陳俊宇  萬乾炳

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)）成都 610041

[摘要]   為契合當(dāng)代微創(chuàng)的治療理念，粘接橋在口腔修復(fù)領(lǐng)域有著較大的應(yīng)用前景。近年來，隨著全瓷材料及粘接技術(shù)的發(fā)展，全瓷粘接橋在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。全瓷粘接橋具有微創(chuàng)、美觀、省時(shí)和低成本等優(yōu)勢，若適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，能體現(xiàn)出優(yōu)良的中短期修復(fù)效果，但其遠(yuǎn)期的臨床效果仍有待進(jìn)一步研究。本文綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，就全瓷粘接橋及其病例的選擇、設(shè)計(jì)方式、粘接技術(shù)和預(yù)后情況等臨床研究進(jìn)展作一綜述，以供參考。

[關(guān)鍵詞]全瓷；粘接；固定義齒

     全瓷粘接橋是一種基于全瓷材料的粘接固定義齒。粘接固定義齒已有近40年的歷史，其特點(diǎn)是僅磨除少量牙體組織，用樹脂粘接材料將固定義齒粘接到基牙上。早期的金屬翼板粘接橋美觀性差，脫落率高^[1]，在臨床上的應(yīng)用受到了限制。近年來，全瓷材料發(fā)展較快，其美觀、色澤穩(wěn)定，具有優(yōu)良的生物力學(xué)性能及生物相容性，伴隨粘接技術(shù)的發(fā)展，全瓷粘接橋在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。全瓷粘接橋修復(fù)技術(shù)契合了當(dāng)代微創(chuàng)治療理念，可滿足大部分患者的美觀需求，可節(jié)約時(shí)間及治療成本，具有較大的發(fā)展?jié)摿?。目前，全瓷粘接橋在國?nèi)外的部分研究中顯示出了較好的臨床數(shù)據(jù)，但其遠(yuǎn)期的臨床效果仍有待進(jìn)一步的研究。

1   病例選擇

1.1  適應(yīng)證和禁忌證

1.1.1   適應(yīng)證   1）缺失牙≤2個(gè)；2）基牙健康，釉質(zhì)完整，牙周情況良好，無明顯松動(dòng)；3）淺覆、淺覆蓋；4）不接受或不能耐受大量牙體組織磨切者；5）輔助作為牙周夾板或正畸固定保持器；6）口頜系統(tǒng)處在發(fā)育中的青少年患者。

1.1.2   禁忌證   1）缺失牙≥3個(gè)；2）缺牙間隙不足或過大；3）基牙過短小，嚴(yán)重磨耗，或粘接面有大面積充填體修復(fù)；4）基牙松動(dòng)；5）不良的咬合關(guān)系及咬合習(xí)慣，如磨牙癥等。

1.2   缺牙部位

全瓷粘接橋的橋體位置往往決定了部分臨床效果。全瓷粘接橋不僅可用于前牙美學(xué)區(qū)的修復(fù)，也可適用于后牙缺失。Pjetursson等^[2]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，粘接橋用于修復(fù)后牙時(shí)，其5年脫落率為22.8%，高于修復(fù)前牙時(shí)的14.1%。在前牙區(qū)，橋體位于上頜中切牙和上頜尖牙時(shí)的脫落率最高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上頜側(cè)切牙、前磨牙和下頜前牙等牙位^[3]。其原因可能是上頜中切牙和尖牙行使功能時(shí)所受應(yīng)力較大，而此時(shí)作為基牙的側(cè)切牙或前磨牙腭側(cè)的釉質(zhì)粘接面積較小。

1.3   基牙狀況

基牙是全瓷粘接橋修復(fù)的基礎(chǔ)。為保證全瓷粘接橋具有足夠的釉質(zhì)粘接面和有效的固位形，基牙應(yīng)具有完整的牙體組織和健康的牙體形態(tài)。若基牙牙冠短小以及因齲病或嚴(yán)重磨耗缺失大面積牙體組織時(shí)，則不能滿足全瓷粘接橋粘接和固位的要求。尖牙具備較大的牙體面積，其突起的腭面也保證了釉質(zhì)層的厚度，是全瓷粘接橋基牙較好的選擇，而選擇相對平坦和短小的側(cè)切牙做基牙時(shí)則應(yīng)更加謹(jǐn)慎。此外，粘接橋的修復(fù)效果與釉質(zhì)粘接面積密切相關(guān)，對于一些特殊情況，可通過牙冠延長術(shù)或牙齦成形術(shù)等方法增加基牙的臨床牙冠^[4]，以獲取足夠的釉質(zhì)粘接面積。

基牙的牙周狀況也極為關(guān)鍵，牙周膜面積與基牙的支持能力有關(guān)，而且健康的牙周膜保障了基牙受力后的彈性緩沖，有利于修復(fù)體應(yīng)力的傳遞^[5]。對于雙側(cè)翼板設(shè)計(jì)的全瓷粘接橋，兩基牙還應(yīng)具備相對均衡的牙周膜面積及動(dòng)度，否則在長時(shí)間的使用過程中容易產(chǎn)生剪切力及扭矩，加之翼板本身的固位力有限，容易導(dǎo)致較薄弱的一側(cè)翼板脫落，此現(xiàn)象在體外試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中均得到了相關(guān)的驗(yàn)證。在體外，應(yīng)用不同厚度的聚醚材料模擬不同的基牙牙周膜狀態(tài)，疲勞試驗(yàn)^[6]結(jié)果顯示，若兩基牙具有不均衡的牙周情況，雙端全瓷粘接橋的失敗率較高。臨床研究^[7]數(shù)據(jù)顯示，雙端粘接橋具有較高的臨床失敗率，而且部分雙端粘接橋一側(cè)翼板脫落后，還能以單端粘接橋的形式在口內(nèi)保留數(shù)年。

此外，青少年患者的牙髓腔較大，頜骨生長發(fā)育尚未完成，更加適合選擇全瓷粘接橋進(jìn)行缺牙的修復(fù)^[8]。因其切削牙體組織較少，能較好地保護(hù)基牙的牙髓健康和活力，還可以作為一種相對長期的過渡義齒^[9]，待青少年患者骨骼生長發(fā)育完成后進(jìn)行種植等其他修復(fù)手段的治療。

1.4   咬合情況

全瓷粘接橋由于其微創(chuàng)的牙體預(yù)備方式及有限的粘接面積，固位力往往較其他固定義齒弱，因此，臨床診療過程中在考慮患者的咬合情況時(shí)應(yīng)具有較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。前牙緊咬合、深覆覆蓋、夜磨牙等任何咬合力大的病例均不適合行全瓷粘接橋修復(fù)。建議在行此類設(shè)計(jì)時(shí)，最好要求患者淺覆、淺覆蓋，在牙尖交錯(cuò)位，側(cè)向及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)僅有輕微的咬合接觸。

2    設(shè)計(jì)方式

2.1   固位形

全瓷粘接橋基牙預(yù)備時(shí)可根據(jù)具體的臨床情況設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械固位形，可在一定程度上減少其對粘接力的依賴程度。在預(yù)備前牙時(shí)，近遠(yuǎn)中軸面可制備兩條固位溝，平行于牙體長軸，取得共同就位道；在舌隆突處制備箱狀洞形，可在一定程度上防止固位體向齦方脫落^[10]。在預(yù)備后牙時(shí)，固位形的選擇較前牙多，軸面可制備固位溝，必要時(shí)，面可預(yù)備出支托凹，或制備一定范圍的無咬合區(qū)以增加粘接面。此外，還可輔助箱狀洞形進(jìn)行固位，或?qū)?/span>面設(shè)計(jì)為嵌體和高嵌體等形式。應(yīng)注意的是，無論制備任何的固位形，牙體切削應(yīng)盡量不超過釉質(zhì)層，以保證修復(fù)體有較大比例的釉質(zhì)粘接面積。

在以前牙作為基牙時(shí)，在軸面制備固位溝，可提高修復(fù)體30.8%的抗剪切力^[11]，可一定程度地彌補(bǔ)前牙軸向環(huán)抱力的不足，在隆突處預(yù)備箱狀洞形還能提高修復(fù)體的斷裂強(qiáng)度^[10]。在臨床方面，Goodacre等^[12]綜合評價(jià)了5項(xiàng)臨床研究，結(jié)果顯示，沒有預(yù)備固位形的粘接橋平均脫落率約為47%，而有固位形的粘接橋脫落率僅為11%。

2.2   固位體

全瓷粘接橋固位體的設(shè)計(jì)方式多樣，除翼板外，還可有嵌體、高嵌體和栓體栓道固位等設(shè)計(jì)方式。固位體在基牙上放置的位置也可不同，可置于舌（腭）面或唇（頰）面，在后牙還可延伸至面。Aboushelib等^[13]采用四種固位體設(shè)計(jì)方式進(jìn)行全瓷粘接橋的修復(fù)，分別是舌面固位、唇面固位、軸面固位和嵌體固位，疲勞試驗(yàn)結(jié)果顯示舌面固位設(shè)計(jì)最薄弱；但在臨床上，鑒于美觀和微創(chuàng)的治療理念，全瓷粘接橋的固位體多置于舌（腭）側(cè)。

全瓷粘接橋按固位體數(shù)目的不同，可分為雙端粘接橋與單端粘接橋兩大類。理論上講，雙端粘接橋的設(shè)計(jì)方式無論是粘接面積還是固位形都優(yōu)于單端粘接橋。Rosentritt等^[10]的體外試驗(yàn)也證明，雙翼板設(shè)計(jì)的全瓷粘接橋的生物力學(xué)強(qiáng)度明顯高于單翼設(shè)計(jì)；但是，單端全瓷粘接橋在臨床上的應(yīng)用卻更加的廣泛，其成功率也更高。Kern等^[7,14]的兩個(gè)分別長達(dá)5年和10年臨床隨訪研究結(jié)果顯示，雙端全瓷粘接橋無論是成功率還是生存率均高于單端粘接橋，而且部分雙端粘接橋一側(cè)翼板脫落后，修復(fù)體還能以單端粘接橋的形式在患者口內(nèi)保留數(shù)年。Koutayas等^[15]應(yīng)用雙軸咀嚼模型更加真實(shí)地模擬口腔應(yīng)力環(huán)境后卻發(fā)現(xiàn)，單端全瓷粘接橋更具優(yōu)勢。由此可見，雙端粘接橋的臨床效果欠佳，其原因可能是雙端粘接橋在長期使用過程中受到口內(nèi)多重方向的應(yīng)力作用，加之兩基牙的不平衡因素，更容易產(chǎn)生剪切力及扭矩，使較薄弱的一側(cè)翼板發(fā)生脫落，最終導(dǎo)致修復(fù)體的失敗。

單端粘接橋并非在所有情況下都優(yōu)于雙端粘接橋，對于后牙等咬合力較大的牙位和下前牙等釉質(zhì)粘接面較小的牙位，還是應(yīng)考慮采用雙側(cè)翼板設(shè)計(jì)。此外，當(dāng)需要輔助作為牙周夾板或正畸治療后的固定保持器時(shí)，只有雙翼設(shè)計(jì)才能達(dá)到預(yù)期的臨床效果。

2.3   橋體

為減小全瓷粘接橋及其基牙在牙尖交錯(cuò)位及各功能位時(shí)所受到的應(yīng)力，全瓷粘接橋的橋體應(yīng)與對牙僅有輕微的咬合接觸，且應(yīng)盡量避免過銳的牙尖形態(tài)^[16]，以最大程度地減小咬合力。當(dāng)橋體位于磨牙位置時(shí)，解剖牙尖的設(shè)計(jì)形態(tài)將產(chǎn)生較大的杠桿作用，應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)磨牙尖以保護(hù)基牙，延長修復(fù)體壽命。

3  粘接技術(shù)

全瓷粘接橋主要依靠粘接力固位，所以保障修復(fù)體有足夠的粘接強(qiáng)度是其成敗的關(guān)鍵。全瓷粘接橋除嵌體設(shè)計(jì)外，一般屬于釉質(zhì)粘接。對于基牙的粘接，應(yīng)使用磷酸酸蝕釉質(zhì)表面，使用2步或3步全酸蝕粘接系統(tǒng)，一般不推薦使用1步自酸蝕系統(tǒng)。

對于全瓷材料的粘接，近年來，粘接材料與全瓷的表面處理技術(shù)有了一些新的發(fā)展，如組織面的噴砂處理，二氧化硅涂層，各類新型全瓷粘接材料等等，這對全瓷粘接橋的臨床發(fā)展具有重要意義。對于硅酸鹽基陶瓷一般用體積分?jǐn)?shù)5%的氫氟酸酸蝕，酸蝕后輔以硅烷偶聯(lián)劑以增加瓷表面的潤濕性，可獲得更高的粘接力；對于氧化鋁基陶瓷，氫氟酸酸蝕效果不佳，可預(yù)先進(jìn)行噴砂處理^[17]；氧化鋯基陶瓷硬度較高，傳統(tǒng)的酸蝕技術(shù)對這類陶瓷效果也不明顯，可以進(jìn)行噴砂、二氧化硅涂層等技術(shù)。有學(xué)者^[18]建議，氧化鋯全瓷粘接橋在粘接前應(yīng)對固位體組織面進(jìn)行噴砂處理，在去除微小污物的同時(shí)粗化瓷表面以增加微機(jī)械固位力。

全瓷粘接橋的牙體磨除一般限于釉質(zhì)層，釉質(zhì)層礦化程度高，不同于礦化較低且具有復(fù)雜膠原結(jié)構(gòu)的牙本質(zhì)層，釉質(zhì)粘接較牙本質(zhì)粘接更加穩(wěn)定且持久^[19]，因此，若臨床操作得當(dāng)，全瓷粘接橋的臨床效果一般不受粘接系統(tǒng)的影響。Sasse等^[20]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Panavia粘接材料和multilink-automix with metal/氧化鋯（一種新型的粘接材料）對全瓷粘接橋的臨床效果的影響并無差異，兩組均具有較高的生存率。

4    預(yù)后情況

4.1   術(shù)后并發(fā)癥

系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)^[2]顯示，粘接橋5年的繼發(fā)齲累計(jì)發(fā)生率為1.5%。全瓷粘接橋引起基牙繼發(fā)齲的病例很少，但值得注意的是，對于雙端粘接橋，若其中一側(cè)翼板脫落，修復(fù)體仍可存留于患者口內(nèi)而不易發(fā)覺，那么脫落側(cè)的基牙發(fā)生繼發(fā)齲的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加^[21]；反之，單端粘接橋就不存在此潛在的危害，因其一旦脫落，患者就會(huì)立即察覺，繼而向醫(yī)生求治。雖然部分學(xué)者^[22]認(rèn)為粘接橋可引起菌斑指數(shù)、探針深度及齦炎指數(shù)上升，但全瓷粘接橋幾乎不影響患者的牙周健康，因其多采用齦上肩臺，此設(shè)計(jì)不僅有利于牙周組織健康及修復(fù)體的清潔，同時(shí)可保證修復(fù)體邊緣能與齦方的釉質(zhì)層進(jìn)行粘接^[1]。Miettinen等^[23]綜合回顧了多項(xiàng)全瓷粘接橋的臨床隨訪研究，結(jié)果顯示橋基斷裂和脫落是造成修復(fù)體失敗的主要原因，且可能與全瓷材料的種類有關(guān)。近年來，隨著氧化鋯等陶瓷材料生物力學(xué)強(qiáng)度的提高，脫落和崩瓷成為主要的臨床問題。雖然脫落后的粘接橋可再次粘接回患者口內(nèi)，但是再次粘接必然會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥及修復(fù)體失敗的發(fā)生率^[14]，因此，多次粘接的全瓷粘接橋應(yīng)引起重視，尋找脫落原因，或選擇進(jìn)行固定橋和種植等其他修復(fù)方式。

4.2  成功率

全瓷粘接橋作為一種固定修復(fù)方式，明確其臨床效果及中遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性是十分重要的。在國內(nèi)，有學(xué)者^[24-25]參照美國公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，即修復(fù)體的邊緣著色程度、繼發(fā)齲、修復(fù)體完整性等隨訪得出：前牙IPS熱壓鑄造全瓷粘接橋的3年修復(fù)成功率為88.5%，氧化鋯全瓷粘接橋的2年累計(jì)生存率為90%，即全瓷粘接橋在短期內(nèi)效果較好。在國外，學(xué)者們還進(jìn)行了更為長期的臨床隨訪。Sailer等^[26]的研究結(jié)果顯示，前牙單端全瓷粘接橋的6年累計(jì)生存率為100%，期間脫落率為5.6%。Sasse等^[27]的5年隨訪結(jié)果顯示，氧化鋯全瓷粘接橋的累計(jì)生存率為100%。在另一項(xiàng)平均使用期限長達(dá)10年的研究^[14]顯示，雙端全瓷粘接橋累計(jì)生存率為73.9%，單端全瓷粘接橋累計(jì)生存率為94.4%。值得注意的是，在上述臨床研究中，對于那些再次粘接后還能繼續(xù)使用的全瓷粘接橋，也可其視為“成功”^[14,26-27]，設(shè)想若粘接橋一旦脫落即視為“失敗”，那么這些臨床數(shù)據(jù)將大打折扣。

雖然全瓷粘接橋修復(fù)顯示出了較高的臨床成功率，但與固定橋95.4%^[28]、種植支持的單冠修復(fù)96.8%的5年成功率相比較^[29]，仍有一定的差距。部分研究雖平均觀察時(shí)間較長，但研究中各病例觀察時(shí)間的長短差異較大，以致數(shù)據(jù)的離散性較大，病例數(shù)總體來說相對較少（大部分小于40例）。目前，全瓷粘接橋在中短期內(nèi)修復(fù)效果較好，對于其遠(yuǎn)期的臨床效果，還應(yīng)延長觀察時(shí)間（大于10年），而且十分需要臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的驗(yàn)證和相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)的數(shù)據(jù)支持。

5   小結(jié)

綜上所述，全瓷粘接橋能較大程度地保護(hù)牙體組織，美觀，且節(jié)約時(shí)間和治療成本，若適應(yīng)證選擇和修復(fù)體設(shè)計(jì)恰當(dāng)，臨床成功率較高，并發(fā)癥較少，不失為一種優(yōu)良的微創(chuàng)修復(fù)方式，還可以作為一種長期的過渡義齒，為后續(xù)修復(fù)手段預(yù)留出選擇的空間。目前，全瓷粘接橋中短期的修復(fù)效果較好，但其遠(yuǎn)期的臨床效果仍有待進(jìn)一步研究。

6    參考文獻(xiàn)（略）

本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年43卷第6期：690-694.

來源：國際口腔醫(yī)學(xué)雜志