在我國發(fā)展得如火如荼，但口腔門診無痛治療領域涉及范圍廣，涵蓋口腔醫(yī)學、麻醉學、醫(yī)院管理等多個學科，并且需要多專業(yè)團隊協(xié)作，技術門檻相對較高。本文總結口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療存在的一些爭議并展望今后的發(fā)展，以期正確進行醫(yī)療決策，規(guī)避醫(yī)療風險。

1 概述

     如何消除患者口腔疾病治療過程中的疼痛或恐懼感的研究，正逐漸受到全國口腔醫(yī)療專業(yè)人員的重視[1]。隨著人民生活水平的提高，患者提出了無痛、舒適的醫(yī)療訴求。

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA）嚴重影響著患者對口腔疾病的治療意愿。有DA表現(xiàn)的患者除了有不良的口腔治療經(jīng)歷外，多數(shù)不良的感受來源于牙病本身或者是治療過程中的疼痛，另外也可能來源于就醫(yī)環(huán)境、治療設備的噪音等。疼痛或恐懼是牙科焦慮癥最重要的原因。疼痛往往是口腔疾病的一個主要癥狀，如牙髓炎、根尖周炎等，都表現(xiàn)為劇烈的疼痛；也是口腔治療過程中不可避免的一個不良反應，如局部麻醉、開髓、去骨等治療都會造成疼痛；疼痛是柄雙刃劍，是人們在遇到傷害時的保護措施，比如治療后疼痛主要是由于炎癥反應造成的，也是組織損傷和修復的正常反應，但過度的疼痛會造成人們生理及心理上的不良反應。

口腔門診無痛治療涉及范圍廣，涵蓋口腔醫(yī)學、麻醉學、醫(yī)院管理等多個學科，良好的治療運行流程是規(guī)范醫(yī)療管理和規(guī)避醫(yī)療風險的必備措施。

2 口腔無痛治療的特點與難點

       口腔無痛治療的特點與難點包括：1）涉及口腔亞專業(yè)多，如口腔頜面外科、牙周、黏膜、牙種植、兒童牙病等，每個專業(yè)的要求與特點不盡相同[2]；2）治療所涉及的范圍廣闊，涵蓋了牙齒以及相鄰的各種軟硬組織；3）患者年齡分布跨度大，從完全無法配合治療的嬰幼兒到復合各種系統(tǒng)疾病的高齡患者；4）手術、麻醉部位相互重疊干擾，手術時間長短不確定；5）突發(fā)事件多，患者要求高，醫(yī)療糾紛難以防范；6）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療手段多，無統(tǒng)一標準，講究個體化方案；7）口腔專業(yè)高等教育中口腔無痛治療的內容與臨床應用有脫節(jié)，在高等院校教材中深入講解牙科鎮(zhèn)靜、氣道管理、麻醉藥理和急救方面的知識不夠。

3 常用的口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方法

       每個醫(yī)療機構根據(jù)自身習慣和地域特點有各自常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方法。根據(jù)給藥途徑可以分為：經(jīng)胃腸道外途徑（吸入、靜脈、鼻黏膜、直腸等）、經(jīng)胃腸道途徑（口服）。根據(jù)鎮(zhèn)靜程度可以分為：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉?？谇粚I(yè)中最具代表性和應用最廣泛的是氧化亞氮吸入下口腔治療。

4 口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中存在的爭議

       筆者根據(jù)多年開展口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床工作的經(jīng)驗，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)生、患者存在較多的疑慮和爭議進行總結。

4.1 口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療實施的主體

目前我國口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療主要由口腔醫(yī)生和麻醉醫(yī)生單獨或合作實施，由于我國醫(yī)生培養(yǎng)體系、知識結構與執(zhí)業(yè)范圍的特點，造成由口腔醫(yī)生獨立開展口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛存在挑戰(zhàn)和風險，麻醉醫(yī)生在口腔門診實施該技術又受場地、人員設備分散等諸多限制，所以在我國口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術無法形成像發(fā)達國家口腔門診那樣作為常規(guī)開展的態(tài)勢，很多醫(yī)院由于在該問題上無法界定實施主體而未能順利開展。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及全身麻醉的分級[3]見表1。常見的經(jīng)鼻一氧化氮（俗稱笑氣）吸入鎮(zhèn)痛及經(jīng)口服藥物鎮(zhèn)靜通常屬于輕度鎮(zhèn)靜；而經(jīng)靜脈及吸入麻醉則屬于中度以上鎮(zhèn)靜。

鎮(zhèn)靜下治療最重要的便是維持治療中呼吸道通暢和自主呼吸能力，也就是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸中樞抑制作用不同程度的表現(xiàn)。是否具備對呼吸系統(tǒng)不良事件的預見能力和應急處理能力是衡量能否實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的關鍵。

中華口腔醫(yī)學會已制定相應指南及指導意見，《口腔門診疼痛控制與鎮(zhèn)靜技術專家共識》和《口腔治療中笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術應用操作指南（試行）》，指出在滿足開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術基本設備保證的前提下，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的口腔醫(yī)師在取得基礎生命支持培訓合格證書并接受口腔輕中度鎮(zhèn)靜技術培訓后，可以獨立實施口腔治療的輕度鎮(zhèn)靜技術[4-5]。

口腔專業(yè)醫(yī)生有能力且具備實施輕度鎮(zhèn)靜的資質，但當輕度鎮(zhèn)靜失敗或者效果不佳時便會面臨困難；中度及以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療建議和麻醉醫(yī)生形成團隊合作進行。

4.2 中度鎮(zhèn)靜以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法的安全性

中度鎮(zhèn)靜以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對嚴重牙科恐懼癥以及由于各種疾病無法配合治療的成人及兒童（腦癱、自閉癥等）是非常有效的方法，但其對醫(yī)生能力要求較高，有一定的醫(yī)療風險和失敗率，故如何正確認識和使用非常重要。

中度鎮(zhèn)靜以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛通常需要利用不同給藥途徑（靜脈、吸入、肌肉、經(jīng)鼻等）給予至少一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，對患者意識、指令性動作、呼吸道保護性反射及循環(huán)系統(tǒng)功能均有不同程度的影響（表1）。考慮到患者個體差異性，鎮(zhèn)靜程度分級并沒有一個很明確的界限。Cravero[6]對40 000多例手術室外兒科鎮(zhèn)靜相關不良事件進行了回顧，發(fā)現(xiàn)低氧血癥、嘔吐、口內分泌物過多及非預期的呼吸抑制所占比例排名前4位。筆者認為：1）呼吸道事件是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中造成不良事件最常見的原因，是否具備處理呼吸道并發(fā)癥的能力便成為衡量是否能夠安全實施的標準之一；2）正確的術前評估和方法很重要[7]，技術本身是安全的；3）要具備準確及時的應急處理能力，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中應連續(xù)監(jiān)測患者生命體征并記錄于麻醉記錄單上；4）具有合理安排、整體協(xié)調的思維，根據(jù)醫(yī)生技術特點與患者病情合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法?？傮w來說，具備涵蓋所有年齡段實施中度以上口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術能力是一個醫(yī)療團隊密切合作的結果，不斷積累與持續(xù)改進才是保證其醫(yī)療安全的原動力。

4.3 兒童實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的遠期影響

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠期影響一直是學術界爭論的焦點。一些研究[8-9]認為，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對發(fā)育期大腦有損傷，能導致長期的神經(jīng)行為學后果，如3歲前暴露于單一麻醉藥物會增加語言和理解能力障礙的概率，但這類研究的影響因素太多，結果遭到很多質疑。目前美國針對這方面的問題已展開了3項前瞻性大樣本多中心的研究[10-12]，這些研究將有助于澄清鎮(zhèn)靜藥物相關的神經(jīng)系統(tǒng)作用，包括是否會導致長期的不良后果，并且可以進一步識別損傷的機制和可能的保護策略。

截止目前尚無科學證據(jù)證明現(xiàn)代麻醉學方法對人類的認知行為有遠期影響，但為了盡量減少醫(yī)源性因素帶來的影響，筆者建議兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下口腔治療應注意以下幾點。麻醉醫(yī)生角度：1）注意患兒年齡、藥物暴露時間與頻率、藥物劑量與種類；2）減少麻醉對內環(huán)境的干擾；3）采用對患兒生理干擾小的麻醉方案，促進患兒早期康復。兒童牙科醫(yī)生角度：1）盡量采用非麻醉方法；2）縮短治療時間。

4.4 口腔醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的分工協(xié)作

在實施門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時，鑒于門診的特點，即醫(yī)患交流時間短、留院觀察時間短、患者期望值高認知度低、麻醉醫(yī)生與口腔醫(yī)生共用呼吸道的開口、治療區(qū)域狹窄等因素，均對安全高效地實施該技術造成障礙。

筆者的醫(yī)療實踐經(jīng)驗表明，雙方處于分工合作的關系，口腔醫(yī)生的基本任務就是提供最佳的治療方案，在保證醫(yī)療質量的前提下盡快完成局部治療，麻醉醫(yī)生的基本任務即合理的術前評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險，在不對局部治療形成影響的前提下提供最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案及術中監(jiān)測。

5 舒適化口腔醫(yī)療的展望

       無痛治療的理念正日益深入人心，隨著醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向社會—心理—生物醫(yī)學模式的轉變，人在整個醫(yī)學模式中的地位越來越重要。隨著各種無痛技術在醫(yī)學各個專業(yè)的成功開展，毫無疑問今后的口腔醫(yī)療服務也一定會向舒適化的方向發(fā)展，而無痛治療僅僅是其初級階段，治療過程中對患者人格的尊重、隱私的保護和人性化的關懷等理念將貫穿始終；所以，口腔專業(yè)的無痛治療是向新的醫(yī)學模式轉變的有益探索，現(xiàn)代麻醉學理論與藥物的發(fā)展為包括口腔門診無痛治療在內的日間手術麻醉提供了有力的保證，微創(chuàng)外科技術及先進監(jiān)測手段也為口腔手術的微創(chuàng)化提供了技術支撐，口腔醫(yī)學各個專業(yè)新技術、新設備日新月異的發(fā)展均體現(xiàn)了該理念。促進患者早期康復是舒適化口腔醫(yī)療的主要目標，筆者認為以下幾個方面將代表該領域的發(fā)展方向。

5.1 牙槽外科或種植手術中的微創(chuàng)治療理念

外科微創(chuàng)拔牙技術主要是依賴微動力和部分特殊器械，盡量減少去骨，加大牙體組織切割。微創(chuàng)的方法能準確去骨，精確控制切削的方向和范圍，并可在牙的各部位任意分割牙體，準確去除阻力；不僅去骨范圍可控，而且去骨量也盡量減少，以避免牙槽突高度的降低，有利于后期種植修復；減少機械性損傷，周圍組織術后反應輕，最大限度減少并發(fā)癥，提高患者滿意度[13]。

5.2 激光技術在口腔醫(yī)療中的應用

激光應用于口腔疾病的治療取決于其波長，根據(jù)不同組織對不同波長激光吸收的特點，從而具有治療牙齒硬組織、軟組織及骨組織的特點。目前用于牙科治療的常見激光波長有以下幾種。1）用于深度殺菌消毒的半導體激光和1 064 nm的釹激光：其穿透深度可以達到1 100 μm處，殺菌效果更理想，適用于根管的消毒和牙周病的治療。2）2 940 nm的鉺激光：其是硬組織去除的最佳選擇。2 940 nm的鉺激光可與組織里的水分子作用，產(chǎn)生微米級的水分子微爆破，與傳統(tǒng)高速手機相比，無熱、震動和疼痛，作用效果更好而且快，患者還未感到疼痛時激光脈沖已經(jīng)結束，從而實現(xiàn)無痛治療，最大限度地減少組織的損傷，增加患者的舒適度及滿意度，縮短治療時間，減少出血及腫脹。

5.3 合理使用麻醉藥物

筆者在醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn)，合理選擇麻醉藥物與方法能夠顯著減少門診手術中麻醉相關不良事件的發(fā)生，降低術后疼痛的程度與時間，如右旋美托咪啶相比咪達唑侖在達到相同鎮(zhèn)靜程度的同時能顯著減少種植術后的疼痛[14]，氯胺酮不但具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的藥理特性，還能預防術后疼痛的發(fā)生[15]，喉罩通氣道能安全用于兒童門診全身麻醉口腔治療中的氣道維持，縮短留院時間與麻醉并發(fā)癥等[16]。

在目前的高效率運行的醫(yī)療模式、高度細分的亞專業(yè)以及復雜的醫(yī)患關系的醫(yī)療環(huán)境下，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為口腔治療提供了良好的手術條件，是醫(yī)院核心競爭力的體現(xiàn)。

 來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2015年12月第33卷第6期