【中性區(qū)理論的不足】

中性區(qū)理論是建立在天然牙列肌動(dòng)力平衡理論基礎(chǔ)上，其內(nèi)外平衡力不僅僅來自口周肌，還可能有he力、牙軸傾斜度、牙根構(gòu)造、牙周韌帶等的參與。而牙列缺失后，后幾種因素都不存在，肌力如何平衡尚待研究。實(shí)際操作時(shí)，中性區(qū)的取得與患者的配合度、印模材料的選擇及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，過程復(fù)雜，臨床較難推廣。

雖然從理論上講肌力平衡是存在的，但目前尚無一例實(shí)驗(yàn)?zāi)茏C明唇頰、舌肌肌力之間存在平衡關(guān)系。 甚至有學(xué)者認(rèn)為肌動(dòng)力平衡是不能用測試的手段證明的，牙弓舌側(cè)壓力普遍大于對(duì)應(yīng)的唇頰側(cè)壓力 ，兩者之間如何達(dá)到理論中的平衡尚有待進(jìn)一步研究。

另外從臨床結(jié)果來看，中性區(qū)總義齒仍舊不能到達(dá)令所有患者和醫(yī)師滿意的程度。徐軍等提出對(duì)于頜位不穩(wěn)定的患者選用寬容度較大的線性he型，he接觸時(shí)只產(chǎn)生垂直向力，完全不會(huì)產(chǎn)生側(cè)方力，無論牙槽嵴如何低平，均能保證義齒發(fā)揮功能。

【小結(jié)】

中性區(qū)是指口腔內(nèi)功能活動(dòng)時(shí)各肌力平衡的潛在性空間，自上個(gè)世紀(jì)三十年代提出以來經(jīng)眾多學(xué)者完善已經(jīng)形成了比較完備的理論體系，臨床中可以通過多種材料和方法確定其空間位置，指導(dǎo)總義齒的制作，并獲得了令人滿意的效果。中性區(qū)理論尚有些許不足，臨床操作復(fù)雜，有待進(jìn)一步的研究。

我給患者做的全口義齒（轉(zhuǎn)自愛諾口腔-楊大夫）

患者原來全口義齒的面容

患者原來的全口義齒

患者口內(nèi)的牙槽脊情況

我給患者在口中試臘堤的情況

患者戴著臘堤閉上嘴的面容

加工回來的臨時(shí)全口義齒

加工好的全口義齒

患者戴上新的全口義齒后的面容。

全口義齒在患者口內(nèi)的情況。

從上述的照片中我們可以觀察患者新老義齒的對(duì)比情況，改善了患者的面容，使患者的生活更有自信。

從1984年大學(xué)畢業(yè)后開始了我的口腔生涯，對(duì)于全口義齒，我不知道做了多少，記得剛開始的時(shí)候，我在給患者試臘堤的時(shí)候總是出現(xiàn)問題，排完牙之后，總是一側(cè)咬合很好而另一側(cè)則不好，這樣持續(xù)了好長一段時(shí)間，每次我都要在患者的口中重新調(diào)整。91年我到第四軍醫(yī)大學(xué)去學(xué)習(xí)，我還記得老師的名字叫古留根，他的全口義齒做的很好，在他操作的過程中，我發(fā)現(xiàn)了我的缺點(diǎn)，改正了之后，以前的問題就解決了，現(xiàn)在試的臘堤每次都沒有問題，有的時(shí)候連試戴都省略了，當(dāng)然排牙要有保障了。我把我試臘堤的過程介紹給大家，希望能對(duì)大家有所幫助。

試蠟基托的時(shí)候，一般我把蠟基托的邊緣做的稍短一些，這樣的好處是患者容易戴住，臘堤的制作和書本上沒有什么區(qū)別，要提到的是，首次鑲牙的患者，后面的臘堤要矮，再次鑲牙的患者后面臘堤的高度要稍高一些，這個(gè)大家在實(shí)踐中慢慢體會(huì)。上面的臘堤試完之后一定要用冷水沖一下，讓臘堤冷卻，這是十分關(guān)鍵的。制作下面的臘堤的時(shí)候，一定要快，要保證下面臘堤的軟度，放入患者口中之后，不要對(duì)患者強(qiáng)調(diào)如何咬合，讓患者自然的把嘴閉上，讓患者慢慢的咬下去，當(dāng)你覺得高矮合適的時(shí)候讓患者停下，取出上下臘堤，經(jīng)過休整之后重新戴入患者的口中。以上的過程是確定了患者的垂直距離，下面我們來確定患者的水平距離。臘堤戴入患者口中之后，讓患者自然的把嘴閉上，觀察患者的面部表情是否自然，如果合適，在上下臘堤之間畫上中線和口角線，讓患者張口，閉口，仔細(xì)觀察患者每次交合時(shí)上下臘堤的位置，如果患者多次咬合在一個(gè)位置，那么就在這個(gè)位置把上下臘堤固定。固定之后取出，放著模型上，觀察蠟基托是否和模型貼合，尤其是基托的后部，如果貼合，那么臘堤是合適的。

全口義齒常見的問題及處理

轉(zhuǎn)自劉洪臣／解放軍總醫(yī)院口腔科

一、疼痛

由于義齒壓迫組織，黏膜紅腫、破潰、壓痛明顯。

（一）組織面局部問題

在牙槽嵴上有骨尖、骨棱的部位；上頜隆突、上頜結(jié)節(jié)的頰側(cè)；下頜舌隆突等骨質(zhì)隆起處；有組織倒凹的區(qū)域；下頜舌骨嵴覆蓋黏膜較薄的區(qū)域等，受力后容易造成組織壓傷，義齒在戴上或取下時(shí)，義齒基托邊緣常造成倒凹區(qū)黏膜的擦傷。由于取印模時(shí)壓力不均勻或模型有破損，?？晒蝹M織。

處理：在磨傷或壓傷的黏膜上涂龍膽紫，將義齒組織面擦干，戴入口中，在壓傷部位相應(yīng)的基托組織面上顯示紫顏色，用桃形或輪形石將紫顏色處的基托組織面磨除少許，使基托組織面與組織之間有適當(dāng)?shù)目障?，這種處理稱之為緩沖處理。也可用壓力指示糊檢查組織受壓的部位，并予以緩沖。

（二）基托邊緣 

伸展過長或邊緣過銳，系帶部位基托緩沖不夠，在移行皺襞、系帶部位可造成軟組織紅腫、破潰或組織切傷，嚴(yán)重時(shí)黏膜呈灰白色。

在上頜義齒后緣過長、下頜義齒遠(yuǎn)中舌側(cè)邊緣過長時(shí)，由于組織被壓傷，?？砂l(fā)生咽喉痛或吞咽時(shí)疼痛的癥狀。在臨床上進(jìn)行檢查時(shí)容易發(fā)現(xiàn)，只需將過長、過銳的邊緣磨短和圓鈍，癥狀即可減輕，但不宜磨除過多，以免破壞邊緣封閉。 

（三）咬合 

義齒在正中咬合和側(cè)方，時(shí)有早接觸或干擾，牙合力分布不均勻，在牙槽嵴頂上或嵴的斜面上，產(chǎn)生彌散性發(fā)紅的刺激區(qū)域。如在嵴頂上，是由于牙尖早接觸過大的壓力造成的。如在嵴的側(cè)面上，是由于側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)牙尖的干擾，有時(shí)離刺激較遠(yuǎn)處。例如在正中殆時(shí)，第二磨牙有早期接觸，使下頜義齒向前滑移，而使下頜前部牙槽嵴的舌側(cè)黏膜破潰，常被誤認(rèn)為是舌側(cè)基托邊緣過長造成的。如將邊緣磨短，而癥狀仍然存在時(shí)，則必須注意檢查和分析問題的所在。

檢查時(shí)，將下頜義齒戴在患者口中，醫(yī)生用右手的拇指和示指或兩手的食指放在下頜義齒兩頰側(cè)基托上，使下頜義齒固定在下頜牙槽嵴上，然后讓患者下頜后退，在正中關(guān)系位閉合，在患者的上下牙有接觸時(shí)不動(dòng)，然后咬緊，如醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下頜義齒或下頜有滑動(dòng)或扭動(dòng)時(shí)，表示咬合時(shí)有早接觸點(diǎn)，必須找出早接觸點(diǎn)部位，給予磨除達(dá)到牙合平衡。也可在口內(nèi)取下正中牙合蠟記錄，將上下頜義齒固定在殆架上，進(jìn)行選磨調(diào)駘。

（四）義齒不穩(wěn)定

在義齒進(jìn)行功能時(shí)，由于義齒不穩(wěn)定，在口內(nèi)形成很多處壓痛點(diǎn)和破潰處。不穩(wěn)定的原因是義齒邊緣伸展過長、牙的排列位置不正確、頜位關(guān)系不正確或側(cè)方時(shí)牙尖有干擾等。

當(dāng)患者的義齒有固位力，而在說話時(shí)義齒發(fā)生移位，表示義齒不穩(wěn)定。造成義齒不穩(wěn)定的力量是： 

1、正中關(guān)系不正確，并且有早接觸點(diǎn)，尤其在第二磨牙之間有早接觸點(diǎn)。 

2、人工牙排列的位置不正確，上頜后牙排列的過向頰側(cè)而造成上頜義齒翹動(dòng)，下頜后牙排列的太向舌側(cè)而影響舌活動(dòng)，下頜牙合平面太高時(shí)，影響舌將食物送到殆面上而造成義齒脫位。 

3、側(cè)方時(shí)，牙之間有干擾。 

4、在牙槽嵴上產(chǎn)生連續(xù)性壓痛點(diǎn)，其疼痛不明顯，應(yīng)考慮是殆關(guān)系的錯(cuò)誤，多數(shù)情況是因正中關(guān)系不正確，或有牙的早期接觸，殆干擾而引起的不舒適和疼痛。

在分析疼痛原因時(shí)，需認(rèn)真鑒別診斷。鑒別疼痛是由義齒基托組織面局部壓迫造成的，還是由于咬合因素使義齒移動(dòng)而摩擦造成的。鑒別方法除了用肉眼觀察有無咬合后義齒的移動(dòng)現(xiàn)象，用手指扶住義齒，感覺有無咬合后義齒的滑動(dòng)和扭動(dòng)外，還可用壓力指示糊進(jìn)行檢查。具體方法是：將義齒組織面吹干，涂少許壓力指示糊于疼痛部位相應(yīng)的義齒組織面，然后將義齒戴人口內(nèi)，手指壓力使其就位。片刻后取出，觀察有無壓力指示糊被擠出的痕跡，如果有被擠出的痕跡，且與疼痛部位相對(duì)應(yīng)，說明該疼痛是由局部壓迫造成的。可用桃形石針將該部位緩沖，吹干，再涂少許壓力指示糊，放人口內(nèi)，反復(fù)上述過程，直到?jīng)]有被擠出的痕跡。

如果當(dāng)壓力指示糊涂于組織面，戴入口內(nèi)，手指壓力使其就位，取出后，并無壓力指示糊被擠出的痕跡，則可再次放入口內(nèi)，囑患者咬合，然后取出義齒，可見該部位有壓力指示糊被擠出的痕跡，說明該部位的疼痛是因咬合后義齒微小移動(dòng)造成的疼痛．需要進(jìn)行選磨調(diào)稽，而不能用局部緩；中的方法解決。用這種方法進(jìn)行鑒別診斷和處理往往能收到立竿見影的效果。

（五）垂直距離過高 

患者戴義齒后，感到下頜牙槽嵴普遍疼痛或壓痛，不能堅(jiān)持較長時(shí)間戴義齒，面頰部肌肉酸痛，上腭部有燒灼感。檢查口腔黏膜無異常表現(xiàn)，這種情況多由于殆的垂直距離過高或夜磨牙所致。

修復(fù)方法，當(dāng)前牙覆殆不大時(shí)，可在重新排列下頜后牙時(shí)降低垂直距離，或重新做全口義齒。

二、固位不良

全口義齒固位不好多見于下頜，原因是多方面的。一方面由于患者口腔條件條件差，如牙槽嵴因吸收變得低平，黏膜較?。?、頰向內(nèi)凹陷，舌變大等。在這種情況下，需要患者堅(jiān)持戴用義齒，適應(yīng)和學(xué)會(huì)使用義齒后，義齒的固位程度是會(huì)逐漸加強(qiáng)的。另一方面是由于義齒本身的問題，常見的現(xiàn)象如下：

（一）當(dāng)口腔處于休息狀態(tài)時(shí)，義齒容易松動(dòng)脫落。這是由于基托組織面與黏膜不密合或基托邊緣伸展不夠、邊緣封閉作用不好造成后。采用重襯或加長邊緣的方法解決。

（二）當(dāng)口腔處于休息狀態(tài)時(shí)，義齒固位尚好，但張口、說話、打呵欠時(shí)義齒易脫位。這是由于基托邊緣過長、過厚，唇、頰、舌系帶區(qū)基托邊緣緩；中不夠，影響系帶活動(dòng)；人工牙排列的位置不當(dāng)，排列在牙槽嵴頂?shù)拇筋a或舌側(cè)，影響周圍肌肉的活動(dòng)；義齒磨光面外形不好等原因造成的。應(yīng)采用磨改基托過長或過厚的邊緣，緩沖系帶部位的基托，形成基托磨光面應(yīng)有的外形，或適當(dāng)磨去部分人工牙的頰舌面；減小人工牙的寬度等對(duì)癥萬法處理。

（三）目位尚好，但在咀嚼食物時(shí)，義齒容易脫位。這是由于殆不平衡，牙尖有干擾，使義齒翹動(dòng)，破壞了邊緣封閉造成的。在下頜磨牙后墊部位基托過厚，與上頜結(jié)節(jié)后緣基托相接觸或接近。上頜殆平面較低，當(dāng)下頜向前伸時(shí)，上下頜基托后緣相接觸或上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰尖與下頜過早接觸和牙尖的干擾，或?qū)⒒羞吘壞ザ袒蚰ケ　?/p>

三、發(fā)音障礙

一般情況下，全口義齒初戴時(shí)，常發(fā)音不清楚，但很快就能夠適應(yīng)和克服。如人工牙排列的位置不正確就會(huì)使發(fā)音不清或有哨音。哨音產(chǎn)生的原因是由于后部牙弓狹窄，尤其在雙尖牙區(qū)，使舌活動(dòng)間隙減小，舌活動(dòng)受限，使舌背與腭面之間形成很小的空氣排逸道而造成的，基托前部的腭面太光滑，前牙舌面過于光滑也叫造成。

處理方法：將上頜基托前部形成腭皺和切牙乳突的形態(tài)，形成上前牙舌面隆凸，舌面窩和舌外展隙的形態(tài)。有少數(shù)患者在發(fā)”S”音時(shí)．舌尖抵在下頜前部基托的舌側(cè)面上，舌體抵在上腭處，形成空氣排逸道。如果下前牙排列的過于向舌側(cè)傾斜，使舌拱起得較高，可使空氣逸出道變小，也會(huì)造成哨音。如下頜前部舌側(cè)基托太厚：也會(huì)使發(fā)”S”音不清楚，修改方法：可將下頜前牙稍向唇側(cè)傾斜，將下頜舌側(cè)基托磨薄些，使舌活動(dòng)空間加大。

四、惡心

部分患者在初戴義齒時(shí)常出現(xiàn)惡心，甚至嘔吐。常見的原因是由于上頜義齒后緣伸展過長或義齒基托后緣與口腔黏膜不密合。由于唾液刺激黏膜，而引起惡心；上下前牙接觸而后牙牙尖沒有接觸，義齒后端翹動(dòng)而刺激黏膜，也會(huì)使患者感到惡心；上頜義齒后緣基托過厚，下頜義齒遠(yuǎn)中舌側(cè)基托過厚而擠壓舌也可引起惡心；更年期的患者往往也容易出現(xiàn)戴義齒惡心的癥狀。

修改方法：應(yīng)根據(jù)具體情況將基托后緣磨短．如后緣與黏膜不密合，可用室溫固化塑料重襯，加強(qiáng)上鎖義齒后緣封閉作用，調(diào)殆方法消除早接觸點(diǎn)。修改上下頜義齒基托的厚度。

五、咬頰，咬舌

面于后牙缺失時(shí)間過久，兩頰部向內(nèi)凹陷，或舌體變大而造成咬頰或咬舌現(xiàn)象，經(jīng)過戴用段時(shí)間后，常可自行改吾。必要時(shí)可加厚頰側(cè)基托，將頰部組織推向外側(cè)。

如果由于后牙排列超殆過小，出現(xiàn)咬頰或咬舌時(shí)，可磨改上頜后牙頰尖舌側(cè)斜面和下后牙頰尖的頰側(cè)斜面，加大超殆，解決咬頰現(xiàn)象。磨改上頜后牙舌尖舌側(cè)斜面和下后牙舌尖頰側(cè)斜面解決咬舌現(xiàn)象。

有時(shí)頰部軟組織也會(huì)被上頜結(jié)節(jié)和磨牙后墊部位的上下頜基托之間夾住，在這種情況可將基托磨薄，增加上下基托之間空隙，不需要將基托磨短。

六、咀嚼功能不好

全口義齒咀嚼功能不好的原因，常常因上下頜牙的接觸面積小，或在調(diào)磨咬合過程中，磨去了應(yīng)有的殆面解剖學(xué)形態(tài)。由于垂直距離低，患者感到在進(jìn)食時(shí)用不上力，進(jìn)食慢等。修改方法，通過調(diào)牙合增加殆面接觸面積，形成尖凹解剖外形和食物排出道。如果是垂直距離不夠，需增加義齒的高度時(shí)，取正中胎記錄，將上下頜義齒按正中記錄固定在架上重新排牙，重新完成全口義齒。

七、心理因素的影響

患者自認(rèn)為戴全口義齒后，應(yīng)和天然牙一樣，說話、進(jìn)食都沒有任何問題。但是戴義齒后，往往和患者原來的想象不完全一樣。初戴義齒時(shí)容易松動(dòng)脫位，不會(huì)用來進(jìn)食，發(fā)音不清楚，唾液多?；颊邥?huì)認(rèn)為醫(yī)生技術(shù)不好，對(duì)照某患者戴全口義齒如何好用，而要求重做義齒。對(duì)于這種情況，醫(yī)師應(yīng)該細(xì)致地檢查全口義齒是否有問題，如確有缺點(diǎn)，應(yīng)仔細(xì)加以修改，如果是患者不適應(yīng)或不會(huì)使用義齒，應(yīng)而心進(jìn)行解釋，或請(qǐng)戴過義齒的患者現(xiàn)身說法，對(duì)患者進(jìn)行說服。全口義齒是需患者參與配合的一種治療方法，患者的積極使用，主動(dòng)練習(xí)，耐心適應(yīng)等都是非常重要的。

全口義齒的修復(fù)要點(diǎn)——自己臨床做牙的深切體會(huì)

佛山王琪

全口義齒的修復(fù)要點(diǎn)

——自己臨床做牙的深切體會(huì)

對(duì)于一個(gè)口腔醫(yī)務(wù)工作者而言，要真正的做好一副全口，決非一件易事。從最初的取模到最終的戴牙，中間的秩序有十幾道。要求你在做活的每一個(gè)過程中都得格外的謹(jǐn)慎小心。稍不留神，極有可能讓你前功盡棄，心血白流。本人畢業(yè)以后，曾跟隨第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)碩士閆曉光導(dǎo)師學(xué)藝近一載，幾乎每天都在與活動(dòng)義齒打交道。在做活動(dòng)義齒的每一個(gè)步驟上都是嚴(yán)格按照四醫(yī)大的金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的，對(duì)活動(dòng)義齒尤其是全口義齒的設(shè)計(jì)和整個(gè)制做過程有著深刻的體會(huì)?，F(xiàn)根據(jù)閆老師曾經(jīng)的教誨和自己數(shù)年的臨床體會(huì)，就全口義齒的修復(fù)要點(diǎn)自我總結(jié)如下：

取模：做任何一副假牙，模型的準(zhǔn)確與否是最關(guān)鍵的，對(duì)于全口義齒則尤為重要，要求更加完整、精確和清晰。——就象你去試一雙鞋，倘若它的尺寸根本不合你的腳，無論它看起來有多漂亮也是白搭！——要取得一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的模型，最好采用二次印模法。其間又有數(shù)種方法，但無論你用其中的哪一種，目的只是一個(gè)：就是取得的模型一定要準(zhǔn)確！?。≈灰Ч_(dá)到了，任何一種方法都是可行的，看個(gè)人的習(xí)慣而定。——可以用紅膠先取第一次印模，然后用刀片均勻刮除一層再用藻酸鹽印模材（最好是變色龍）做第二次功能性印模；或者先用合適的托盤取好模型后，在陽模上鋪兩層蠟作自凝塑料個(gè)別托盤，再取終印模。取模之前托盤一定要在口內(nèi)比劃好，患者主訴無壓痛；口鏡檢查邊緣各部分到位，除系帶完全讓開外盡可能長，尤其是下頜舌側(cè)翼緣區(qū)，上頜結(jié)節(jié)區(qū)等位置。灌出來的工作模型要求粘模轉(zhuǎn)折線清晰，各個(gè)系帶明顯。模型出來后最好再一次對(duì)照口內(nèi)情況。把該填的倒凹填好，該緩沖的地方緩沖。用鉛筆畫好義齒邊緣線并刻出上下頜模型的后堤區(qū)，然后涂上分離劑。

蠟基托的制作：蠟基托應(yīng)在咬關(guān)系的前一天做好，以便讓其完全冷卻硬固。盡量做漂亮些。模型濕水后，將蠟片烤軟，疊兩層鋪于模型，壓緊使其密貼。雕刻刀修除邊緣多余部分，輕輕取下并將邊緣燙圓鈍。（注意在燙的過程中基托組織面朝上，防止蠟流入其內(nèi)。）系帶處相應(yīng)讓開。最后用彎制好的曲別針鋼絲燙熱置入蠟基托內(nèi)以加強(qiáng)，囑患者第二天來咬關(guān)系。

合位關(guān)系的記錄：也就是通常所謂的咬關(guān)系。這是一副全口能不能正常行使功能至關(guān)重要的步驟。安排患者上椅位，先試蠟基托，檢查密貼程度和邊緣情況。一切就緒后制做上頜蠟堤。盡量烤軟蠟片，疊八層，光面向外彎成大致弧度貼于上頜蠟基托牙槽嵴頂，兩面及遠(yuǎn)端迅速用電蠟勺燙好，再置于口內(nèi)，同時(shí)用合平面規(guī)壓出標(biāo)準(zhǔn)的合平面（上前牙區(qū)蠟型唇下露出2mm；正面觀合平面與瞳孔聯(lián)線或口角聯(lián)線平行；側(cè)面觀合平面與聽鼻線平行。）修整上頜蠟型外形和弧度并作噴光處理，讓患者感覺舒適自然，外觀滿意。上頜蠟堤的制作是最重要的，只要做好了上頜蠟堤，做下頜則相應(yīng)的快多了：只要將蠟烤軟疊成六層并燙好在下頜蠟基托上，放入口內(nèi)一咬就可。——在咬合的過程中醫(yī)生應(yīng)協(xié)助患者下頜后退位，并囑患者邊吞咽邊咬合。患者感覺咬到舒適位置后，用Willis尺測好垂直高度（鼻底至頦底距離等于或略小于瞳孔口角聯(lián)線之距離）。外觀面下三分之一和諧自然，上唇豐滿但不鼓，口角聯(lián)線與瞳孔聯(lián)線平行。囑患者反復(fù)咬合，用手捫測顳肌和髁突動(dòng)度一致。然后就下頜該要補(bǔ)蠟的地方補(bǔ)好使其完全與上頜蠟型貼合。噴光處理，再一次核查：右手拇食指按住上頜兩側(cè)口角區(qū)下拉蠟基托不掉；上下頜蠟堤按壓一側(cè)另側(cè)不翹（這是檢查模型與口內(nèi)情況是否完全一致的標(biāo)準(zhǔn)）；置兩張薄咬合紙于兩側(cè)磨牙區(qū)，患者在咬緊狀態(tài)下紙抽不出來（查其兩側(cè)咀嚼力是否一致）；在口內(nèi)劃好中線、口角線和笑線，然后讓患者反復(fù)咬合檢測上下中線是否一直保持位置不變（這是確定左右關(guān)系和垂直關(guān)系是否正常的標(biāo)準(zhǔn)）。微張口時(shí)上頜蠟堤上唇下露出2mm，咬緊時(shí)上下唇自然閉合，放松時(shí)上下頜之間有息止合間隙。確保無事后，用加熱的蠟勺在口內(nèi)將上下頜蠟型燙好，整體取出。（也可用U形鋼絲固定，切記防止?fàn)C傷患者嘴唇。）如此做來，方能確保萬無一失！

合位關(guān)系的轉(zhuǎn)移：上下頜蠟型整體取出后，頰舌兩側(cè)再用蠟勺燙緊，并固定在模型上（模型事先涂好分離劑，以方便排牙后能輕易取下試戴。）立即上合架（用Hanau H型可調(diào)式合架，這樣可以方便檢測前伸合、側(cè)向合平衡），切記模型在合架上一定要擺正！中線通過切導(dǎo)線，合平面與地面平行，左右更不能歪！為防止石膏發(fā)熱膨脹變形使得切導(dǎo)針抬高，合架上好后務(wù)必用重物壓住4小時(shí)以上，方能排牙！

排牙：接下來便是排牙了。全口義齒排牙的最高境界，也就是個(gè)性化排牙。但目前因?yàn)槎鄶?shù)老年患者思想意識(shí)的尚未改變，所以最好還是按照普通的標(biāo)準(zhǔn)，少玩什么個(gè)性化！——做假牙的目的就是在恢復(fù)其咀嚼功能的同時(shí)也改善其美觀。如果患者本身有這個(gè)意愿，倒可一試。但不能太離譜，太過夸張，排牙的整體原則是不能變的，個(gè)性化排出的前牙整體看來應(yīng)和諧自然，否則一律按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。）——有了漂亮的蠟型做基，排牙就相應(yīng)的簡單了。事先選好成品牙，去除牙齒表面之蠟，將蓋嵴面磨粗，按順序擺回牙板上，在蠟堤上畫好上下頜的牙槽嵴頂線。先排上頜牙，注意牙齒排列的弧度，左右的對(duì)稱，各個(gè)牙齒的傾斜角度。各個(gè)牙尖距離合平面的位置。橫合曲線、縱合曲線一定要諧調(diào)美觀。下頜先排前牙，再排第一磨牙（確定中性合關(guān)系），最后排雙尖牙。調(diào)整咬合，讓咬合緊密，燈下不透光；從咬合面觀相鄰牙間無隙縫。將合架的正中鎖松開，檢查前伸合平衡和側(cè)向合平衡（下頜前伸時(shí)切牙能完全接觸成對(duì)刃狀態(tài)），無合干擾。初步完成基托蠟型。

試戴：牙排好后常規(guī)在患者口內(nèi)試戴，以檢閱效果。同時(shí)檢查平衡合關(guān)系，咬合緊密程度。待患者滿意后再進(jìn)行下一步工作。

完成基托蠟型：雕刻牙根形態(tài)，成凹面但不要過于夸張。嚴(yán)格控制蠟基托厚度，對(duì)應(yīng)力集中區(qū)如上頜腭中縫、下頜舌側(cè)中部的蠟基托則相應(yīng)增厚以加強(qiáng)。表面噴光處理，之后用肥皂水涂抹使蠟基托更光亮，無任何瑕疵。

塑料成型：小心將模型從合架上卸下并修整，濕水后裝盒。待上型盒石膏冷卻后，置入沸水五分鐘后再開盒，沖蠟，去菲邊，趁熱涂布分離劑（分離劑越薄越好。）成品牙蓋嵴面酒精脫脂，熱凝牙托水溶脹五分鐘，填膠，煮盒。煮盒時(shí)型盒要完全沒入水中。文火緩慢加溫，待水沸后再煮45-60分鐘停止加熱，任其自然冷卻，等待出盒。

義齒的粗磨、細(xì)磨和拋光：將義齒表面石膏徹底去凈，然后對(duì)義齒進(jìn)行粗磨，細(xì)磨和拋光。要求義齒基托表面無微孔，無磨痕，拋光后能照人影。邊緣圓鈍，手感自然流暢，義齒組織面無礙手的小瘤子和突起部位。置入消毒液中浸泡，電話預(yù)約患者戴牙。

戴牙：囑患者事先準(zhǔn)備好花生米。第一次戴牙時(shí)的調(diào)改是最重要的！盡量調(diào)得仔細(xì)徹底。注意邊緣有無過長，各系帶處是否緩沖，有無牽拉痛。囑患者上下頜唇頰舌肌做極限動(dòng)作來檢查義齒邊緣是否過長或過厚并做相應(yīng)調(diào)改。切不可瞎磨一氣，最終使基托邊緣不夠而影響義齒使用效果。要知道，長的可以磨短，短了就不能加長了（當(dāng)然可以重墊，但那已成了次品，不值一提）。右手拇食指置于上頜前磨牙區(qū)下拉義齒絕對(duì)不掉；一側(cè)受力另側(cè)不翹；囑患者咬花生米，感受尚可；聽咬合時(shí)發(fā)出的聲音緩和自然，無牙齒撞擊的咔咔聲；試兩側(cè)的咬合力度是否一致，兩張薄咬合紙置于兩側(cè)均抽不出來（一般而言，只要前頭的工作都做好了，是不需要再調(diào)磨牙尖的）——第一次能夠解決多少問題就要解決多少問題。要不然遺留下來的問題越多，病人下次來找你的麻煩也就越多——有可能說戴上假牙進(jìn)食后滿口都疼，而讓患者對(duì)你少了一份信任。所以切不可隨隨便便的打發(fā)患者。始終記住：患者空咬時(shí)就能感覺的疼痛若沒有解決，他肯定是不能用這假牙來吃東西的！

醫(yī)囑：最后一定要交待全口義齒在使用過程中的注意事項(xiàng)。全口義齒的固位是靠大氣的壓力和吸附力來完成的，有別于自然牙在深牙槽窩中的固位。告訴患者全口義齒與真牙本質(zhì)的區(qū)別——讓患者心里有個(gè)底，不要以為假牙可以當(dāng)真牙一樣使喚。對(duì)于一副全口，醫(yī)生做的只能打三分，另外七分是靠患者戴出來的。因此說患者的積極配合占著主導(dǎo)的地位。鼓勵(lì)患者主動(dòng)的去適應(yīng)假牙，慢慢的學(xué)會(huì)控制其在口內(nèi)的平衡?？梢詫?duì)患者打這樣的比方：一般的人都會(huì)騎三輪車，技術(shù)好一點(diǎn)的人可以騎自行車，再技術(shù)好的可以踩獨(dú)輪車，而雜技演員則可以踩著獨(dú)輪走鋼絲！說明人的適應(yīng)能力和潛在能力是很強(qiáng)的。譬如對(duì)于一個(gè)先天有殘疾的人而言，上天也一定會(huì)給於他其它某些方面格外的補(bǔ)償，賦于他某項(xiàng)獨(dú)特的功能——就像一個(gè)瞎子，他的聽覺和觸覺通常要比一般人靈敏得多一樣。——當(dāng)人的牙齒完全失去以后，那種為了生存一定要吃飯的本能，會(huì)迫使他的唇頰舌肌很快的操縱好戴在其嘴里的假牙的。只要通過反復(fù)的訓(xùn)練一定會(huì)取得良好的效果。（事先聲明醫(yī)生做的假牙一定要符合客觀標(biāo)準(zhǔn)。）——但有一點(diǎn)是必須的，就是告訴患者，只要發(fā)現(xiàn)假牙哪里不好，不要輕易的去將就它，應(yīng)及時(shí)的找醫(yī)生調(diào)改。要明白這樣一個(gè)道理：假牙是硬的，而牙肉是軟的，軟的永遠(yuǎn)斗不過硬的！一副全口假牙一般調(diào)改個(gè)三五回才算真正地適合患者的，才能發(fā)揮它的最佳功效。而做為一個(gè)牙醫(yī)而言，你也就真正的體會(huì)到了成功的樂趣！一副好用的全口，可以為一個(gè)牙醫(yī)提升很高的名氣。所以必須認(rèn)真的對(duì)待，萬不可馬虎大意！?。?/p>

全口義齒舌翼區(qū)伸展固位23例臨床分析 

全口牙列缺失多見于老年及慢性牙周病病人，由于部分病人長期失牙又未及時(shí)修復(fù)，局部缺乏功能性刺激，致使齒槽嵴顯著吸收，直接影響到全口義齒的固位和穩(wěn)定性，是修復(fù)領(lǐng)域中常見而又亟待解決的問題。作者對(duì)23例病人采用舌翼區(qū)盡量伸展制作全口義齒的方法，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

在臨床門診中選擇全口或半口無牙雅 合病人23例，男9例，女14例；年齡58～76歲，平均62歲。全口義齒16例，下頜半口義齒7例。入”曜跡翰∪司卵啦坩昭現(xiàn)匚眨醯推?。排酬综E翰∪擻釁淥諮鄹稍鎦?、颞腺I⒐亟謐酆險(xiǎn)鰲Ⅱㄏ買⒐亟諳骯咝醞鹽壞扔跋旃?jié)芯壞疾病?/p>

1．2 修復(fù)材料

采用上海賀利古莎Meliodent義齒基托樹脂（仿生型粉）制作雅 合基托，拜耳復(fù)合樹脂成品牙作為修復(fù)材料。

1．3 修復(fù)方法

基托的合理伸展依靠準(zhǔn)確的印模，印模時(shí)除按常規(guī)操作要求外，還應(yīng)特別注意其特殊性。在初印模別托盤上依次分段烤軟印模膠邊緣之后，應(yīng)特別注意舌翼區(qū)深度和范圍盡量制作稍寬長些，其幅度能伸展至下頜舌骨嵴后間隙的倒凹區(qū)內(nèi)為止，并做好唇、頰、舌體抬高及前部和左右區(qū)肌功能修整。

因下頜牙槽嵴嚴(yán)重吸收使義齒、頰及周緣伸展均受到限制，惟有下頜舌骨嵴后的倒凹可被充分利用，對(duì)幫助下頜義齒穩(wěn)定有很大的價(jià)值。完成第二次印模時(shí)，在病人能忍受及不影響舌運(yùn)動(dòng)的情況下，托盤應(yīng)盡可能伸入下頜舌骨嵴后間隙的倒凹區(qū)內(nèi)，必要時(shí)可用手指或調(diào)刀幫助壓入印模膏，功能修整后取出精確的終印模，然后按常規(guī)要求灌注石膏模、上頜架、人工牙排列、試戴、完成義齒等。

制作過程中還應(yīng)注意平衡雅 合及基托外形磨光面等問題，即唇、頰側(cè)基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上頜基托頰側(cè)呈向下外的凹面，下頜基托頰側(cè)呈向上外的凹面，舌側(cè)磨牙區(qū)及伸入下頜舌骨嵴后間隙的倒凹區(qū)部分要薄，并且使整個(gè)磨光面呈符合舌體形態(tài)的凹面弧形。前磨牙區(qū)下頜要窄，下頜磨牙區(qū)義齒的基托應(yīng)在相應(yīng)頰側(cè)緩沖區(qū)處形成一個(gè)寬的頰側(cè)翼緣。舌側(cè)切牙處基托邊緣須淺而薄，在尖牙及前磨牙處須淺而稍厚，這樣充分利用唇、頰及舌的肌肉的對(duì)抗作用，增強(qiáng)了義齒的固位，?？色@得滿意的固位效果。

1．4 療效標(biāo)準(zhǔn)

義齒修復(fù)后隨訪，指標(biāo)包括咀嚼能力、穩(wěn)固感、舒適感、語言、外觀、心理狀況等6項(xiàng)，各單項(xiàng)為1分，6分表示滿意，得前4分表示基本滿意。

2 ，結(jié)果

 _sina_#8221_word__咀23例病人，19例經(jīng)1個(gè)月、4例經(jīng)3個(gè)月練習(xí)后，咀嚼功能得到了較好恢復(fù)，固位良好，滿意19例，基本滿意4例。經(jīng)1～4年隨訪，病人均表示滿意，均感義齒固位良好、舒適，基托邊緣與口腔黏膜緊密貼合，雅合均衡，發(fā)音和咀嚼功能恢復(fù)好。

3 ，討論

下牙槽嵴嚴(yán)重吸收，萎縮低平，全口義齒要獲得良好修復(fù)效果，義齒必須要有良好的固位力和穩(wěn)定性［1］。全口義齒的固位效果一直是評(píng)價(jià)全口義齒修復(fù)療效的重要指標(biāo)，傳統(tǒng)理論認(rèn)為，全口義齒固位力主要來自大氣壓力和吸附力（包括附著力和黏著力）等，近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸附力大小又取決于基托與組織面接觸多少和邊緣封閉情況，它確保了在其他影響因素條件不變情況下義齒的良好固位效果。影響全口義齒固位的因素很多，如印模的準(zhǔn)確程度，舌翼倒凹區(qū)是否利用，舌頰系帶的高低，大氣負(fù)壓和吸附力，基托大小，排牙等制作過程等。因吸收后的牙槽嵴解剖形態(tài)及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系都發(fā)生了顯著變化，致使義齒基托與牙槽嵴接觸面積明顯減小［2］，傳統(tǒng)下頜全口義齒舌側(cè)基托下緣僅跨過下頜舌骨嵴少許，固位相對(duì)較差。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，因義齒吸附力差約占修復(fù)后失敗者30％［3］。由于下頜舌骨肌向下附著于舌骨，當(dāng)該肌松弛時(shí)，口底與舌翼組織面有一個(gè)生理間隙，而該肌收縮時(shí)，口底上移與組織面密合，達(dá)到吸附力增強(qiáng)的效果，因此該肌無論處于功能或非功能狀態(tài)都能產(chǎn)生邊緣封閉效果。作者充分利用無牙雅 合的解剖和功能特點(diǎn)，盡量伸展基托舌翼區(qū)，使全口義齒依靠基托與口腔黏膜緊密廣泛接觸而獲得固位，因此較傳統(tǒng)全口義齒固位與穩(wěn)定性皆有明顯增強(qiáng)。雖然翼部組織面擴(kuò)大，但與口底功能性活動(dòng)相適應(yīng)，在咀嚼能力明顯改善的同時(shí)又能促使舒適程度、語言表達(dá)、心理適應(yīng)能力提高。另外部分病人上頜弓逐漸縮小，下頜弓逐漸擴(kuò)大，上下雅 合呈反雅 合關(guān)系，要求排人造牙時(shí)注意避免深覆雅 合，并適當(dāng)降低雅 合平面，下后牙排在牙槽嵴頂，使雅 合力重心落在牙槽嵴頂，有利于無牙雅 合主承托區(qū)負(fù)擔(dān)雅 合力。本法尤適宜那些患有心血管、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病不宜手術(shù)或主觀上不愿意接受唇頰溝加深術(shù)的病人。

總之，通過臨床效果觀察分析，舌翼區(qū)盡量伸展法在下牙槽嵴嚴(yán)重吸收無牙雅 合病人的全口義齒修復(fù)中，對(duì)提高其固位與穩(wěn)定性有顯著作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

來源： 固琦健康科技