7月13日-15日，2018 Nobel Biocare創(chuàng)新高峰論壇在中國(guó)蘇州隆重舉行，著名口腔種植專家Paulo Malo教授與周國(guó)輝教授為1300名現(xiàn)場(chǎng)觀眾帶來了精彩的無牙頜種植修復(fù)創(chuàng)新理念的精彩講座，下面為大家分享兩位教授演講的精彩內(nèi)容。

      現(xiàn)代口腔種植之父P-I-Branemark教授最開始致力于口腔種植治療的動(dòng)力就是幫助眾多的無牙頜患者恢復(fù)咀嚼及語言能力?，F(xiàn)代口腔種植學(xué)的目標(biāo)是通過修復(fù)牙列缺損或無牙頜以恢復(fù)患者的正常牙齒外形、功能、舒適度、美觀、發(fā)音和健康?？谇环N植治療的獨(dú)特之處在于，即使口頜系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重的萎縮性疾病或者損傷，口腔種植仍然能實(shí)現(xiàn)上述治療目的。時(shí)至今天，人類的壽命已大大超過以前的任何時(shí)期（圖1），老齡化導(dǎo)致的無牙頜是我們必須面對(duì)的問題。世界范圍內(nèi)全口無牙頜的平均發(fā)生率在60 歲時(shí)為20%。

圖1  從2000年到2025 年，大于60 歲的老年人預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)87%

      20年前，Paulo Malo教授提出了ALL-on-4無牙頜種植治療理念，為重度骨缺損無牙頜患者的種植修復(fù)開辟?gòu)V闊的天地，利用這項(xiàng)技術(shù)75%的無牙頜患者避免植骨，簡(jiǎn)化了治療流程，減低了花費(fèi)，20年臨床應(yīng)用的研究表明與骨移植后種植相比獲得了更高的成功率。

     每10年無牙頜種植理念就會(huì)有1次變革（圖2），那么在2018年，無牙頜種植修復(fù)如何進(jìn)一步創(chuàng)新？Paulo Malo教授認(rèn)為：在骨量充足的條件下，可以在上下頜植入6顆種植體，同時(shí)也可以選擇直立植入。在上頜，如果第一磨牙區(qū)位點(diǎn)之間骨量充足，可以采用All-on-4方案，如果骨量不足，采用穿上頜竇及穿顴的方案，如果骨條件更加惡劣，則必須采用植骨方案。

圖2  無牙頜種植治療方案的不斷創(chuàng)新與完善

      Paulo Malo教授認(rèn)為： ALL-on-4 無牙頜種植治療理念避免了植骨的挑戰(zhàn)，但也面臨者懸臂修復(fù)體、種植體應(yīng)力集中、支架的強(qiáng)度不足、被動(dòng)就位及種植上部結(jié)構(gòu)組件的精度與并發(fā)癥的挑戰(zhàn)，隨著新技術(shù)的出現(xiàn)這些問題目前已獲得了良好的解決。復(fù)雜的患者，種植修復(fù)組件上出現(xiàn)的問題更多，只有不斷推出新的修復(fù)組件與方案，不斷推進(jìn)修復(fù)問題的解決。 Paulo Malo教授推薦在ALL-on-4 無牙頜種植中使用Nobel speedy系統(tǒng)，自1998年推出后，該種植體的高強(qiáng)度與良好的初期穩(wěn)定性，有利于實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)荷，采用cad/cam技術(shù)制作支架，易于達(dá)到被動(dòng)就位。

        對(duì)于上頜骨條件更差的患者， PauloMalo教授推薦使用穿顴種植體，主要的挑戰(zhàn)的是控制植入的精準(zhǔn)度。對(duì)于骨質(zhì)偏軟的無牙頜患者，創(chuàng)新的重點(diǎn)在于：使用更長(zhǎng)的種植體、改善種植體尖端的設(shè)計(jì)（利于切割根尖部骨質(zhì)）以及加寬的種植體平臺(tái)；對(duì)于骨量不足的挑戰(zhàn)，可以選擇穿上頜竇技術(shù)、短種植體及高強(qiáng)度支架。ALL-on-4 技術(shù)目前已有大量的研究，總體成功率為98.2%，上頜骨成功率好于下頜骨，骨質(zhì)偏軟的復(fù)雜案例謹(jǐn)慎選擇即刻負(fù)重。

       接下來，PauloMalo教授分享了幾個(gè)高難度的案例，在重度萎縮的上頜種植患者中采用全螺紋、自擠壓的種植體系統(tǒng)，前牙區(qū)植入到骨面下2mm，采用足夠長(zhǎng)度的種植體，確?？蛇_(dá)到鼻底區(qū)域皮質(zhì)骨，后牙區(qū)采用穿顴種植。如果不采用這種長(zhǎng)度及全螺紋的種植體就無法完成即刻負(fù)荷，簡(jiǎn)單縫合后，取模制作臨時(shí)義齒，取模的步驟很關(guān)鍵，要在所有開窗印模柱上使用成型塑料連接鋼絲，要使用軟質(zhì)硅橡膠，不要使用過硬的油泥型硅橡膠，在骨質(zhì)極度松軟的患者上，必須使用正確的產(chǎn)品，以獲得滿意的臨床效果（圖3）。

圖3 采用穿顴設(shè)計(jì)的上頜ALL-on-4臨床即刻負(fù)重案例

       最震撼的是Paulo Malo教授教授分享的上頜腫瘤患者的無牙頜種植修復(fù)，首先分離口底與鼻底后，采用雙穿顴種植的方法，左側(cè)在眼科醫(yī)生的輔助下利用眶壁周圍的骨頭獲得種植體的初期穩(wěn)定性，最終獲得了滿意的臨床治療效果！（圖4）

圖4  采用雙穿顴的上頜ALL-on-4種植案例

       周國(guó)輝教授的演講題目是《Trefoil-無牙頜種植新理念》，Trefoil是用于下頜無牙頜的種植修復(fù)新概念（圖5），Trefoil修復(fù)體是固定修復(fù)體；它與All-on-4 不同的地方是它使用3顆直立的軟組織水平植體，種植位點(diǎn)位于雙側(cè)刻孔之間，采用預(yù)成支架與樹脂義齒結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)重，預(yù)成支架與基臺(tái)的連接可以補(bǔ)償植體之間的誤差，達(dá)到被動(dòng)就位，6小時(shí)完成修復(fù)。手術(shù)當(dāng)天戴入正式修復(fù)體，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)，減少了費(fèi)用，預(yù)成支架是成品，避免臨時(shí)修復(fù)，節(jié)約時(shí)間，減少?gòu)?fù)診次數(shù)，對(duì)于年齡大的患者更有意義。

圖5 采用Trefoil理念的下頜無牙頜方案

     周國(guó)輝教授分享了多例精彩的Trefoil下頜無牙頜種植修復(fù)案例，我們一起分享其中一例。該患者下頜牙列缺損，余留牙松動(dòng)3度，術(shù)前完成影像學(xué)檢查、排牙分析與打印3D頜骨模型，根據(jù)Trefoil的要求，種植修復(fù)體切牙切緣到骨水平的距離不應(yīng)小于22mm，為什么要保證足夠的修復(fù)空間呢？主要是因?yàn)門refoil使用的是樹脂與金屬支架混合型修復(fù)體，而且是正式的修復(fù)體。

      該患者的下頜牙槽嵴頂為刃狀，Trefoil理念的手術(shù)要求：必須修整出足夠?qū)挾鹊钠脚_(tái)，便于修復(fù)及義齒的維護(hù)，骨修整線必須兩側(cè)頦孔上方，修整后形成不小于7mm寬度的骨平臺(tái)（種植體兩側(cè)最小保留1mm骨壁）（圖6）。

圖6  下頜骨修整線，修整后安裝定位導(dǎo)板

      使用超聲骨刀完成骨修整后，使用導(dǎo)板確認(rèn)是否滿足種植體植入條件，然后使用球鉆定點(diǎn)，2mm先鋒鉆預(yù)備后，測(cè)量垂直高度，以確定是否滿足22mm修復(fù)空間的要求。在定位導(dǎo)板上，先預(yù)備中間種植窩，逐級(jí)預(yù)備，根據(jù)患者條件確認(rèn)最后鉆的寬度，植入錐度連接的軟組織水平、平行壁植體，該種植系統(tǒng)是有11.5和13mm的不同長(zhǎng)度，以及 4.5和6mm 高度的光滑頸環(huán)平行壁的軟組織水平種植體。（圖7）

  圖7  在定位導(dǎo)板引導(dǎo)下，預(yù)備種植窩洞

       先植入中央種植體后，卸下定位導(dǎo)板，安裝V形導(dǎo)板，完成兩側(cè)種植體植入，試戴支架確認(rèn)種植體角度正確，使用光固化樹脂固定預(yù)制件，調(diào)整被動(dòng)就位后，轉(zhuǎn)移基臺(tái)轉(zhuǎn)移種植體位置（圖8）。

圖8  在V形導(dǎo)板引導(dǎo)下，完成兩側(cè)種植體植入，轉(zhuǎn)移種植體位置

      技師在模型上完成預(yù)成支架+樹脂義齒的制作，戴入口內(nèi)完成即刻負(fù)重，手術(shù)后兩個(gè)月觀察種植體軟硬組織整合良好（圖9、10）。

 圖9  手術(shù)當(dāng)天制作的正式修復(fù)體

圖10   手術(shù)后兩個(gè)月觀察種植體軟硬組織整合良好，修復(fù)體使用良好

      目前全世界有5個(gè)臨床中心，針對(duì)110名患者采用Trefoil下頜無牙頜種植修復(fù)理念，進(jìn)行5年的追蹤；從目前以發(fā)表的40名患者，共計(jì)120顆植體，1年的隨訪種植體成功率為97.6%。通過繼續(xù)的觀察，與現(xiàn)有的種植治療方式相比，Trefoil下頜無牙頜種植修復(fù)的臨床效果將進(jìn)一步得到確認(rèn)。

      只有通過不斷的創(chuàng)新與優(yōu)化，將無牙頜種植治療簡(jiǎn)單化，獲得可預(yù)期效果，利用多中心的追蹤研究，獲得科學(xué)與臨床的完美統(tǒng)一。

作者介紹

崔廣博士

北京大學(xué)口腔醫(yī)院二門診種植科副主任醫(yī)師 

《口腔種植修復(fù)學(xué)》（第二版）主譯

《PRF在口腔再生治療中的應(yīng)用》主譯。

口腔醫(yī)學(xué)博士，《口腔種植讀書會(huì)》發(fā)起人

國(guó)際種植醫(yī)師學(xué)會(huì)(ICOI)中國(guó)專家委員會(huì)理事

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)種植專業(yè)委員會(huì)專科會(huì)員

主持科研課題3項(xiàng)；申請(qǐng)并主講2項(xiàng)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目及8項(xiàng)北京市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目課程，發(fā)表中英文科研論著10余篇；主譯《口腔種植體基臺(tái)臨床設(shè)計(jì)與制作指南》等4部專著。

來源：口腔種植讀書會(huì)