顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。ǎ簦澹恚穑铮颍铮恚幔睿洌椋猓酰欤幔颍洌椋螅铮颍洌澹颍?，ＴＭＤ）是指累及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的一組疾病的總稱。以顳頜關(guān)節(jié)在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)疼痛、彈響，開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征。不典型的病例可能表現(xiàn)為患者不明原因的頭痛、肩頸部疼痛、夜磨牙等癥狀，由于長(zhǎng)期病痛的折磨患者可伴發(fā)精神抑郁，甚至有患者主訴找不到適宜的咬合位置，自主感覺(jué)癥狀嚴(yán)重。由于此病癥狀不典型，很多患者常常輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室不能確診，十分痛苦。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科的常見(jiàn)病，其發(fā)生率僅次于齲齒、牙周病和錯(cuò)牙合畸形，是口頜系統(tǒng)的第四大疾病。

國(guó)外統(tǒng)計(jì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患病率在２８％～８８％。國(guó)內(nèi)徐櫻華等應(yīng)用Ｈｅｌｋｉｍｏ指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)１３２１名大學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，主訴癥狀陽(yáng)性者為１３暢１％；客觀癥狀陽(yáng)性者為７５.７８％。這說(shuō)明，盡管顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種常見(jiàn)病，但因病就診的只是很小的比例，而有客觀體征沒(méi)有主訴癥狀的患者更不在少數(shù)。

作為僅次于齲齒、牙周病和錯(cuò)牙合畸形的口頜系統(tǒng)第四位疾病，人們對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的認(rèn)識(shí)和重視似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及對(duì)前三類疾病?；颊呤自\也常常不考慮到口腔科，一方面是由于多數(shù)患者自覺(jué)癥狀不明顯，或者對(duì)臨床癥狀長(zhǎng)期忽視，另一方面在于患者和臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知不夠。但由于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有著相對(duì)較高的發(fā)病率，而且病因不十分明確，也沒(méi)有明確有效的治療方法，患者在進(jìn)行口腔治療前尤其是正畸治療前，如不注意檢查和防范，治療中出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀或原有癥狀加重，可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病以疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和關(guān)節(jié)彈響／雜音三大癥狀為主，很多患者常常多年存在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)顳頜關(guān)節(jié)彈響。導(dǎo)致彈響的主要原因是髁狀突與關(guān)節(jié)盤(pán)的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，閉口狀態(tài)顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，開(kāi)口運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)恢復(fù)與髁狀突的正常位置時(shí)發(fā)出關(guān)節(jié)彈響。開(kāi)閉口顳頜關(guān)節(jié)彈響意味著關(guān)節(jié)盤(pán)前移位是可復(fù)性的。當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位不可恢復(fù)時(shí)，髁狀突的運(yùn)動(dòng)受到影響，臨床表現(xiàn)為開(kāi)口受限，如果是單側(cè)不可復(fù)性顳頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，則表現(xiàn)為下頜偏斜。在不可復(fù)性盤(pán)前移位發(fā)生的急性期，常伴發(fā)明顯的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。

如果發(fā)展到關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變，髁突骨質(zhì)磨損會(huì)導(dǎo)致升支變短，下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)繼發(fā)性前牙開(kāi)牙合。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病雖然病期一般較長(zhǎng)，達(dá)幾年或十幾年，并可能反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作期患者面頜部肌肉疼痛，開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)受限，咀嚼、發(fā)音都受到影響，但該病有自限性，通常不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的預(yù)后與精神心理狀態(tài)和全身健康狀況有很大關(guān)系。

臨床醫(yī)生特別是疼痛門(mén)診的醫(yī)生對(duì)于沒(méi)有明確體征，不能確診的面頜部疼痛、咬合不適患者，應(yīng)將顳頜關(guān)節(jié)紊亂病納入鑒別診斷范圍，對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷明確的患者應(yīng)建議到口腔?？崎T(mén)診治療，通過(guò)藥物、理療等方式緩解疼痛和肌肉的痙攣，去除口腔內(nèi)的不良修復(fù)體和咬合干擾。

口腔醫(yī)師對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的病程發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)的過(guò)程，對(duì)于關(guān)節(jié)盤(pán)移位或顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常的狀況曾一度主張積極治療，近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)的研究，對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療越來(lái)越趨向于保守，認(rèn)為顳頜關(guān)節(jié)紊亂病是自限性疾病，不宜采取積極的創(chuàng)傷性和不可逆性的外科手術(shù)或咬合治療。

雖然沒(méi)有明確的證據(jù)說(shuō)明咬合干擾可引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，但是臨床上對(duì)于明確存在咬合問(wèn)題的病例，應(yīng)用正畸方法解除牙齒對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)和下頜位置的不良影響，常常可以消除顳頜關(guān)節(jié)癥狀。

患者女，２２歲。主訴：牙齒不齊，近期發(fā)現(xiàn)前牙不能咬合并逐漸加重。病史：１３歲時(shí)曾行正畸治療，拔除四個(gè)第一雙尖牙，但正畸治療未成功。之后逐漸發(fā)現(xiàn)前牙不能咬合。偶有關(guān)節(jié)不適，彈響。否認(rèn)外傷史。全身狀況良好，無(wú)風(fēng)濕、類風(fēng)濕病史，無(wú)其他關(guān)節(jié)疾病。臨床檢查：面部對(duì)稱，側(cè)貌突，下頜后縮，頦部發(fā)育差，輕度開(kāi)唇露齒；面下１／３長(zhǎng)，下頜平面角高。

口內(nèi)：恒牙牙合。左側(cè)第一恒磨牙近中尖對(duì)尖，右側(cè)第一恒磨牙遠(yuǎn)中尖對(duì)尖；一側(cè)第一磨牙到另一側(cè)第一磨牙區(qū)開(kāi)，前牙區(qū)開(kāi)１ｍｍ，覆蓋４ｍｍ。上牙弓中線正，下牙弓中線左偏１ｍｍ。四個(gè)第一雙尖牙缺失?，F(xiàn)牙列中無(wú)間隙，上牙弓擁擠１３暢５ｍｍ，下牙弓擁擠６暢５ｍｍ。下后牙近中傾斜。雙關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，未及彈響及壓痛。開(kāi)口型“↓”，開(kāi)口度三指。

Ｘ線檢查：頭顱側(cè)位片示下頜后縮，下頜平面陡。雙側(cè)髁突小，髁突前斜面磨平，下頜升支短。關(guān)節(jié)經(jīng)咽側(cè)位證實(shí)髁突骨質(zhì)破壞，未見(jiàn)明確骨皮質(zhì)硬化白線。

診斷：安氏 Ⅱ類骨性錯(cuò)牙合畸形，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。

治療設(shè)計(jì)：（１）先觀察關(guān)節(jié)髁狀突骨質(zhì)破壞是否穩(wěn)定，并除外風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病等全身關(guān)節(jié)疾患，確定髁突吸收處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)、沒(méi)有進(jìn)行性變化才可以開(kāi)始正畸治療。（２）從患者的咬合關(guān)系看，說(shuō)明下頜向右側(cè)偏斜，面部的骨骼結(jié)構(gòu)顯示下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)，推測(cè)是上下頜骨結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)伴隨長(zhǎng)期的咬合不平衡，導(dǎo)致雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)損傷，建議患者正頜手術(shù)治療以改變下頜骨后縮的面部骨骼結(jié)構(gòu)，但患者拒絕手術(shù)。（３）此病例存在嚴(yán)重面部骨骼結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)，已超出正畸治療的范圍，但是患者拒絕手術(shù)，如果不采取措施建立相對(duì)的咬合平衡，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的損傷可能會(huì)進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)造影顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)已面臨穿孔的危險(xiǎn)，故采取妥協(xié)的正畸治療方案改善牙齒咬合關(guān)系，減數(shù)兩個(gè)上頜第二恒磨牙和兩個(gè)下頜第三恒磨牙；上頜口外力高位牽引推第一恒磨牙向遠(yuǎn)中。（４）方絲弓矯治器，多曲方絲弓技術(shù)（ＭＥＡＷ）排齊牙齒，矯治開(kāi)牙合，調(diào)整咬合關(guān)系?？偗煶蹋常硞€(gè)月。

矯治體會(huì)：（１）患者存在明確的咬合不平衡，已經(jīng)有關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞，雖然沒(méi)有明確證據(jù)證明不良咬合關(guān)系導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，但是如果不改善咬合關(guān)系，對(duì)關(guān)節(jié)不利。（２）正畸治療前需明確髁狀突骨質(zhì)破壞已處于穩(wěn)定期才可開(kāi)始，骨質(zhì)進(jìn)行性破壞階段不宜開(kāi)始正畸治療。（３）患者１３歲時(shí)正畸治療減數(shù)四個(gè)第一雙尖牙，但正畸治療不成功后牙近中傾斜，造成嚴(yán)重牙合障礙?，F(xiàn)正畸治療的首要目的是去除障礙，關(guān)閉開(kāi)牙合，恢復(fù)咬合功能。（４）因四個(gè)第一雙尖牙已拔除，而牙列仍嚴(yán)重?fù)頂D，故減數(shù)后牙，靠遠(yuǎn)中直立后牙提供間隙。（５）治療去除了牙合障礙，恢復(fù)了咬合功能。患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適癥狀，沒(méi)有發(fā)生活動(dòng)性骨破壞。

正畸治療后隨訪三年，患者咬合穩(wěn)定，關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)不適，無(wú)進(jìn)一步顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。該患者治療前、正畸治療中、治療后的結(jié)果見(jiàn)圖１～３。

不管是否已經(jīng)患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，都需要了解如何保護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)。對(duì)于已有關(guān)節(jié)癥狀的患者，則更為重要。（１）保持健康良好的心理狀態(tài)。（２）克服不良的口腔功能習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼。（３）克服不良的飲食習(xí)慣，如喜食過(guò)硬過(guò)韌食物，咬核桃堅(jiān)果等硬食的習(xí)慣。（４）避免張口過(guò)度。（５）避免職業(yè)性勞損。如職業(yè)性樂(lè)隊(duì)成員，吹奏樂(lè)器時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；駕駛員或技術(shù)性操作工人，精力集中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不自主地緊咬牙齒，都可能引起肌肉功能紊亂癥狀。（６）避免頭面部受到寒冷刺激。（７）常規(guī)口腔檢查并及時(shí)診治。

病理性因素是關(guān)節(jié)病的易感因素；口內(nèi)缺失牙日久鄰牙移位或?qū)ρ篮涎肋^(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致牙合干擾；多數(shù)后牙缺失日久會(huì)導(dǎo)致頜間關(guān)系不足，關(guān)節(jié)盤(pán)與髁狀突關(guān)系改變。這些都是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可能致病因素。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病盡管是自限性疾病，但是臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，且患者精神越緊張癥狀越重，很多臨床醫(yī)師感覺(jué)束手無(wú)策，對(duì)于這類焦慮型的患者在口腔治療的同時(shí)可以配合心理治療。

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